有回顧性研究提示，國人發(fā)生的運(yùn)動相關(guān)猝死大多為心原性，男性風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性（7.0~9.3:1.0），猝死者主要集中在15~20 歲青少年和退休人群，相關(guān)的運(yùn)動項(xiàng)目包括長跑、田徑、籃球和足球等。
近期，北汪芳教授牽頭發(fā)布了運(yùn)動相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估與監(jiān)測中國專家共識，從專業(yè)角度提出防控運(yùn)動相關(guān)心血管意外的建議。
共識指出，對于初始運(yùn)動、新發(fā)癥狀、擬提升運(yùn)動強(qiáng)度的人，推薦進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層及進(jìn)入相應(yīng)的評估流程。
基于國內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，該共識提出了運(yùn)動高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，即發(fā)生運(yùn)動相關(guān)心血管事件的絕對風(fēng)險(xiǎn)顯著高于同齡、同性別健康人群的狀態(tài)。
這是指由于合并高齡、明確的心血管疾病、2型糖尿病或腎臟疾病等多種危險(xiǎn)因素者，或參與極具風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的運(yùn)動者（如極限登山、高山滑雪、鐵人三項(xiàng)等）。
運(yùn)動相關(guān)危險(xiǎn)分層方法比較簡單，主要依據(jù)的變量見表1。存在有至少1項(xiàng)核心變量或2項(xiàng)以上非核心變量即為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。
風(fēng)險(xiǎn)評估：心肺運(yùn)動試驗(yàn)一箭多雕
心血管風(fēng)險(xiǎn)評估主要從心臟結(jié)構(gòu)、冠脈供血、心律失常及心功能四個(gè)方面進(jìn)行。
評估心臟結(jié)構(gòu)最重要的是篩查肥厚型心肌病。肥厚型心肌病及高危先天性冠脈畸形是年輕人發(fā)生猝死的常見原因。
冠脈系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評估在 >40歲的運(yùn)動人群中尤為重要，特別是已確診冠心病的人群。評估心肌缺血的檢查方法包括運(yùn)動平板試驗(yàn)、心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心肌灌注顯像（rMPI）、冠脈CT等。
共識指出，心肺運(yùn)動試驗(yàn)相較于其他檢查，既可用于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的篩查，又可進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動指導(dǎo)，使運(yùn)動更科學(xué)、更安全、更高效。
篩查惡性心律失常的手段包括靜息心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動心電圖、心肺運(yùn)動試驗(yàn)。少數(shù)情況下，需要進(jìn)行電生理檢查及基因篩查，重點(diǎn)篩查離子通道疾病，例如 Brugada 綜合征、長 QT 綜合征等。
低風(fēng)險(xiǎn)人群無需特殊評估
所有擬參加規(guī)律運(yùn)動的人員，在開始運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層。
低風(fēng)險(xiǎn)人群，無需特殊評估，如果自我評估意愿強(qiáng)烈，可進(jìn)行初級評估。對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，直接進(jìn)入初級評估。
初級評估主要通過病史采集和體格檢查。
癥狀需特別關(guān)注與心臟、腎臟、代謝疾病有關(guān)的癥狀，包括胸痛、胸悶憋氣、頭暈或暈厥、呼吸困難、下肢水腫、心悸、間歇性跛行、心臟雜音和難以解釋的乏力。
病史采集中，需關(guān)注心原性猝死家族史，特別是一級親屬。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖、血脂、腎功能、糖化血紅蛋白等。
對懷疑存在心臟疾病的患者，建議進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查。如果懷疑其他系統(tǒng)疾病，則需至其他?？茣\。
高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)行中級評估
經(jīng)初級評估陽性者以及所有高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)入中級評估，行心肺運(yùn)動試驗(yàn)確定體能狀態(tài)及進(jìn)一步評估。心肺運(yùn)動試驗(yàn)可以真實(shí)測得攝氧量和代謝當(dāng)量，并多方位、多角度地尋找安全閾值。
心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果異常者，給予運(yùn)動警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動指導(dǎo)建議。
心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群，若無相關(guān)危險(xiǎn)因素，可直接開始運(yùn)動，建議從低中強(qiáng)度開始，逐漸加量，并根據(jù)運(yùn)動量及頻率定期進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估，指導(dǎo)適宜的運(yùn)動量及頻率。
根據(jù)危險(xiǎn)分層具體變量情況，對進(jìn)入高級評估階段受試者，酌情選擇心臟結(jié)構(gòu)、心肌供血、心律失?；蛐呐K功能相關(guān)的檢查。
若具有早發(fā)冠心病家族史或有明確的糖尿病、腎臟疾病病史，建議行冠脈和（或）心肌核素檢查，必要時(shí)可考慮行冠脈造影；同時(shí)，有腎臟疾病病史者，建議至腎內(nèi)科就診評估其腎功能及相關(guān)合并癥情況。
若具有先天性、遺傳性心臟病家族史和（或）猝死的家族史，或受試者為高風(fēng)險(xiǎn)人群且初級評估有陽性結(jié)果，建議行磁共振及基因?qū)W檢查。
高級評估結(jié)果為陰性，對于既往無運(yùn)動習(xí)慣的人群，從低 - 中強(qiáng)度開始，逐漸增加運(yùn)動量，老年人需更加緩慢。
對于既往有運(yùn)動習(xí)慣的人群，可繼續(xù)當(dāng)前強(qiáng)度的運(yùn)動。若高級評估結(jié)果為陽性，給予運(yùn)動警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動指導(dǎo)建議。
對于不同心臟疾病狀態(tài)者，在確定疾病種類和穩(wěn)定程度后，有相應(yīng)適宜的指南進(jìn)行運(yùn)動處方的制定和運(yùn)動指導(dǎo) ，取決于運(yùn)動者的健康狀況、體適能、訓(xùn)練反應(yīng)和運(yùn)動的目的。
一般在運(yùn)動計(jì)劃開始的 4~6 周中，每 1~2 周將每次訓(xùn)練時(shí)長延長 5~10 min。當(dāng)規(guī)律鍛煉至少 1 個(gè)月后，可在接下來的 4~8 個(gè)月，逐漸增加頻次、強(qiáng)度、時(shí)間，以達(dá)到推薦的個(gè)體化的運(yùn)動數(shù)量和質(zhì)量。
運(yùn)動時(shí)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測和緊急措施
對于存在心血管疾病的高危人群，還是建議至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，直至風(fēng)險(xiǎn)降級；對于低 -中危心血管疾病人群，可以考慮居家訓(xùn)練。
對于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者有監(jiān)測條件場所進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的人群，會有全方位監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員把控風(fēng)險(xiǎn)。
對于居家鍛煉的人群，可以考慮佩戴監(jiān)測設(shè)備或者不佩戴。個(gè)人根據(jù)條件，選擇適合的可穿戴類設(shè)備。如果不佩戴監(jiān)測設(shè)備，運(yùn)動者可以把控的指標(biāo)主要依賴癥狀、自主疲勞評分和說話試驗(yàn)。
中等強(qiáng)度的體力活動，自主疲勞評分控制在 12~14 分，說話試驗(yàn)達(dá)到馬上就要斷句的程度。如果在達(dá)到中等強(qiáng)度前，個(gè)體出現(xiàn)了胸痛，憋氣等癥狀，則要停止運(yùn)動，進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查。
除了日?；顒印⒔∩砗腕w育訓(xùn)練外，可穿戴式設(shè)備也可用于運(yùn)動訓(xùn)練和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測。但是對于高?；颊撸€是建議到醫(yī)院進(jìn)行評估和訓(xùn)練。
如果個(gè)體在運(yùn)動過程中，出現(xiàn)不適情況，建議立即停止運(yùn)動，坐下休息。血壓波動、心率增快、呼吸困難、心絞痛等情況，均可以在休息后得到緩解。
在下一次運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)，針對上次情況，酌情調(diào)整運(yùn)動方案。如果休息后，仍然不能緩解，則需要醫(yī)學(xué)咨詢。
運(yùn)動中最危險(xiǎn)的情況就是心原性猝死。降低心原性猝死發(fā)生最有效的手段是每次運(yùn)動前進(jìn)行癥狀評估，早期識別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)防。但是一旦出現(xiàn)了心原性猝死，需要立即啟動急救流程。進(jìn)行呼叫和求助的同時(shí)，嘗試進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
多項(xiàng)研究均證實(shí)，旁觀者心肺復(fù)蘇，是唯一能提高院外心原性猝死 生存的因素。在急救車到達(dá)之前，如果現(xiàn)場配有自動體外除顫器（AED），旁觀者可以連接 AED，識別有無心室顫動發(fā)生。
AED 可用于醫(yī)療場所和公共場所。普通的除顫儀只適用于醫(yī)療場所，需要有資質(zhì)者使用，而 AED 可以由非醫(yī)務(wù)人員操作，公共場所都應(yīng)考慮設(shè)置 AED，并對相關(guān)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。運(yùn)動場所應(yīng)急響應(yīng)處理流程見圖 2。
政策建議
共識指出，政府應(yīng)加大宣傳力度，并給予政策和法律上的支持，鼓勵旁觀者伸出援手，并委托相應(yīng)機(jī)構(gòu)對人群進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。我國受過急救培訓(xùn)的人員不足 1%。
應(yīng)在開展群眾性和競技性耐力性運(yùn)動的相關(guān)運(yùn)動場所，構(gòu)建適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)以及合理的急救流程，為運(yùn)動參與者提供更為安全的環(huán)境。
除了完善應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)，高水平的應(yīng)急準(zhǔn)備也至關(guān)重要，所有工作人員都應(yīng)接受急救、心肺復(fù)蘇術(shù)和 AED 使用方面的培訓(xùn)及認(rèn)證。
運(yùn)動場所中應(yīng)張貼 AED 標(biāo)牌，指明 AED 和急救箱的位置。標(biāo)牌清晰醒目，可讀性強(qiáng)。尤其是在無工作人員的酒店健身中心等設(shè)施中，還應(yīng)該在應(yīng)急計(jì)劃、緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式、如何使用 AED 上設(shè)置標(biāo)牌。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練的場所，應(yīng)配有各種監(jiān)測設(shè)備、保護(hù)措施、急救車、除顫儀、呼吸輔助裝置。配備專門人員進(jìn)行巡回、監(jiān)測和記錄。配置多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)和急救團(tuán)隊(duì)。相關(guān)人員了解這些知識和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。制定相應(yīng)的規(guī)章制度，確保急救流程和電話暢通。對人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)資質(zhì)。
對于普通人群，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不容易追蹤和觀察?？梢試L試搭建遠(yuǎn)程隨訪平臺，云端儲存患者數(shù)據(jù)。當(dāng)患者有需求和變化時(shí)，通過互動形式，增強(qiáng)溝通，及時(shí)作出調(diào)整。
在初始醫(yī)學(xué)評估和有情況變化，需要回醫(yī)院復(fù)評的患者，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)要及時(shí)調(diào)整運(yùn)動處方，?？漆t(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。
對于個(gè)人來說，在進(jìn)行體育活動前，應(yīng)了解心臟相關(guān)癥狀，學(xué)會自主疲勞評分的意義，學(xué)會把控運(yùn)動強(qiáng)度，理解體育鍛煉應(yīng)遵循規(guī)律，運(yùn)動量應(yīng)在監(jiān)控下逐漸增大，循序漸進(jìn)；了解運(yùn)動可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和何時(shí)需要終止運(yùn)動及時(shí)就醫(yī)。
