腎病患者，尤其是存在腎小管損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率下降的患者中，血鉀失衡是很常見(jiàn)的。最近由改善全球腎臟疾病預(yù)后組織（KDIGO）組織多學(xué)科研究者和臨床學(xué)者，共同探討有關(guān)血鉀管理的相關(guān)主題。其相關(guān)共識(shí)發(fā)表在最近一期的 Kidney International 上。
主要內(nèi)容
支持飲食改變重建血鉀至正常范圍；
越來(lái)越多證據(jù)提示植物為主飲食的獲益，將帶來(lái)飲食推薦的轉(zhuǎn)變，由原來(lái)的單純飲食限鉀，轉(zhuǎn)變?yōu)榻嬍沉?xí)慣（包括食物種類的改變）（表 1）；
建立了根據(jù)臨床情景，配合教育措施的低鉀血癥診斷流程（圖 1、表 2）；
急性、慢性高鉀血癥的處理策略（圖 2、表 3）。
表 1. 在慢性腎臟病（CKD）患者中，飲食攝鉀的現(xiàn)有證據(jù)與未來(lái)研究方向
圖 1 低鉀血癥的診斷流程
* 如果低鉀血癥的嚴(yán)重程度比其使用利尿劑的劑量應(yīng)有的程度重，需要考慮醛固酮過(guò)多；
** 理想情況下，應(yīng)當(dāng)在糾正血鉀水平，患者不服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑時(shí)檢測(cè)。其他藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑，在大多數(shù)病例中是可以繼續(xù)使用的；根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室的檢測(cè)和報(bào)告方法進(jìn)行解讀；
*** 典型的表現(xiàn): 嘔吐: 尿 Na/Cl > 1.6, 低尿 Cl。通便劑: 尿 Na/Cl <0.7, 高尿 Cl。正在使用利尿劑: 類似于腎小管病變; 腎小管病變: 尿 K/ 肌酐 (Cr) > 2.5 mmol/mmol, 尿 Na/Cl 約為 1。腎小管病變可能通過(guò)基因檢測(cè)。
Cr：肌酐; RTA：腎小管酸中毒
表 2. 低鉀血癥的現(xiàn)有證據(jù)與未來(lái)研究方向
現(xiàn)有證據(jù) | 設(shè)想 | 未來(lái)研究方向 |
· 低鉀血癥很常見(jiàn)，尤其在使用排鉀利尿劑和結(jié)腸切除術(shù)后患者中； · 低鉀血癥是一種并發(fā)癥，其死亡率與高鉀血癥類似或更高，低鉀血癥與心律失常、中風(fēng)、感染和終末期腎臟病發(fā)生相關(guān)； · 大部分的低鉀血癥有一些共同的病因；在同一個(gè)體，尿鉀的變異性很大，而且并不能據(jù)此區(qū)分不同的病因； · 低鉀血癥的處理需要根據(jù)病因：由于利尿劑使用導(dǎo)致的低鉀可使用補(bǔ)充鉀劑、保鉀利尿劑/鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑、或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑；因?yàn)槟I小管病理改變的低鉀血癥可能并不能完全糾正；由于低鉀性周期性麻痹導(dǎo)致的低血鉀需要謹(jǐn)慎低糾正，因?yàn)榇嬖诔C枉過(guò)正的高風(fēng)險(xiǎn)； · 補(bǔ)充鉀劑是相對(duì)安全的。 | 不能根據(jù)常見(jiàn)原因解釋的低鉀血癥需要進(jìn)一步探索原因: · 可能同時(shí)存在低鎂血癥； · 高醛固酮血癥往往被忽略； · 腹透患者中的低鉀血癥可能是飲食鉀攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。 實(shí)用性的診斷流程應(yīng)加入可能病因的患病率信息。 使用低鉀血癥管理方案（最好是在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中）： · 應(yīng)檢查心電圖和血鎂； · 當(dāng)血鉀 <3.5 mmol/l 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行干預(yù)； · 處理同時(shí)存在的低鎂血癥 (如果正在使用質(zhì)子泵抑制劑，可能糾正血鎂有困難)； · 如果是利尿劑導(dǎo)致的低血鉀，首先考慮停止利尿劑； · 考慮腹透、慢性腎臟病和普通人群中，鉀的攝入通常不足，往往需要考慮飲食補(bǔ)鉀。 | · 低鉀血癥定義的共識(shí)； · 同時(shí)出現(xiàn)低鎂血癥的頻率以及后果； · 用于提高低鉀血癥關(guān)注意識(shí)的方法，尤其是對(duì)那些利尿劑使用者和結(jié)腸切除術(shù)的患者； · 經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的診斷流程； · 用于診斷的生物標(biāo)志的臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)與報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化； · 風(fēng)險(xiǎn)分層方法指導(dǎo)低鉀血癥的治療、推遲非緊急的操作，轉(zhuǎn)診治急診，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行檢測(cè)（如利尿劑使用者、結(jié)腸切除術(shù)者等）在實(shí)用性試驗(yàn)中，探索補(bǔ)鉀方案以及飲食干預(yù)的有效性； · 反彈性高鉀血癥的發(fā)生頻率； · 慢性低鉀血癥的基于結(jié)局的循證治療證據(jù)。 |
圖 2 成人急性高鉀血癥處理流程圖
* 靜脈使用 1 g 葡萄糖酸鈣 (3×10 ml 10% 葡萄糖酸鈣注射液，每支包含 93 mg 鈣元素，2.3 mmol) 或氯化鈣 (10 ml 10% 氯化鈣注射液，每支含 273 mg 鈣元素，6.8 mmol)
? 靜脈用普通胰島素 5 單位加 25 g 葡萄糖 (50 ml 50% 葡萄糖) 與沙丁胺醇 10 mg 霧化效果相當(dāng)；胰島素和沙丁胺醇聯(lián)用可能有額外效果。注意低血糖的發(fā)生
§ 靜脈用碳酸鹽 (1 安培 50 ml 8.4% 碳酸氫鹽, Na+50 mmol, HCO3– 50 mmol) 滴注時(shí)間超過(guò) 15 分鐘
** 鉀結(jié)合劑: 聚苯乙烯磺酸鈉 15–60 g p.o./p.r. (不能與山梨糖醇合用) 或 zirconium cyclosilicate 10 g 3×/d (不推薦使用 patiromer，因?yàn)槠淦鹦r(shí)間是 7 小時(shí)). 這一指引只是建議性的，因?yàn)闆](méi)有有關(guān)鉀結(jié)合劑的頭對(duì)頭研究比較其起效時(shí)間。
? 推薦使用血液透析
需要啟動(dòng)處理的閾值是基于專家意見(jiàn)。推薦使用的藥物劑量是根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及隨后相關(guān)的觀察性研究。
表 3. 慢性高鉀血癥的處理
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