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2021年1月23日-24日，醫(yī)學界傳媒聯(lián)合4個頂級風濕免疫科室，即將舉辦了“乘風破浪——2020風濕年度盤點”線上會議，會議匯聚20位大咖，涵蓋8個疾病領(lǐng)域，縱覽2020年度大事件，希望傳播風濕最強音，打造學術(shù)新風尚。在24日下午場中南大學湘雅二醫(yī)院論壇中，凌光輝教授為我們帶來了《痛風的規(guī)范化治療與管理》，盤點了2020年度痛風領(lǐng)域的最新進展，也是為痛風的規(guī)范診療帶來了湘雅經(jīng)驗。高尿酸血癥患者的血尿酸水平持續(xù)升高直至過飽和時，關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍就可能會出現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積，痛風也就隨之而來。作為最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎之一，究竟有多少人在痛？降低尿酸就不痛了嗎？痛風居然不僅僅是痛風而已？凌光輝教授介紹道，當前整個亞洲地區(qū)的痛風發(fā)病率正呈逐年增長的趨勢，在中國，有1.3億高尿酸血癥，8千萬痛風患者。血尿酸水平的持續(xù)升高是痛風的主要危險因素，因此誘發(fā)高尿酸血癥的許多因素也與痛風的風險增加有關(guān)。
一般來說，沒有管住嘴導致的高尿酸血癥或痛風，主要是指攝入了過多富含嘌呤的食物，比如喝酒、吃海鮮，也有可能是吃了太多可能導致嘌呤水平升高的食物，比如果糖。雖然高尿酸血癥并不意味著一定會痛風，但高尿酸血癥還有可能引發(fā)一系列的其他疾病，因此還是管住自己的嘴來得好。除了“入口”攝入制造尿酸的原料過多之外，“出口”無法排出尿酸也是高尿酸血癥的原因之一，比如慢性腎臟病、代謝綜合征和利尿劑的使用可導致腎臟尿酸排泄不足。痛風診斷被廣泛認可的是美國風濕病學會（ACR）1977年痛風分類標準及2015年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）共同制定的痛風分類標準。值得一提的是，這兩個痛風分類標準，均將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)MSU作為診斷金標準。痛風非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。凌光輝教授特別強調(diào)：一旦進入痛風，單純依靠飲食控制或運動不能有效降低尿酸水平，不能代替降尿酸藥物的治療。凌光輝教授表示，目前國內(nèi)一般推薦：痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480 μmol/L、有痛風石、尿酸性腎石癥或腎功能損害[估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。2019年ACR會議上公布的痛風臨床實踐指南（草案）中，對藥物降尿酸治療的指征按照不同推薦強度給出了建議：因血尿酸波動可導致痛風急性發(fā)作，大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360 μmol/L，并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎或痛風性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標為血尿酸<300 μmol/L，直至痛風石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<420 μmol/L，并長期維持。但血尿酸不是越低約好，通常不應(yīng)低于180 μmol/L。降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50~100 mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100 mg，最大劑量600 mg/d，分3次服用。腎功能不全患者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR 15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。此外，指南建議東亞族裔的痛風患者在使用別嘌醇治療前進行HLA-B*5801基因檢測。（2）非布司他：初始劑量20~40 mg/d，每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80 mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。（3）苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50 mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75 mg/d~100 mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推薦劑量不超過50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應(yīng)多飲水以增加尿量。其他降尿酸藥物目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。凌光輝教授指出，急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24 h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。國外也有應(yīng)用白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發(fā)作期的治療。（1）秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛風急性發(fā)作12 h內(nèi)開始用藥，超過36 h療效明顯下降。eGFR 30~60 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR <30 ml/min時，不使用秋水仙堿。此外，使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。（2）非甾體抗炎藥：痛風急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。對于本身具有消化道高風險的患者，建議在使用非甾體抗炎藥的同時，加用質(zhì)子泵抑制劑。（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風發(fā)作伴有全身癥狀、秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5 mg/kg·d，連續(xù)用藥5~7 d，或在關(guān)節(jié)腫痛緩解后停藥，不宜長期使用。如果是單關(guān)節(jié)腫痛，亦可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素制劑關(guān)節(jié)腔注射。痛風急性發(fā)作，降尿酸治療期間可以預(yù)防嗎？降尿酸治療期間易導致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。指南建議在初始降尿酸治療的3~6個月，可口服小劑量秋水仙堿0.5 mg/d，獲口服低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，也可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10 mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。其實更安全的方法是隨身常備秋水仙堿和非甾體抗炎藥，一旦有急性發(fā)作的征兆則開始服用，關(guān)節(jié)痛消除則停用，這樣可以避免長期連續(xù)服藥預(yù)防發(fā)作帶來的副作用。最后，凌光輝教授總結(jié)道，痛風的診斷與常規(guī)治療并不復(fù)雜，但臨床上經(jīng)?？吹揭驗橹委煵划攲е玛P(guān)節(jié)破壞與腎臟損害的痛風患者。這是因為痛風是最需要慢病管理的風濕性疾病之一，健康生活方式是痛風治療的基礎(chǔ)，血尿酸持續(xù)達標是痛風治療的關(guān)鍵；加強痛風患者教育，提高患者依從性，是痛風療效的保障。因此，通過生活方式改變、降尿酸治療及慢病管理，有望逆轉(zhuǎn)和治愈痛風。
- 中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科副主任，碩士研究生導師，醫(yī)學博士、副教授
- 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會免疫吸附學術(shù)委員會委員
- 中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會心身風濕協(xié)作學組委員
- 中國醫(yī)療保健國際交流促進會風濕學會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨質(zhì)疏松學組委員
- 海峽兩岸醫(yī)衛(wèi)交流學會風濕免疫科普教育學組副主委
- 中國風濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟理事、美國UAB大學醫(yī)學院訪問學者
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