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橋本甲狀腺炎（HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性甲狀腺炎，由日本學(xué)者 Hashimoto 于 1912 年首先報(bào)道。本病以甲狀腺?gòu)浡阅[大、質(zhì)地堅(jiān)韌、表面結(jié)節(jié)狀，伴甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）升高為主要臨床特征，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺為主要病理特征。

流行病學(xué)

近年來，HT 的患病率、發(fā)病率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，我國(guó)甲狀腺自身免疫性抗體升高率約為 14.19%，女性發(fā)病率是男性發(fā)病率的 15～20 倍，30～50 歲的女性是高發(fā)人群。

發(fā)病機(jī)制

HT 是由遺傳、環(huán)境、情緒、飲食、感染等因素導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)紊亂的疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與甲狀腺組織免疫穩(wěn)態(tài)破壞相關(guān)。另外，T、B 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫失衡導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)，易感基因表達(dá)的抗原與 T 細(xì)胞受體特異性結(jié)合，激活免疫調(diào)節(jié)，產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子，刺激 B 細(xì)胞增殖、抗體分泌，最終破壞甲狀腺組織也是本病發(fā)生的重要原因。組織病理學(xué)特征為甲狀腺組織中有大量淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)。相關(guān)研究表明，腸道微生物菌群失調(diào)可導(dǎo)致甲狀腺免疫功能障礙，引起甲狀腺相關(guān)抗體升高，從而導(dǎo)致本病發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，主要表現(xiàn)包括甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地偏韌、硬，與周圍組織無粘連，隨吞咽可上下活動(dòng)。部分患者可伴有咽部不適或輕度吞咽困難、頸部壓迫感、局部疼痛或觸痛、乏力、失眠等癥狀。

當(dāng)甲狀腺功能正常時(shí)，可無明顯臨床癥狀；并發(fā)甲狀腺毒癥時(shí)，臨床表現(xiàn)可見心悸、多汗、食欲亢進(jìn)等；并發(fā)甲狀腺功能減退時(shí)，臨床表現(xiàn)可見乏力、困倦、心動(dòng)過緩、怕冷、黏液性水腫、便秘等。

輔助檢查

根據(jù)甲狀腺破壞的程度，本病早期甲狀腺功能可正常，部分患者可有一過性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）；發(fā)生甲狀腺功能損傷時(shí)可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退（甲減），游離甲狀腺素（FT4）正常，促甲狀腺素（TSH）升高；出現(xiàn)臨床甲減時(shí) FT4 減低，TSH 升高。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替的病程。

TPOAb、TgAb 滴度明顯升高是本病的特征之一。在出現(xiàn)甲減以前，抗體陽性是診斷本病的唯一依據(jù)。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn) TPOAb 的滴度與甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的程度密切相關(guān)。

甲狀腺腫大增厚，回聲不均勻，彌漫性低回聲內(nèi)出現(xiàn)短線狀強(qiáng)回聲并形成分隔狀或網(wǎng)格狀改變，對(duì)本病的診斷具有較高的特異性。部分患者可合并甲狀腺結(jié)節(jié)。

甲狀腺攝碘率

本病早期攝碘率可以正常，后期甲狀腺濾泡逐漸被破壞，攝碘率逐漸降低。

甲狀腺核素顯像

可顯示為不規(guī)則的濃集與稀疏區(qū)，顯影密度不均、邊界不清，或呈“冷結(jié)節(jié)”樣改變。

如 HT 合并可疑惡性腫瘤、持續(xù)性甲狀腺毒癥需要鑒別 HT 或格雷夫斯病時(shí)，可考慮行 FNAC。HT 病理切片可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞可表現(xiàn)增生、縮小、萎縮、結(jié)構(gòu)破壞及間質(zhì)顯微組織增生等不同改變，具有較高的診斷價(jià)值。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

血清 TPOAb、TgAb 陽性即可臨床診斷為 HT。如 TPOAb、TgAb 單一抗體陽性，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)。甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地較韌，特別是伴有峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能是否改變，應(yīng)懷疑 HT。FNAC 或病理檢查有確診價(jià)值，伴有亞臨床甲減或臨床甲減可進(jìn)一步支持診斷。

鑒別診斷

發(fā)病前常伴有上呼吸道感染史，甲狀腺區(qū)逐漸或突然發(fā)生特征性疼痛及腫大，放射性疼痛、轉(zhuǎn)移性疼痛為特征性表現(xiàn)，紅細(xì)胞沉降率可明顯升高，血清中總甲狀腺素、總?cè)饧谞钕僭彼嵩龈呋蛘?，與甲狀腺攝碘率降低呈雙向分離可協(xié)助診斷，必要時(shí)可行 FNAC 鑒別。

HT 與格雷夫斯病均為甲狀腺自身免疫性疾病，HT 并發(fā)甲狀腺毒癥臨床癥狀相對(duì)較輕，不伴或較少伴有脛前黏液性水腫、突眼。格雷夫斯病患者 90%～100%出現(xiàn) TRAb 陽性，TPOAb、TGAb 亦可輕度升高，尤其以 TRAb 升高明顯。吸碘率可有助于鑒別，HT 并發(fā)甲狀腺毒癥時(shí)甲狀腺吸碘率可正?；蛏?，但可被三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制；格雷夫斯病時(shí)甲狀腺吸碘率明顯升高，且不能被 T3 抑制。

甲狀腺腫質(zhì)軟，甲狀腺自身抗體多為陰性，甲狀腺功能正常。

甲狀腺淋巴瘤是在 HT 的基礎(chǔ)上發(fā)生的，當(dāng)甲狀腺腫速增大，并伴有疼痛或壓痛時(shí)，應(yīng)行 FNAC 相鑒別。

多為結(jié)節(jié)性，腫物堅(jiān)硬固定，可伴隨頸部淋巴結(jié)腫大，甲狀腺超聲可協(xié)助鑒別。

治療

如果甲狀腺功能正常，可隨訪，無需特殊治療。并發(fā)甲狀腺毒癥患者可以使用 β- 受體阻滯劑對(duì)癥治療，一般不需要抗甲狀腺藥物治療；若需使用抗甲狀腺藥物，需小劑量使用；一般不采用 131-碘及手術(shù)治療，治療中易發(fā)生甲減。并發(fā)甲狀腺功能減退給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。甲狀腺顯著腫大、疼痛、有氣管壓迫，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可以考慮手術(shù)切除。合并甲狀腺結(jié)節(jié)者，若結(jié)節(jié)惡性或疑似惡變，或結(jié)節(jié)較大、局部壓迫癥狀明顯，需手術(shù)治療。

生活方式

①飲食有節(jié)，營(yíng)養(yǎng)均衡：適量補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)，如維生素、蛋白質(zhì)、微量元素等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。關(guān)于碘攝入，目前攝碘量尚存在爭(zhēng)議，建議根據(jù)尿碘濃度（UIC）水平評(píng)估，制訂個(gè)體化方案；平素飲食有所節(jié)制，避免過食或偏嗜。

②調(diào)暢情志，心理健康：情志對(duì)甲狀腺病的影響尤為突出。保持精神愉悅，心胸開朗，及時(shí)疏解不良情緒；積極溝通和社交，適應(yīng)周圍生活環(huán)境變化是防治 HT 的重要方式。

③起居有常，不妄作為：順應(yīng)四時(shí)變化，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合。

④適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)：積極鍛煉身體，避免過度勞累，增強(qiáng)抗病能力。

⑤早期發(fā)現(xiàn)，適時(shí)干預(yù)：HT 發(fā)病慢，病程長(zhǎng)，具有一定隱匿性。注意定期體檢甲狀腺，有相關(guān)家族遺傳史者更應(yīng)重視；一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)定期復(fù)查，適時(shí)合理治療。

藥物選擇

建議定期隨訪，隨訪時(shí)間依據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)而異，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。本病目前還尚無針對(duì)病因的治療措施，控制碘攝入量在安全范圍有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展；補(bǔ)硒治療也為本病治療展示了新的途徑，但是否可作為常規(guī)治療手段，尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。

并發(fā)甲狀腺毒癥時(shí)，一般不用抗甲狀腺藥物。甲狀腺毒癥癥狀明顯可用 β 受體阻滯劑（如普萘洛爾）治療，個(gè)別甲狀腺毒癥癥狀嚴(yán)重不能控制者，可應(yīng)用小劑量抗甲狀腺藥物，并根據(jù)甲狀腺功能監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整劑量或停藥，以免導(dǎo)致甲減。

并發(fā)甲狀腺功能減退時(shí)，一般合并亞臨床甲減；TSH＞10 mU/L 或臨床甲減，可進(jìn)行 L-T4 替代治療，治療的目標(biāo)是臨床甲減癥狀和體征消失，TSH 和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。

指標(biāo)監(jiān)測(cè)：補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要 4～6 周。所以，治療初期每 4～6 周測(cè)定相關(guān)激素，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，直到達(dá)到治療目的；治療達(dá)標(biāo)后，需要每 6～12 個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。

嚴(yán)重甲狀腺腫者可使用 L-T4 治療，對(duì)年輕患者效果明顯，但尚無證據(jù)表明具有阻止病情發(fā)展的作用。甲狀腺腫大壓迫癥狀明顯者，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后存在甲減的可能性。伴有結(jié)節(jié)且高度懷疑惡性腫瘤者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)治療目的和病理冷凍切片檢查結(jié)果確定。