顧建文教授，解放軍306醫(yī)院
三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuragia，TN）是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性疼痛。由于其發(fā)病機(jī)理長期未明確，藥物治療只能暫緩疼痛，且有副作用。而其他手術(shù)治療多對神經(jīng)有一定的破壞，復(fù)發(fā)率高或并發(fā)癥較多，療效欠佳。近二十年來，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVI）治療三叉神經(jīng)痛在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用，且得到很好的效果。解放軍306醫(yī)院院長神經(jīng)外科教授顧建文長期致力于此手術(shù),取得了良好的效果.
手術(shù)方式及處理方法
1. 體位、切口、骨窗病例均采用后顱窩旁正中直切口或鉤性切口，34例采用乳突后緣直切口。側(cè)臥位，患側(cè)朝上，在乳突后緣作直切口6～8cm，切口上端平耳尖，下端平耳垂，逐層切開達(dá)枕鱗，充分暴露后，在枕鱗鉆孔，擴(kuò)大骨窗為3×3cm2，骨窗上緣達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇的上段，盡量不打開乳突氣房，否則開放的乳突氣房用骨蠟封閉。
2. 三叉神經(jīng)根的暴露在橫竇下方剪開硬腦膜，向外下方延伸，然后折向內(nèi)側(cè)，硬腦膜瓣翻向中線，并在外上緣的硬腦膜上做附加小切口。懸吊硬腦膜，使橫竇盡量向外上方牽開。用明膠海棉保護(hù)小腦，用寬1cm的腦壓板伸入由小腦、小腦幕和巖骨嵴構(gòu)成的三角內(nèi)，并輕柔的翻起小腦的外上部。在手術(shù)顯微鏡下，銳性剪開巖靜脈上的蛛網(wǎng)膜，用雙極電凝鑷電凝靜脈后剪斷。進(jìn)一步翻開小腦，即可暴露面神經(jīng)和位于其上方深處的三叉神經(jīng)根和橋腦。
3. 三叉神經(jīng)根受壓的判斷觀察血管與三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系，由于側(cè)臥位可引起小腦動脈移位，因此距三叉神經(jīng)根1~2mm的血管均視為與神經(jīng)有接觸，特別是神經(jīng)上有壓跡或神經(jīng)被推移和扭曲者更是可靠證據(jù)。下面部疼痛患者，是由于三叉神經(jīng)根上前或后部受小腦上動脈壓迫；而上部疼痛者則為神經(jīng)根下外部受小腦前下動脈壓迫。
4. 微血管減壓確認(rèn)血管壓迫三叉神經(jīng)根后，用長柄微型剝離子把血管從神經(jīng)上分開，在三叉神經(jīng)前方墊入小塊明膠海棉。取1cm×0.5㎝滌綸片，兩端用剪刀修成銳角,在明膠海綿和三叉神經(jīng)根之間插入,并向后環(huán)繞神經(jīng)，用一枚銀夾把滌綸片兩端對合,使之如“領(lǐng)套”狀圍繞橋腦旁的三叉神經(jīng), 以便與周圍的血管隔離。也可用滌綸片襯墊在血管和神經(jīng)之間，生物膠固定之。
5. 三叉神經(jīng)感覺根部分切斷手術(shù)指征：（1）多發(fā)性硬化斑壓迫；（2）血管與神經(jīng)根粘連太緊；（3）必須犧牲供應(yīng)橋腦的動脈分支才能游離動脈；（4）橋腦固有靜脈壓迫；（5）未找到確定的壓迫原因。
手術(shù)方法：用45°微型神經(jīng)鉤或顯微剪割斷橋腦旁感覺根的下外側(cè)部。多發(fā)性硬化者，應(yīng)在硬化斑的近心端剪斷神經(jīng)；三叉神經(jīng)第3支痛時，切斷感覺根下外側(cè)50﹪；第2、3支痛時，切斷80﹪；3支全痛時，全部切斷感覺根。
手術(shù)適應(yīng)征： （1）藥物治療，止痛效果不佳或無效者或有副作用或藥物過敏者；（2）采用過酒精周圍支封閉，或半月神經(jīng)節(jié)射頻治療復(fù)發(fā)者；（3）第1支痛或第1-3支痛者，或雙側(cè)痛者，（4）三叉神經(jīng)痛伴有面肌抽搐者。
手術(shù)路徑：一般分為枕下徑路、耳后徑路（迷路后和乙狀竇后入路）。枕下入路視野廣，但損傷大，并發(fā)癥多。迷路后徑路視野小，給手術(shù)成了很大困難。乙狀竇后入路視野寬，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥較少，相比之下，優(yōu)點較多，為理想的手術(shù)路徑。
微血管減壓手術(shù)操作注意的問題：（1）一般不會損傷感覺根，可保留三叉神經(jīng)的生理功能；（2）壓迫血管多為動脈，而不管那一條動脈壓迫，其動脈的壓迫位置多在后根背側(cè)（后側(cè)）的蛛網(wǎng)膜下腔成袢狀或緊縮狀（基底動脈）壓迫，為此，在尋找辨認(rèn)致病壓迫血管時，應(yīng)首先用顯微剪或顯微膝狀鑷，仔細(xì)將增厚粘連的蛛網(wǎng)膜打開，并充分游離，顯露出三叉神經(jīng)感覺根的顱內(nèi)段，尤其應(yīng)將感覺根的入根區(qū)顯露清楚（因此區(qū)往往是基底動脈和小腦前下動脈施壓之處），確認(rèn)后根上沒有潛伏貼附血管后再剪切，以防切斷血管，而造成嚴(yán)重后果。切斷的部位在入根區(qū)0.5-1cm處；（3）對小腦上動脈形成袢狀壓迫者，行血管懸吊減壓，效果良好(9)；（4）在探查三叉神經(jīng)感覺后根時，手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，為避免過多的刺激和損傷面神經(jīng)與聽神經(jīng)，可先用一棉片保護(hù)面、聽神經(jīng)，以防止術(shù)后暫時性面部神經(jīng)分布區(qū)域感覺減退及術(shù)后聽力減低；（5）減壓材料中，滌綸棉較滌綸片為好，因其刺激性小，Teflon棉則更好。（6）對打開的乳突氣房，要用骨蠟嚴(yán)密封閉，以防止術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生；（7）沖洗橋小腦角處，如果用過大壓力和冷生理鹽水，可引起術(shù)后頭痛、頭暈、惡心或嘔吐等反應(yīng)，因此應(yīng)該用等體溫生理鹽水輕柔沖洗；（8）切開的硬腦膜，應(yīng)嚴(yán)密縫合，若張力較大，不能達(dá)到嚴(yán)密縫合時，可在切口周圍切下一小塊肌片，填塞后縫合固定，再覆蓋明膠海綿，可減少和避免術(shù)后切口下積液、腦脊液漏的發(fā)生。
療效的判定 一般療效評價分為四類：（1）極好：術(shù)后疼痛完全解除，不需要進(jìn)一步藥物治療，也無復(fù)發(fā)者。(2)良好：術(shù)后疼痛基本緩解，輕微疼痛不需藥物治療即可耐受或經(jīng)藥物治療后完全解除者；（3）疼痛復(fù)發(fā)：術(shù)后疼痛完全解除，但一月后復(fù)發(fā)，需內(nèi)科或外科治療者；（4）無效：術(shù)后患者基本無緩解。
