仔細(xì)研究病史，會(huì)發(fā)現(xiàn)這種病的不同。
整理丨光啊
講者丨王吉云教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
一
有些心血管疾病主訴難以解釋
心血管醫(yī)生碰到主訴為胸悶胸痛、心慌心悸的患者，一般先想到是否為冠心病、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、高血壓、心律失常等。但問(wèn)診后，發(fā)現(xiàn)來(lái)診者的主訴與心血管疾病的特征性表現(xiàn)并不完全相符。這些相似的癥狀做何解釋呢？要想到情感障礙這類(lèi)精神疾病的可能！
心理障礙在醫(yī)院內(nèi)非常常見(jiàn)，心血管疾病患者更易并發(fā)，有40%-50%心血管疾病患者并發(fā)心理障礙，腫瘤患者達(dá)44%，消化科患者為31.2%，內(nèi)分泌患者有30%。
軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率見(jiàn)下圖，急性心肌梗死伴發(fā)抑郁癥的患病率高達(dá)45%，老年住院患者伴發(fā)抑郁癥的患病率是36%，可見(jiàn)圖表中這些人群是日常診療中要進(jìn)行情感障礙排查的。
從下圖可看到，89%的住院冠心病患者存在一定焦慮或抑郁情緒，焦慮情緒發(fā)生率是86%，明顯高于抑郁（56%）。
二
容易混淆的“點(diǎn)”
1. 胸悶氣促
心血管疾病與心理障礙在軀體表現(xiàn)上有很多相似，最?；煜氖恰靶貝灇獯佟薄Ｔ\斷時(shí)，首先要高度排查是否為初發(fā)的冠心病、心衰、肺栓塞等或是基礎(chǔ)疾病有加重。兩種情況下的“胸悶氣促”是有差異的，如有些患者出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴有心動(dòng)過(guò)速、大汗，甚至肢體發(fā)抖，酷似夜間陣發(fā)性呼吸困難或心力衰竭，按相應(yīng)治療并不能有效終止發(fā)作，加用抗焦慮抑郁藥后可快速緩解癥狀。診療中要想到這種情況，以便及早鑒別。
2. 抑郁障礙的特點(diǎn)
就醫(yī)行為表現(xiàn)為：在各科反復(fù)就診和檢查；對(duì)藥物副反應(yīng)的曲解和過(guò)分敏感，不接受藥物治療，自覺(jué)反應(yīng)重、自行停藥多，頻繁換藥或換醫(yī)生，尤其在服藥最初1-2周。對(duì)這樣的患者，心內(nèi)科醫(yī)生要有意識(shí)，患者易發(fā)生情感障礙，要加強(qiáng)識(shí)別。
抑郁狀態(tài)的典型表現(xiàn)分三大塊，核心癥狀是心境低落、興趣和樂(lè)趣喪失、精力下降疲乏無(wú)力，如果患者在胸悶胸痛的主訴下有這樣的核心癥狀，可能存在一定抑郁情況；第二是有生物癥狀群表現(xiàn)，有早醒、性欲和食欲下降、體重下降、胃腸道功能紊亂癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性抑郁、晨重晚輕的節(jié)律；第三是伴發(fā)癥狀群，例如疑病癥、軀體或精神方面問(wèn)題、注意障礙與思維遲緩、無(wú)望無(wú)助無(wú)用的“三無(wú)”等問(wèn)題。
抑郁癥患者的軀體癥狀多樣（見(jiàn)下圖），最常關(guān)注的是睡眠障礙（98%的患者有），如果他睡眠沒(méi)有問(wèn)題則診斷要慎重。有83%的患者表現(xiàn)為疲乏，75%的患者有咽喉和胸部緊縮感，這一點(diǎn)與冠心病患者癥狀相似。
焦慮和抑郁有相互重疊的癥狀，共同的部分是睡眠障礙、食欲改變、心血管/消化系統(tǒng)癥狀、注意力障礙、易激惹、精力減退。焦慮癥狀還有過(guò)度擔(dān)憂、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、震顫）、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促；抑郁癥狀則有抑郁心境、無(wú)價(jià)值感、罪惡感、自殺觀念。
3. 驚恐障礙的心前區(qū)疼痛
驚恐障礙是反復(fù)出現(xiàn)的顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀；伴以強(qiáng)烈的頻死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征，是一種急性焦慮發(fā)作。驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)有心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌、心前區(qū)疼痛或胸悶；在呼吸系統(tǒng)有呼吸困難和窒息感；在皮膚有出汗、忽冷忽熱、皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷。心內(nèi)科常擔(dān)心患者是心絞痛或心肌梗死，需高度鑒別和評(píng)估并排查。
三
醫(yī)源性心理問(wèn)題
住院患者經(jīng)常有醫(yī)源性心理問(wèn)題，在檢查結(jié)果異常跟患者溝通時(shí)，要避免有意或無(wú)意的語(yǔ)言加重精神負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)與患者溝通交流能力培養(yǎng)。患者在原有疾病基礎(chǔ)上伴心理障礙時(shí)也要早期識(shí)別，軀體化的最常見(jiàn)原因是抑郁癥和焦慮癥（尤其驚恐障礙）。
抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與吸煙、高血脂、高血壓類(lèi)似。抑郁癥若沒(méi)有很好識(shí)別，持續(xù)一定時(shí)間后，也可能成為導(dǎo)致心血管疾病的直接病因，而且抑郁和焦慮影響心血管疾病預(yù)后，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，最后增加死亡率。
需警惕的醫(yī)源性的“情感障礙”問(wèn)題有三個(gè)：
1. 將“ST-T”改變誤認(rèn)為冠心??；
2. “早搏”不等于心臟??；
3. “房顫”夜間長(zhǎng)間歇問(wèn)題；
四
輕要能處理，重則轉(zhuǎn)診
當(dāng)意識(shí)到就診者可能有精神性因素時(shí)，要將他們分為兩撥，一是既往有心血管疾病，此次出現(xiàn)了心血管相關(guān)癥狀，此時(shí)要排查新發(fā)癥狀與基礎(chǔ)疾病是否有關(guān)；二是既往沒(méi)有心腦血管疾病史，此次是以心血管疾病癥狀為主訴就診，此時(shí)要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，結(jié)合輔助檢查，判斷癥狀是由心血管疾病還是情感障礙等精神類(lèi)疾病引起。
心血管醫(yī)生可通過(guò)問(wèn)診、用自評(píng)量表或他評(píng)量表做出抑郁或焦慮診斷，對(duì)輕度焦慮或抑郁狀態(tài)可予以治療。對(duì)這些人群的治療要求更高些，如對(duì)有基礎(chǔ)心臟病患者，要求更高的心血管安全性；由于心血管患者也服用很多種藥物，因此要關(guān)注藥物間相互作用和其他不良反應(yīng)。在療效上，要求起效比較快的抗焦慮抑郁藥。
當(dāng)然，心內(nèi)科醫(yī)生不是治療抑郁癥的專(zhuān)家，較重患者要轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)生。
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