把握肺內(nèi)孤立性結節(jié)的高危CT征象，對臨床處理肺內(nèi)孤立性結節(jié)是莫大的幫助。
編輯 | 慢慢
講者 | 任福欣
來源 | 醫(yī)學界影像診斷與介入頻道
肺內(nèi)孤立性結節(jié)（SPN）常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進退兩難的境地：既要避免良性結節(jié)的病人接受侵入操作（包括手術），又不能讓切除的較早期肺癌發(fā)展為更晚期甚至不可切除的階段?？汕谐膼盒許PN中，5年生存率達80%，而進展期肺癌5年生存率卻低于5%，故SPN的正確處理意義重大。
什么是肺內(nèi)孤立性結節(jié)？
肺內(nèi)孤立性結節(jié)最大長徑不超過3cm的肺內(nèi)單個類圓型病灶（需除外肺不長和腫大的淋巴結）。狹義上是指圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無支氣管阻塞征象、無肺內(nèi)淋巴結轉移的肺部病灶。直徑超過3cm時稱為腫塊，多為惡性。
CT檢查為術前肺內(nèi)孤立性結節(jié)的主要診斷。它不僅可以觀察肺內(nèi)孤立性結節(jié)的自身信息，包括大小、形狀、形態(tài)、邊緣、密度等特征和強化曲線特征。還可以觀察肺內(nèi)孤立性結節(jié)與周圍支氣管、血管、胸膜的關系以及肺門及縱膈淋巴結腫大淋巴結及特點，觀察有無遠處轉移。
注：其他檢查缺點↓↓↓
胸片：易漏診，難以判斷病變性質
纖維支氣管鏡：對周圍型結節(jié)價值不大
經(jīng)皮肺穿刺活檢：對小結節(jié)的穿刺困難，假陰性率高
痰、胸水細胞學檢查：陽性率不夠高
實驗室檢查：除特殊感染診斷外價值不大
臨床癥狀和體征：常不典型，但也應重視肺外特征
超聲、磁共振：作用有限，不首選
PET-CT：價格昂貴，敏感性達95%，但特異性只有81%；假陽性多見于感染或炎性進程，假陰性多見于BAC、類癌、小于1cm的腫瘤。
一
結節(jié)的大小和形狀
較小的結節(jié)更有可能為良性。日本的相關研究正式：多角形、三維比值大于1.78的結節(jié)，多為良性。大的三維比值說明病灶的形狀是扁平的（是“片”不是“塊”），這是良性的特征。（PS：三維比值=（最大）橫徑/長徑）
小于1cm的結節(jié)約為85%為良性；
小于2cm的結節(jié)約為60%為良性；
大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。
二
結節(jié)的形態(tài)
分葉征：結節(jié)各個方向生長不均衡，又受到支架結構的制約，所以在結節(jié)表面形成凹陷（切跡），凹陷（切跡）的深淺即分葉的深淺。
出現(xiàn)深分葉很大程度上是惡性，弦距與距長之比大于2/5為深分葉。肺癌病灶常見深分葉征象。淺分葉和無分者以良性結節(jié)多見。錯構瘤及結核球可呈淺分葉。
三
結節(jié)的邊緣
（1）毛刺征
自結節(jié)邊緣向周圍伸展呈放射狀排列的、無分支的、直而有力的針刺樣結構，近結節(jié)端略粗。肺窗可見，縱膈消失。它是肺癌的高危CT征象。
（2）棘狀突起
棘狀突起：結節(jié)灶邊緣的棘形（小三角形）突出，其頂端尖銳或鈍圓。縱膈窗觀察，肺窗可延伸為毛刺。棘狀突起是分葉基礎上想歪浸潤腫瘤組織，故可以看作是分葉征的一部分，同樣是肺癌的重要征象。
三
結節(jié)的密度
（1）磨玻璃密度灶
在CT肺窗圖像中高于肺實質的密度又沒有掩蓋血管和支氣管（紋理）的高密度改變。局灶性磨玻璃密度影可見于不典型腺瘤樣增生或細支氣管肺泡癌等，也可見于炎癥滲出、出血或肺泡積血。
根據(jù)縱隔窗是否可見實性成分可分為：單純性磨玻璃灶（pGGO）和混合性磨玻璃灶（mGGO）。
單純性磨玻璃灶：肺窗示為云霧樣密度影，縱膈窗病灶未顯示。病灶內(nèi)可見細小血管與空泡或支氣管充氣影。
混合性磨玻璃灶：肺窗示云霧樣密度影與較密實的結節(jié)灶并存，惡性可能性更大。
（2）結節(jié)內(nèi)鈣化灶
良性鈣化：彌漫狀、中央型、分層狀、爆米花狀。主要見于肉芽腫性疾病和錯構瘤?！?/span>
惡性鈣化：偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常提示惡性。
良、惡性結節(jié)鈣化特點：
注意：在已知有原發(fā)腫瘤存在的情況下，其鈣化類型不一定適用于以上規(guī)律。如：骨肉瘤或軟骨肉瘤的病人，多表現(xiàn)為彌漫性；中心性和爆米花樣鈣化也可見于腫瘤或接受過化療的病人。
（3）脂肪密度
結節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結節(jié)。CT值可達-40~-120HU，測量時應用薄層掃描，厚層時可能由于容積效應把結節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪。50%錯構瘤在薄層CT見脂肪密度，膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度。
（4）空氣支氣管征
支氣管影直接進入結節(jié)或在結節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分子狀小透亮影。主要見于肺癌，多見于高分化腺癌。良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象。需要注意的是，有時需與肺結核球的裂隙空洞鑒別：CT增強裂隙周圍干性物質不強化，空洞和支氣管空氣征周圍組織強化。
（5）空泡征
結節(jié)內(nèi)1-2mm的點狀低密度透亮影?？梢娪?0%的細支氣管肺泡癌的病例中，偶見于良性結節(jié)。
（6）空洞
較為常見，可見于肺部的各種結節(jié)病灶。
癌性空洞：厚壁、偏心、壁結節(jié)、厚薄不均
結核空洞：近支氣管、壁薄而光滑、衛(wèi)星灶
炎性空洞：壁較厚、內(nèi)壁光滑、可見氣液面
轉移瘤空洞：內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均
韋格肉芽腫空洞：壁較薄，多無分葉和毛刺
五
結節(jié)的周圍征象
（1）血管集束征
結節(jié)周圍血管呈非正常形態(tài)（近遠端管徑等粗）、非正常走行（彎曲走行向病灶集中）或直接與病灶相連。
I型：增粗血管引向肺內(nèi)孤立性結節(jié)；
II型：多支血管引向肺內(nèi)孤立性結節(jié)；
III型：正常血管延伸并進入肺內(nèi)孤立性結節(jié)；
IV型：結節(jié)周圍的血管稍受壓或無明顯變化。
其中，I型和II型多見于惡性結節(jié)，III型和IV型在良、惡性結節(jié)中均可出現(xiàn)。
（2）臍凹征
肺部球形病灶的邊緣只有一個切跡，X線投影呈臍樣凹陷。CT可顯示凹陷處往往有集束的血管相連。則是肺部惡性腫瘤的較為可靠的征象。
（3）支氣管截斷征
支氣管在病灶邊緣或進入病灶后截斷，管腔斷端可平直、圓鈍或呈錐狀狹窄，支氣管壁局部增厚，不對稱，以病灶為中心逐漸變薄。則是肺部惡性腫瘤的較為可靠的征象。
I型：支氣管突然截斷；
II型：支氣管錐形變窄；
III型：支氣管走行病灶內(nèi)，形態(tài)自然；
Iv型：支氣管受壓變窄；
V型：支氣管走行病灶邊緣，改變不明顯或稍擴張。
其中，I型、II型和V型多見于惡性結節(jié)，III型多見于良性結節(jié)，IV型在良、惡性結節(jié)中均可見。
（4）胸膜凹陷征
自結節(jié)邊緣達胸膜面的線狀、索條狀致密陰影，臟曾胸膜面小三角形或小喇叭狀影（水樣或軟組織密度），底部在胸壁，尖向結節(jié)，線狀影相連。典型的胸膜凹陷征得兩端呈臍凹狀，見于肺癌。胸膜凹陷征是周圍型肺癌的常見影像學征象之一，對周圍型肺癌的診斷有重要價值。
六
結節(jié)的倍增時間
指腫瘤的體積或細胞體積增加1倍所需要的時間。（類圓形病灶直徑增加25%來計算，即1.25的三次方≈2）
良惡性結節(jié)的倍增時間不同，可作為鑒別標準。
惡性結節(jié)的倍增時間大多為40~360天；良性結節(jié)為小于1個月或大于16個月。短期觀察結節(jié)的生長率對結節(jié)定性有幫助。不同類型的肺癌其倍增時間不同——小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約90天，大細胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。
CT是對肺內(nèi)孤立性結節(jié)最好的非侵入性檢查，把握肺內(nèi)孤立性結節(jié)的高危CT征象，做成高質量的影像診斷，對臨床處理肺內(nèi)孤立性結節(jié)是莫大的幫助。
附：
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