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肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見又較難確診的疾病，它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)、討論的熱點(diǎn)，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。

又稱小肺癌，周圍型肺癌瘤體直徑≤2cm者稱為小肺癌，直徑≤1cm者稱為微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特別是腺癌、小細(xì)胞未分化癌，文獻(xiàn)報(bào)道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移。因此一些患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

肺部小結(jié)節(jié)生理解剖發(fā)現(xiàn)呈多發(fā)性，可互相融合成塊狀，也有單發(fā)性，肺部圓形結(jié)節(jié)，直徑1－2cm，后期可發(fā)生空洞，或合并感染。

目前中國(guó)肺癌早期診斷率很低，5 年生存率僅 15.6% 。早期肺癌往往表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，而目前的診療水平很難對(duì)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)做出及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷；同時(shí)，缺乏對(duì)結(jié)節(jié)的科學(xué)鑒別診斷方法，致使診斷延后，喪失最佳治療機(jī)會(huì)。

隨著影像學(xué)尤其是螺旋CT的發(fā)展和日益普及，肺部微小結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。臨床上，連小于2毫米的肺小結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，這加大了醫(yī)生診斷的難度，同時(shí)也給患者是否接受治療帶來(lái)一定的困擾。

肺部小結(jié)節(jié)并非一定意味著肺癌，很多良性疾病也可以表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)。一般來(lái)說(shuō)，會(huì)表現(xiàn)為“肺部陰影”的疾病，除了肺癌、肺部先天性發(fā)育異常之外，比較常見的還有肺部感性疾病，包括肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺曲霉菌病等。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺部微小結(jié)節(jié)性病變有73%的惡性率，主要是肺腺癌；良性率為27%，主要為血管瘤、肉芽腫病變和結(jié)核瘤。

因此，患者一旦發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，不必過(guò)度緊張，而應(yīng)該積極找胸外科等?？漆t(yī)生明確診斷。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用其他的輔助檢查手段，如胸部CT、纖維支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰細(xì)胞檢查等進(jìn)一步明確診斷。

肺部結(jié)節(jié)的惡變率有多少？

肺部結(jié)節(jié)的惡變率大約為 20% 左右；吸煙男性發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)后如果不戒煙繼續(xù)吸煙的話，結(jié)節(jié)發(fā)生惡變率超過(guò)不吸煙者 20 倍左右。

結(jié)節(jié)可能是哪些??？

良性腫瘤包括：錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽腫、結(jié)核、組織胞漿菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

良性非腫瘤疾?。洪]塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、膿腫、矽肺、纖維變性/疤痕、血腫、假性腫瘤、球形肺炎、肺梗塞。

惡性腫瘤：支氣管性肺癌（腺癌、大細(xì)胞癌、鱗癌、小細(xì)胞癌）、類癌、肺淋巴瘤。

轉(zhuǎn)移性腫瘤：結(jié)腸癌、乳腺癌、腎癌、頭頸部腫瘤。

CT 片如何診斷肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的良惡性？

CT 讀片是其中手段之一，其敏感性和特異性均有限制。要提高診斷準(zhǔn)確率，還要靠其余信息：如病史，計(jì)算惡性概率，以及 CT 的海量信息深度挖掘。

磨玻璃影直徑 ≤ 5 mm 者：建議進(jìn)一步適當(dāng)評(píng)估（2C 級(jí)）。

磨玻璃影直徑 > 5 mm 者：建議每年行胸部 CT 檢查。

需注意的是：

1. 非實(shí)性結(jié)節(jié)的 CT 隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；

2. 非實(shí)性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)一步評(píng)估和/或考慮切除；

3. 如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑 > 10 mm，患者不愿意接受或無(wú)法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除，則建議在其后 3 個(gè)月開始早期隨訪；

4. 如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存；或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。

發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)如何進(jìn)行下一步的診療決策？

小結(jié)節(jié)如果無(wú)法鑒別出良惡性，而且超過(guò) 1 cm，進(jìn)一步診療決策的選擇取決于醫(yī)生與患者的溝通，因?yàn)榛颊叩膫€(gè)人取向在疾病的診療過(guò)程中也起到關(guān)鍵的作用。如果患者積極要求，可考慮手術(shù)，會(huì)首選胸腔鏡手術(shù)，但要告知患者這樣做，雖然避免漏診誤診，但有可能造成過(guò)度醫(yī)療。

無(wú)癥狀 CT ＜ 0.5 CM 磨玻璃小結(jié)節(jié)如何處理？

通常建議定期復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，或者密度增加等腫瘤特征，即建議手術(shù)。由于＜ 0.5 CM 的結(jié)節(jié)即使是腫瘤，通常也沒(méi)有轉(zhuǎn)移，所以定期復(fù)查最后診斷為肺癌也不會(huì)錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)。如果患者堅(jiān)持手術(shù)，雖然避免漏診誤診，但有可能造成過(guò)度醫(yī)療。

針對(duì)有無(wú)吸煙史，結(jié)節(jié)的處理方案有無(wú)不同？

有吸煙史者需要增加隨訪頻率，例如不吸煙者 6 個(gè)月隨訪 CT，吸煙者即要 3 個(gè)月隨訪。

mGGO（>50% 磨玻璃）的評(píng)估和處理

1. 單個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑 ≤ 8mm

建議在 3、12 和 24 個(gè)月進(jìn)行 CT 監(jiān)測(cè)，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。

監(jiān)測(cè)中需要注意：

1. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)的 CT 隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；

2. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需要進(jìn)一步評(píng)估和/或考慮切除；

3. 如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑 >10 mm，且患者不愿意接受或無(wú)法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除，建議在 3 個(gè)月后開始早期隨訪；

4. 如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。

2. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑 > 8 mm 者

建議在 3 個(gè)月重復(fù)胸部 CT 檢查，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用 PET、非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估（2C 級(jí)）。

需注意的是：

1. PET 不應(yīng)該被用來(lái)描述實(shí)性成分 ≤ 8mm 的部分實(shí)性病灶；

2. 非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；

3. 非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；

4. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑 >15 mm 者可考慮進(jìn)一步 PET 評(píng)估、非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除。

來(lái)源：腫瘤時(shí)間

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