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1化療對(duì)象的條件
美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)（PS）評(píng)分為0分、1分的患者，推薦其化療；PS評(píng)分為2的患者，接受化療亦有獲益。對(duì)于PS評(píng)分0分或1分的患者，推薦兩種細(xì)胞毒類藥物聯(lián)合方案。采用含鉑類藥物方案達(dá)到的有效率和患者總生存（OS）優(yōu)于不含鉑方案。若患者有含鉑藥物治療禁忌證，方考慮不含鉑藥物聯(lián)合治療。PS評(píng)分為 2分患者，推薦行單藥化療。對(duì)于PS評(píng)分 為3~4分患者，推薦最佳支持療法。
注：體力狀況ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)
級(jí)別 體 力 狀 態(tài)
0 活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。
1 能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。
2 能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。
3 生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。
4 臥床不起，生活不能自理。
5 死亡
2 化療方案
2.1一線化療方案
2.1.1一線化療方案介紹
第二代一線化療方案：依托泊苷、長春花堿分別聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑）。
第三代一線化療方案：吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、培美曲賽分別聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑），其中培美曲賽僅適用于腺癌。
2002年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的隨機(jī)對(duì)照研究ECOG1594顯示，4種第三代含鉑化療方案（吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱分別聯(lián)合鉑類）治療組的中位OS均無顯著差異，在日本進(jìn)行的FACS研究（吉西他濱、伊立替康、紫杉醇、長春瑞濱分別聯(lián)合鉑類）同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。
2005年勒卡瓦利耶（LeChavalier）等通過薈萃分析證實(shí)，基于吉西他濱的GC方案較其他第二、三代方案將1年生存率顯著提高了3.9%。斯塔爾（Stahel）等人于2008年發(fā)表的薈萃分析同樣證實(shí)，含吉西他濱的一線化療方案可較不含該藥的方案將一年生存率顯著提高5.1%。因此，可以認(rèn)為GC是第三代含鉑化療中療效較好的一種方案。
斯卡廖蒂（Scagliotti）等人2008年發(fā)表的JMDB研究使化療在個(gè)體化的道路上邁進(jìn)了一步，證實(shí)盡管培美曲塞 順鉑（PC）方案與GC方案的OS相當(dāng)，但病理類型對(duì)兩者的療效具有不同的影響：GC方案對(duì)鱗癌和非鱗癌均有很好的療效，OS分別為10.8個(gè)月和10.1個(gè)月，非鱗癌患者中PC組中位OS優(yōu)于GC組（11.0個(gè)月對(duì)10.1個(gè)月，P=0.011）。培美曲塞的作用靶點(diǎn)之一胸苷酸合成酶（TS）在非鱗癌細(xì)胞中表達(dá)水平較低，因此非鱗癌患者該酶活性可被培美曲塞更大程度地抑制，這可能是培美曲塞對(duì)非鱗癌NSCLC療效較好的原因。
2.1.2一線化療方案選擇
2.1.3阿瓦斯汀和愛必妥
阿瓦斯汀(Bevacizumab，Avastin，貝伐單抗)是重組的人源化單克隆抗體。2004年2月26日獲得FDA的批準(zhǔn)，是美國第一個(gè)獲得批準(zhǔn)上市的抑制腫瘤血管生成的藥。適應(yīng)癥：結(jié)直腸癌、非鱗-非小細(xì)胞肺癌。
Dowlai 等進(jìn)行ECOG_ 4599 研究后發(fā)現(xiàn),化療聯(lián)合貝伐單抗治療前胞間黏附分子(ICAM) 基礎(chǔ)值低的患者較基礎(chǔ)值高者預(yù)后更好, 兩者的疾病緩解率為29 %和13 % (P=0.03) , 1年生存率為65 %和25 % (P = 0.04) 。因此, 該研究提出ICAM基礎(chǔ)值低的患者更適宜貝伐單抗聯(lián)合化療這一觀點(diǎn)。在貝伐單抗聯(lián)合其他靶向藥方面近來也取得一定的進(jìn)展, 如Miller 等進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的NSCLC患者經(jīng)貝伐單抗 化療一線治療后, 隨機(jī)接受貝伐單抗或貝伐單抗 厄洛替尼維持治療, 結(jié)果, 貝伐單抗 厄洛替尼組PFS 優(yōu)于單獨(dú)使用貝伐單抗組(中位PFS 分別為4.8 個(gè)月和3.7 個(gè)月, 風(fēng)險(xiǎn)比為0.722 , 95%可信區(qū)間0.592 ～0.881 , P = 0.0012) , 這提示貝伐單抗 厄洛替尼維持治療是一個(gè)非常有價(jià)值的治療方法。該藥主要的不良反應(yīng)為高血壓及咯血,不過目前研究均顯示在評(píng)估大量使用貝伐單抗聯(lián)合化療的晚期NSCLC患者后發(fā)現(xiàn), 明顯的出血及高血壓、充血性心力衰竭等事件發(fā)生率較低。
Avail試驗(yàn)顯示，貝伐單抗聯(lián)合吉西他濱/順鉑能明顯延長TTP及提高緩解率。并且臨床研究中已證實(shí)，貝伐單抗兩種不同劑量（7.5mg/kg及15mg/kg）的療效及無疾病進(jìn)展時(shí)間（PFS）相似，因此提供了7.5mg/kg這一更經(jīng)濟(jì)的劑量選擇，并可降低藥物不良反應(yīng)。
愛必妥（Cetuximab，Erbitux，西妥昔單抗）是第一個(gè)獲得批準(zhǔn)的靶向作用于表皮生長因子受體（EGFR）的IgG1單克隆抗體。適應(yīng)癥：Kras突變陰性的EGFR高表達(dá)的結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌。愛必妥是第一個(gè)在治療非小細(xì)胞肺癌時(shí)可以使所有組織學(xué)亞型肺癌病人都能顯著延長生存期的靶向治療藥物。
有多個(gè)國家參與的III期臨床研究（FLEX研究）中，有1100多名病人入組，其腫瘤包括了非小細(xì)胞肺癌中所有的組織學(xué)亞型（鱗狀細(xì)胞癌和腺癌），且為被臨床評(píng)價(jià)為IIIB期或IV期的肺癌病人（94%為臨床IV期的病人）。其中，17%的病人ECOG評(píng)分為2分，即預(yù)后相對(duì)較差的病人。這些病人被隨機(jī)分為兩組：一組為愛必妥聯(lián)合化療的聯(lián)合治療組，接受愛必妥聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案的治療；另一組為化療組，接受單純化療方案的治療。研究結(jié)果顯示，在一線治療方案中，接受了愛必妥聯(lián)合化療的病人生存期顯著延長：對(duì)比于單純化療組，聯(lián)合治療組的中位生存期延長了1.2 個(gè)月（10.1個(gè)月 對(duì)11.3個(gè)月）。同時(shí)，在臨床應(yīng)用當(dāng)中，愛必妥的耐受性較好，毒副反應(yīng)容易控制。FLEX研究數(shù)據(jù)也證實(shí)了之前完成的愛必妥聯(lián)合化療一線治療非小細(xì)胞肺癌的結(jié)果， 顯示在化療基礎(chǔ)上加用愛必妥后提高了治療有效率并且延長了病人的生存期。
2.2 二線化療方案
NSCLC一線治療后如果治愈或者明顯好轉(zhuǎn)，接下來是進(jìn)行維持治療或者觀察等待出現(xiàn)病情進(jìn)展后再進(jìn)行治療，目前建議一線治療痊愈或者明顯好轉(zhuǎn)的NSCLC患者給予維持治療要好。二線治療是指一線治療后病情出現(xiàn)了進(jìn)展的患者要給與二線治療。若疾病再度惡化，此時(shí)所給予之治療即為第三線用藥。
Shepherd主持進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，對(duì)比了多西紫杉醇單藥與最佳支持治療（BSC）在既往含鉑方案化療失敗的晚期NSCLC二線治療中的情況?；颊唠S機(jī)分為多西紫杉醇100 mg/m2組（49例）、多西紫杉醇75mg/m2組（55例）和BSC組。結(jié)果顯示，多西紫杉醇的有效率為7.1%。多西紫杉醇與BSC相比，到進(jìn)展時(shí)間分別為10.6周 vs.6.7周（P<0.001），中位生存期為7.0個(gè)月 vs. 4.6個(gè)月（P=0.047）；多西紫杉醇75mg/m2組患者生存獲益更加明顯（7.5個(gè)月 vs. 4.6個(gè)月，P=0.010；1年生存率37% vs.11%，P=0.003）。
DiMaio等病例個(gè)人資料進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，對(duì)比了多西紫杉醇3周方案和每周方案在晚期NSCLC二線治療的情況。結(jié)果顯示，兩種方案的中位生存期分別為27.4周和26.1周（P=0.24），嗜中性粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱在每周方案更少見（P<0.00001），貧血、血小板降低以及非血液學(xué)毒性兩種方案之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異
培美曲塞被批準(zhǔn)用于NSCLC二線治療主要是基于一項(xiàng)大規(guī)模的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（JMEI）的結(jié)論。Hanna等將571例既往不含培美曲塞或多西紫杉醇的一線化療失敗、ECOG評(píng)分0~2的晚期NSCLC患者隨機(jī)分為兩組，即培美曲塞500mg/m2組（同時(shí)補(bǔ)充維生素B12和葉酸）和多西紫杉醇75mg/m2組，每三周重復(fù)直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒副作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的有效率分別是9.1%和8.8%（P=0.105），中位無進(jìn)展生存均為2.9月，中位生存期8.3月 vs.7.9月（P=NS），1年生存率均為29.7%。多西紫杉醇組較培美曲塞組的3～4級(jí)粒細(xì)胞缺乏（P<0.001）、粒缺性發(fā)熱（P<0.001）、粒缺性感染（P=0.004）、粒缺性發(fā)熱所致住院（P<0.001）、GCSF支持治療（P<0.001）、各級(jí)的脫發(fā)（P<0.001）更常見。Hanna等認(rèn)為，在晚期NSCLC二線治療中，培美曲塞療效與多西紫杉醇相似，但毒副反應(yīng)明顯降低，應(yīng)當(dāng)可以作為NSCLC二線標(biāo)準(zhǔn)治療的選擇。
2.3其它二線治療藥物
Ramlau等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、開放、Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)比了口服拓?fù)涮婵蹬c多西紫杉醇在既往治療的晚期NSCLC的療效。共入組829例患者，意向性分析發(fā)現(xiàn)，口服拓?fù)涮婵到M和多西紫杉醇組1年生存率分別為25.1%和28.7%，二者生存率3.6%的差異達(dá)到了預(yù)定的非劣效性檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，中位生存期分別為27.9周和30.7周（P=0.057），中位TTP為11.3周和13.1周（P=0.02），兩組的有效率均為5%。多西紫杉醇組較口服拓?fù)涮婵到M3～4級(jí)中性粒細(xì)胞缺乏更常見（60% vs. 50%），拓?fù)涮婵到M較多西紫杉醇組3～4級(jí)貧血和血小板降低更常見（26% vs.10%，26% vs. 7%）。結(jié)論認(rèn)為，口服拓?fù)涮婵悼勺鳛橥砥贜SCLC二線治療要求口服治療患者的選擇。
Krzakowski等在2007年ASCO年會(huì)報(bào)道了長春氟寧320 mg/m2對(duì)比多西紫杉醇75mg/m2二線治療既往鉑類失敗的NSCLC的Ⅲ期隨機(jī)研究的結(jié)果。長春氟寧是一種新的長春花堿類微管抑制劑，Bennouna等已證明了其在NSCLC的作用和活性。該Ⅲ期研究共入組了1098例患者，長春氟寧組與多西紫杉醇組比較，有效率分別為4.4%和5.5%，疾病穩(wěn)定率分別為36.0%和39.6%，中位生存期分別為6.7個(gè)月和7.2個(gè)月（HR=0.973）。結(jié)論認(rèn)為，長春氟寧二線治療NSCLC與多西紫杉醇療效相似，可作為晚期NSCLC二線治療的選擇之一。
美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院Govindan等人報(bào)告一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究稱：對(duì)于化療過的非亞裔晚期NSCLC患者，使用替吉奧（S-1）單藥的耐受性良好，而且療效可與其他已批準(zhǔn)的藥物想媲美。該報(bào)告發(fā)表在2011年2月15日的《JThoracOncol》在線版上。
S-1是一種新型的口服氟脲嘧啶制劑，在日本NSCLC患者中已顯示有一定療效，且耐藥性良好。研究人員從美國21個(gè)中心入組了57例晚期NSCLC患者，都是只接受過一次化療。對(duì)所有患者予S-1(30mg/m2，q12h，連續(xù)14天后休息7天)化療，直至符合停藥標(biāo)準(zhǔn)為止。主要的研究終點(diǎn)為客觀緩解率。
根據(jù)獨(dú)立評(píng)估結(jié)果，研究結(jié)果如下：客觀緩解率和疾病穩(wěn)定率分別是7.1%和48.2%，疾病控制率為55.3%。無進(jìn)展生存期2.9個(gè)月，中位總生存7.3個(gè)月，1年的生存率為31.6%。各組織學(xué)亞型患者生存期沒有明顯的差異?；颊邔?duì)S-1的耐受性良好，最常見的因治療引起的不良反應(yīng)有惡心(54%)和腹瀉(49%)。
2.4 鉑類的選擇
順鉑 順鉑名為順式-二氨二氯合鉑（Ⅱ），又稱順氯氨鉑，于1969年開始應(yīng)用于臨床。
卡鉑 卡鉑名為1，1-環(huán)丁二羧酸二氨合鉑（Ⅱ），是美國施貴寶公司、英國癌癥研究所以及JohnsonMatthey公司于80年代合作開發(fā)的第二代鉑族抗癌藥物?？ㄣK的特點(diǎn)主要有（1）化學(xué)穩(wěn)定性好，溶解度比順鉑高16倍。（2）毒副作用低于順鉑，主要毒副作用是骨髓抑制，通過自身骨髓移植和采用克隆刺激因子可防止骨髓的毒性。（3）作用機(jī)制與順鉑相同，對(duì)于那些無法耐受劇烈胃腸道反應(yīng)或者腎功能欠佳的患者，可以考慮選用卡鉑來代替順鉑，順鉑與卡鉑90%交叉耐藥。（4）與非鉑類抗癌藥物無交叉耐藥性，可以與多種抗癌藥物聯(lián)合使用。
阿迪索尼（Ardizzoni）等對(duì)9項(xiàng)臨床試驗(yàn)共2968例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，順鉑組客觀有效率（ORR）高于卡鉑組[30%對(duì)24%，比值比（OR）為1.37，P＜0.001），后者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高（HR為1.07，P=0.1）。而亞組分析顯示，在非鱗癌和接受第三代新藥聯(lián)合治療的患者中，卡鉑組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于順鉑組（HR為1.12對(duì)1.11）。順鉑組主要毒副作用為3~4級(jí)惡心、嘔吐（18%對(duì)8%，P＜0.001）和腎毒性（1.5%對(duì)0.5%，P=0.018），而卡鉑組更易發(fā)生3~4級(jí)血小板減少癥（12%對(duì)6%，P＜0.001）。
奈達(dá)鉑（Nedaplatin，NDP）是日本鹽野義制藥公司開發(fā)的第二代鉑類抗腫瘤藥物，1995年在日本首次獲準(zhǔn)上市，用于治療頭頸部腫瘤、肺癌、食道癌、宮頸癌等。奈達(dá)鉑的水溶性是順鉑的10倍，無需水化，與順鉑、卡鉑無完全交叉耐藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板、白色素減少；其他較常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀以及肝腎功能異常、耳神經(jīng)毒性、脫發(fā)等。奈達(dá)鉑的毒性譜與順鉑不同，其劑量限制性毒性為骨髓抑制所致的血小板減少，骨髓抑制的發(fā)生率為80％，血液學(xué)毒性較順鉑高，腎毒性和胃腸道副反應(yīng)有所降低。
奧沙利鉑奧沙利鉑名為左旋反式二氨環(huán)己烷草酸鉑，Oxaliplatin，是繼順鉑和卡鉑之后開發(fā)的第三代鉑類抗癌藥物。奧沙利鉑由瑞士Debiopharm公司研制開發(fā)，法國Sanofi公司生產(chǎn)銷售，1996年10月在法國率先上市，目前還在中國、歐洲及南美洲的其它國家上市。奧沙利鉑為一個(gè)穩(wěn)定的、水溶性的鉑類烷化劑，是已上市的第一個(gè)環(huán)已烷二氨基絡(luò)鉑類化合物，也是第一個(gè)顯現(xiàn)對(duì)結(jié)腸癌有效的絡(luò)鉑類烷化劑及在體內(nèi)外均有廣譜抗腫瘤活性的鉑類抗腫瘤藥物。它對(duì)耐順鉑和卡鉑的腫瘤細(xì)胞亦有作用。
樂鉑樂鉑名為1，2-雙胺甲基環(huán)丁烷鉑（Ⅱ）乳酸鹽，Lobaplatin，是由德國愛斯達(dá)制藥有限公司開發(fā)研制的又一個(gè)第三代鉑類抗腫瘤藥物。研究表明，該藥毒性作用與卡鉑相同，且與順鉑無交叉耐藥。我國于1998年批準(zhǔn)樂鉑進(jìn)口。
樂鉑對(duì)高加索人種治療非小肺癌無效，對(duì)亞洲人非小肺癌的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
2.5分子標(biāo)志物
腫瘤組織的分子生物學(xué)標(biāo)志物是否與藥物療效存在一定相關(guān)性?就化療藥物而言,盡管數(shù)年針對(duì)多個(gè)基因的臨床研究結(jié)果初步顯示,ERCC1高表達(dá)與DDP耐藥、RRM1高表達(dá)與吉西他濱耐藥、低水平的TS(胸苷酸合成酶)與培美曲塞、替吉奧治療敏感相關(guān),但目前尚無充分證據(jù)顯示應(yīng)常規(guī)檢測分子生物標(biāo)志物來選擇化療藥物。
2.6化療注意事項(xiàng)
2.6.1配伍
（1）必須用葡萄糖水(GS)配伍的：卡鉑、奧沙利鉑；
（2）必須用生理鹽水(NS)配伍的：順鉑、培美曲賽、長春瑞濱；
（3）一般用生理鹽水(NS)配伍的：依托泊苷、吉西他濱；
（4）葡萄糖水(GS)或生理鹽水(NS)配伍的：紫杉醇、多西他賽。
（5）紫杉醇必須用玻璃瓶來配，不能用塑料瓶，否則紫杉醇有效成分會(huì)吸附在塑料瓶壁，降低效價(jià)。
（6）卡鉑溶解后，應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)用完，并避光。
2.6.2副作用預(yù)處理
（1）長春瑞賓：長春瑞賓輸注前用利多卡因50mg對(duì)血管進(jìn)行沖洗，長春瑞賓應(yīng)在10~15min內(nèi)快速滴完，滴完后再用生理鹽水20ml 地塞米松5mg靜推,減輕血管刺激。
（2）紫杉醇的脫敏處理，化療前12小時(shí)口服10mg地塞米松，化療前再用地塞米松靜注10mg，苯海拉明20mg。
（3）為預(yù)防液體儲(chǔ)留綜合癥，于多西他賽用藥前1天開始使用，連用3天(地塞米松，口服，一天二次，一次8mg)
（4）惡心與嘔吐：止吐五聯(lián)藥，胃復(fù)安、地塞米松、雷尼替丁/法莫替丁、恩丹西酮/格拉司瓊、安定。進(jìn)清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易產(chǎn)氣的食物。
（5）脫發(fā)：靜脈給藥時(shí)使用能使頭皮溫度降到５℃的冰帽。因?yàn)轭^皮降溫，使已經(jīng)接受化療藥物的血液無法大量沖擊頭發(fā)根部的細(xì)胞，也就不再有頭發(fā)脫落反應(yīng)。
（6）腎功能：使用順鉑應(yīng)充分水化，分三天注射。每天補(bǔ)液體量不少于2000mL，口服百令膠囊。
（7）肝功能：水飛薊素（德國產(chǎn)的利加?。┖退w薊賓（天津天力士產(chǎn)的水林佳）。
（8）便秘：火龍果、杜密克、開塞露、灌腸、番瀉葉（副作用較大，慎用）。
（9）口腔炎：保持口腔清潔，早、晚用軟毛刷刷牙，餐后用漱口水；口服VC VB2，避免進(jìn)刺激性食物，必要時(shí)予復(fù)達(dá)欣、甲硝唑抗炎治療?？谇痪植靠捎肰C VB2 蜂蜜涂抹。
（10）厭食：腸胃康(紐崔萊綜合消化酵素膠囊)。
（11）體重減輕：速愈素、安素，糖尿病人應(yīng)選擇無糖型的復(fù)合蛋白粉。
（12）腹瀉：腹瀉癥狀較輕時(shí)，可給予蒙脫石散劑（思密達(dá)）、洛哌丁胺（易蒙停），同時(shí)對(duì)癥治療，用口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防和糾正脫水、補(bǔ)充電解質(zhì)，口服維生素。
（13）關(guān)節(jié)酸痛：芬必得、西樂葆、消炎痛栓。
（14）中性粒細(xì)胞下降：發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥（febrileneutropenia，F(xiàn)N）是化療的一個(gè)主要且嚴(yán)重的劑量限制毒性反應(yīng)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南將FN定義為：單次口腔體溫≥38.3℃或≥38℃超過1小時(shí)，中性粒細(xì)胞<500/ml，或<1000/ml但預(yù)期48小時(shí)內(nèi)會(huì)下降至≤500/ml。FN會(huì)延長住院時(shí)間，增加廣譜抗生素的使用，可導(dǎo)致下一療程化療劑量的調(diào)整，甚至可能影響治療效果。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）和歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）指南建議，當(dāng)發(fā)生FN的幾率在20%或以上時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用G-CSF(粒細(xì)胞集落刺激因子)。對(duì)于非初次化療的實(shí)體瘤患者及非髓系血液系統(tǒng)腫瘤患者，在化療前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，如上次化療出現(xiàn)了FN或劑量限制性中性粒細(xì)胞事件，且上次化療前已使用了G-CSF，則此次須考慮調(diào)整劑量或調(diào)整方案；如上次沒應(yīng)用G-CSF，則此次須預(yù)防性使用G-CSF。出現(xiàn)過一次FN的患者下次化療后再次發(fā)生FN的幾率為50%~60%，而使用G-CSF可使再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低50%。G-CSF發(fā)揮作用需要一定時(shí)間，不主張靜脈滴注，皮下注射較合適。
預(yù)防性使用抗生素不能明顯降低化療所致粒細(xì)胞缺乏癥患者院內(nèi)感染發(fā)生率。如果發(fā)生感染，首選亞胺培南（泰能），3～5d，如無效改用頭孢三代、氨基糖甙類（阿米卡星）或喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星），如懷疑耐藥球菌感染，換用去甲萬古霉素、利奈唑胺。
（15）血小板下降：特比澳（重組人血小板生成素注射液）、血小板輸注。
（16）貧血：貧血是患者預(yù)后不良的因素，可使死亡風(fēng)險(xiǎn)提高65%，其原因可能與缺氧導(dǎo)致化療耐藥有關(guān)。因此，提高血紅蛋白含量不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，還有可能提高化療的敏感性。食用高鐵、高維生素C、高蛋白的飲食,促進(jìn)鐵的吸收和合成血紅蛋白。
（17）神經(jīng)毒性：VB6。
（18）胃酸分泌過多：首選雷尼替丁/法莫替丁，奧美拉唑等拉唑類和西米替丁對(duì)肝P450酶代謝影響較大，不宜使用。
2.6.3 用藥順序和時(shí)間
（1）順鉑對(duì)細(xì)胞色素P450酶有調(diào)節(jié)作用，使紫杉醇的清除率降低30%，所以要先用紫杉醇，再用順鉑。
（2）腫瘤細(xì)胞增殖最活躍的時(shí)間除了夜里４時(shí)，還有下午４時(shí)，可以下午4點(diǎn)前給藥，效果較好。
（3）化療開始前2天，結(jié)束后2天內(nèi)禁用升白針。
（4）吉西他濱和順鉑聯(lián)用時(shí)，應(yīng)先用吉西他濱，4小時(shí)后再用順鉑。
（5）止吐藥物最好在致吐性藥物之前0.5－1h，給藥。
（6）吉西他濱與放療同時(shí)進(jìn)行會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的放射性肺炎。
（7）吉西他濱和培美曲塞聯(lián)用時(shí)，先用培美曲塞，再用吉西他濱。
（8）依托泊苷與順鉑聯(lián)用時(shí)，先用依托泊苷，再用順鉑。
（9）培美曲賽與順鉑聯(lián)用時(shí)，先用培美曲賽，再用順鉑。
（10）化療期間可以使用骨轉(zhuǎn)針和止痛藥物。
2.6.4抗生素的影響
（1）頭孢噻吩、慶大霉素與順鉑合用時(shí)，會(huì)加重腎毒性。
（2）頭孢類、青霉素類、氨基甙類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平等藥物都能引起血小板降低。
（3）抗生素在使侵入人體的細(xì)菌的分裂和生長受到抑制最后溶解和死亡的同時(shí)，也導(dǎo)致人體中性粒細(xì)胞的破壞。氯霉素、磺胺類、鏈霉素、阿奇霉素、多黏菌素類、萬古霉素、氟哌酸、β-內(nèi)酰胺類抗生素的氨芐青霉素和頭孢霉素類等可能會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少癥。安乃近、消炎痛、安痛定、速效傷風(fēng)膠囊等解熱鎮(zhèn)痛藥；他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥；氯氮平等抗精神病藥；異煙肼、利福平、鏈霉素等抗結(jié)核藥可能會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少癥。
（4）含卡鉑化療時(shí)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素，有病例出現(xiàn)嚴(yán)重聽力喪失。
2.6.5化療期間指標(biāo)的檢測
化療前需要檢測血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)、心電圖、肺部CT、腹部B超、頭部增強(qiáng)MRI（如果需要的話）、骨掃描ECT（如果需要的話）?？梢杂肂超檢查腹水和胸水。
化療的第7天、第10天、第15天必須查血常規(guī)和肝腎功能，如果必要，可以在第3天也查血。一個(gè)療程結(jié)束后查腫瘤指標(biāo)，二個(gè)療程結(jié)束后查影像指標(biāo)。
3 策略
3.1 化療療程次數(shù)
化療藥物消滅腫瘤細(xì)胞，是按抗腫瘤藥一級(jí)動(dòng)力學(xué)殺死腫瘤細(xì)胞的。即一定量的化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細(xì)胞。消滅了99.99%的腫瘤細(xì)胞，但腫瘤的病灶內(nèi)仍殘留著108個(gè)腫瘤細(xì)胞。雖然腫塊已明顯縮小或消失，但這些腫瘤細(xì)胞在化療間歇期仍可能不斷的加快增殖。依照Gompertz腫瘤生長動(dòng)力學(xué)理論，腫瘤塊體積收縮得越小，腫瘤再增殖的速度就越快?；熐澳[瘤負(fù)荷越小，對(duì)數(shù)殺傷作用越強(qiáng)；但如果細(xì)胞未被完全消滅，則腫瘤組織生長回原來大小的速度也越快，即殘余腫瘤細(xì)胞生長速度也越快。腫瘤越大、增殖次數(shù)越多，耐藥性產(chǎn)生機(jī)會(huì)越多，與使用的藥物無關(guān)。
腫瘤細(xì)胞分為增殖期細(xì)胞和休眠期細(xì)胞。而大多數(shù)化療藥物對(duì)處于增殖期的腫瘤細(xì)胞敏感殺滅力較強(qiáng)，而對(duì)休眠狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞則不敏感。實(shí)體瘤很多細(xì)胞處于G0期，對(duì)大量化療并敏感，故提高化療劑量強(qiáng)度不能殺死這些細(xì)胞，在常規(guī)治療間歇期，這些細(xì)胞重新回到細(xì)胞循環(huán)周期中，只能通過反復(fù)化療和劑量密集化療來殺死這些細(xì)胞。
腫瘤的化療療程主要看具體的病情和患者的身體情況而定。手術(shù)或放療前的誘導(dǎo)化療一般是二個(gè)療程，手術(shù)后的化療一般是四個(gè)療程，姑息化療或者靶向藥耐藥后的化療一般是1-3個(gè)療程。
3.2 化療與靶向藥的序貫應(yīng)用
化療與靶向藥序貫應(yīng)用時(shí)，基于藥效分離（pharmacodynamicseparation）原理，特羅凱等靶向藥不應(yīng)于化療前5天內(nèi)及后2天內(nèi)使用。
4飲食
多吃富含維生素和微量元素的蔬果，避免吃油膩的食品（如肥肉、油炸食品），忌煙酒、咖啡、辣椒。應(yīng)多選擇優(yōu)質(zhì)蛋白來源的食物如雞蛋、牛奶、深海魚，限制植物蛋白的攝入（黃豆、豆?jié){），同時(shí)避免含有香精、色素及防腐劑等影響腎功能的食物或藥物。牛羊肉、狗肉、黃鱔、甲魚、蝦蟹等食物謹(jǐn)慎食用。
5 輔助藥物
5.1提高免疫力的藥物及保健品
胸腺肽α1（日達(dá)仙）、胸腺法新（和日、邁普斯、基泰）、重組人白介素—11、胸腺五肽、香菇多糖、黃芪多糖、參附注射液、參芪注射液、靈芝多糖、螺旋藻、蟲草、黃精、黃芪、山藥、靈芝、海參、速愈素等。
5.2 補(bǔ)充血象的藥物和食物
G-CSF、GM—GSF、地榆升白片、復(fù)方皂礬丸、升白胺（鹽酸小蘗胺）、貞芪扶正顆粒、東阿阿膠、牛尾湯、骨髓湯、五紅湯、魚鱗湯等。
艾炙關(guān)元、足三里、氣海。
注：吉西他濱：Gemcitabine，進(jìn)口名稱為健擇（Gemzar），國產(chǎn)名稱為澤菲、譽(yù)捷。
紫杉醇：Paclitaxel，進(jìn)口名稱為泰素（Taxol）, 國產(chǎn)名稱為特素、紫素。
改進(jìn)劑型有白蛋白納米紫杉醇（ABRAXANE）、脂質(zhì)體紫杉醇（力撲素）。
多西他賽：Docetaxel，進(jìn)口名稱為泰素帝（Taxotere），國產(chǎn)名稱為艾素、多帕菲。
長春瑞濱：Vinorelbine，進(jìn)口名稱為諾維本（NAVELBINE），國產(chǎn)名稱為蓋諾、民諾賓， 進(jìn)口和國產(chǎn)均有注射劑和膠囊劑型。
培美曲賽：Pemetrexed，進(jìn)口名稱為力比泰（Alimta），國產(chǎn)名稱為賽珍、普來樂。
依托泊苷：Etoposide，進(jìn)口名稱為凡畢士（VePesid），國產(chǎn)名稱為注射劑：泰爾定；膠囊劑：威克，拉司太特，泛必治。
長春花堿：Vinblastine。
順鉑：Cisplatin，DDP，進(jìn)口名稱為順鉑，國產(chǎn)名稱為順鉑、諾欣。
卡鉑：Carboplatin，CBP，進(jìn)口名稱為伯爾定，國產(chǎn)名稱為卡鉑。
奈達(dá)鉑：Nedaplatin，NDP，進(jìn)口名稱為捷佰舒，國產(chǎn)名稱為奧先達(dá)、魯貝。
奧沙利鉑：Oxaliplatin，進(jìn)口名稱為樂沙定，國產(chǎn)名稱為奧正南、齊沙、艾恒、艾克博康、草鉑、多令、辰雅、佳樂同泰。
絡(luò)鉑(樂鉑、洛鉑)：Lobaplatin，進(jìn)口名稱為絡(luò)鉑，國產(chǎn)名稱為樂鉑、洛鉑。
注： 體表面積計(jì)算公式：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm） 0.0128×體重(kg)-0.1529
藥時(shí)曲線下面積（AUC）代表藥物的生物利用度（藥物在人體中被吸收利用的程度），AUC大則生物利用度高，反之則低。
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