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柴胡桂枝干姜湯是醫(yī)圣仲景《傷寒卒病論》中的一張名方，臨證若使用恰當(dāng)，可治療許多疾病。筆者拜師顧植山先生之前，雖已在臨床工作30余年，但使用此方療效滿意者少。參閱歷代醫(yī)家之詮釋，亦多深?yuàn)W難懂，很難用于實(shí)踐，令筆者對本方之應(yīng)用百思不得其解。
2015年3月~5月期間，筆者隨顧植山先生侍診，親見先生使用柴胡桂枝干姜湯多例，而個(gè)個(gè)效如桴鼓。診余暇時(shí)，筆者剖析自己之前運(yùn)用此方療效不好的原因大致有三個(gè)方面：一是沒有準(zhǔn)確把握此方證的病機(jī)和時(shí)機(jī)，二是藥量偏小，三是怕病人嫌麻煩沒有遵守原方煎服法。待回到單位獨(dú)立應(yīng)診后，筆者再運(yùn)用此方，療效大增。茲就跟師顧植山先生學(xué)習(xí)運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯的點(diǎn)滴體會(huì)記述如下，并就正于同道。
識(shí)病機(jī)
柴胡桂枝干姜湯證在仲景方中凡兩見：一是《傷寒論辨太陽病脈證并治下》第147條，二是《金匱要略瘧病脈證并治第四》的“附《外臺(tái)秘要》方第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”?！督饏T要略瘧病脈證并治第四》“附《外臺(tái)秘要》柴胡桂枝干姜湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”。
顧植山先生認(rèn)為，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽證轉(zhuǎn)入三陰的樞機(jī)。因此，少陽證多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯證則是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里、里實(shí)里虛具備，少陽為樞之意義才完美。
仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人深思。柴胡桂枝干姜湯和解少陽，兼治脾寒。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則因少陽樞機(jī)不利，影響氣化；二則因脾陽不足，脾液傳輸不及也。
握時(shí)機(jī)
2015年3月至5月跟師期間，筆者見顧植山先生用柴胡桂枝干姜湯可謂百發(fā)百中。期間，大部分患者既沒有膽熱之口苦，也沒有脾寒之便溏。乃知顧植山先生運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯的依據(jù)是：春三月少陽之氣升發(fā)，只要脈弦，特別是左關(guān)脈大，再有柴桂干姜湯證中的一證即可。
遵照原方劑量比例
顧植山先生說，經(jīng)方是先賢多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶，首次使用宜盡量遵照原方，不要隨意加減，劑量可以比原方小，但比例不能變，否則有效無效無從考證。顧先生開柴胡桂枝干姜湯的劑量一般是：北柴胡30克，川桂枝15克，淡子芩15克，天花粉20克，淡干姜10克，生牡蠣10克，炙甘草10克。
重視原方煎服方法
湯劑的療效與其煎煮質(zhì)量密切相關(guān)。顧植山先生臨床十分重視古方的煎服方法，他說，運(yùn)用古方，尤其是經(jīng)方，煎服方法也需要遵照古人。顧植山先生臨床運(yùn)用大、小柴胡湯，三瀉心湯及旋覆代赭湯等，都是按照《傷寒論》中的煎煮法交代給患者。如他使用柴胡桂枝干姜湯，處方下會(huì)注明：“以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎取450毫升，每次150毫升，日三次”。
病案1
蔡某某，女，30歲，上海人，2015年4月4日初診。主訴：乳汁外溢6年?；颊?年前順產(chǎn)一男嬰，哺乳一年斷奶，斷奶后仍然乳汁外溢，每日約20~30毫升，曾服逍遙散、歸脾湯等方劑無效，刻下經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行即緩解，冬季手足冷涼，春季略有口干，無口苦咽干，飲食可，眠可，月經(jīng)正常，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，左關(guān)脈大。
處方：北柴胡30克，川桂枝10克，淡干姜10克，炒黃芩15克，生牡蠣12克，天花粉20克，炙甘草10克。14劑水煎服。以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，日三次。
二診（2015年4月18日）：乳汁外溢明顯減少，僅在擠壓時(shí)擠出1~2毫升，正值月經(jīng)來潮，經(jīng)前乳房脹痛消失，原方繼服7劑，煎服法同上。
2015年5月30日隨訪，已無乳汁外溢，余癥亦均消失。
病案2
胡某某，女51歲，江蘇南通市人，2015年4月3日初診。主訴：皮膚丘疹伴瘙癢3個(gè)月?；颊咂つw丘疹以面部、頸項(xiàng)、雙手暴露部位為主，瘙癢難忍，上午較重，丘疹色淡紅，無口干口苦，大便不成形，日一次，睡眠可，月經(jīng)正常，舌尖紅，苔白膩，脈弦，左關(guān)脈大。
處方：北柴胡30克，川桂枝10克，淡干姜10克，炒黃芩15克，生牡蠣12克，天花粉20克，炙甘草10克，西防風(fēng)10克，白蒺藜15克。14劑水煎服。以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，日三次。
二診（2015年4月17日）：面部丘疹未再發(fā)作，頸項(xiàng)及雙手偶爾出現(xiàn)散在丘疹，輕度瘙癢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加生白芍15克以養(yǎng)陰和血。7劑，煎服法同上。
2015年5月30日隨訪已痊愈。（山東省章丘市中醫(yī)院龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室 趙桂琴）
新媒體編輯：魯辰甫
