①用六經(jīng)辨證分析，本案的治理是什么?
②本證重則手足逆冷，出冷汗，為什么不診斷為亡陽而用四逆湯?
真武湯
(1)神經(jīng)官能癥（張洪彩醫(yī)案）
張桂亭，女，47歲，禹城縣廿里堡公社雙新大隊(duì)社員。1976年4月28日初診?；颊哂诋a(chǎn)后40天，始覺兩臂震顫，以后逐漸加重，發(fā)展至全身不自主震顫，已兩半月。陣發(fā)性加劇，影響睡眠及進(jìn)食，病人就診時(shí)亦不能穩(wěn)座片刻，并伴有舌顫、言語不利、憋氣，以長息為快。食欲差，曾多次就醫(yī)，各方求治不驗(yàn)，曾在山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，神經(jīng)系統(tǒng)無異常，診斷為“神經(jīng)官能癥”，服西藥無效。也服過中藥，補(bǔ)氣養(yǎng)血，柔肝舒筋，舒肝理氣，平肝潛陽等劑，亦不見效果。診視：舌質(zhì)尖部略紅，左側(cè)有瘀斑，舌苔白，兩手脈俱沉滑弱。治宜溫陽鎮(zhèn)水，真武湯加味：茯苓30克，白術(shù)24克，制附子12克，白芍15克，生姜12克，桂枝9克，半夏12克，生龍牡各3克，炙甘草6克。水煎服二劑。
4月30日復(fù)診：患者自述，29日晨8時(shí)服第一劑藥，至當(dāng)日下午6時(shí)，顫動(dòng)基本停止，腹內(nèi)鳴響。當(dāng)晚又進(jìn)第二劑，顫動(dòng)停止。晚上睡眠明顯好轉(zhuǎn)，僅有時(shí)自覺頭有陣陣轟鳴。上方加白芍改用30克，加鉤藤12克，磁石30克，再取三劑，以鞏固療效。
【體會(huì)】 震顫，是不隨意動(dòng)作，是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的病理現(xiàn)象之一。中醫(yī)臨床，對(duì)于震顫的病因、病理和治則，有時(shí)和抽搐、痙厥等不能截然分開。實(shí)證多從風(fēng)、火、痰來考慮，因?yàn)樘涤艨梢曰?，熱極容易生風(fēng)，肝是風(fēng)木之臟，在變動(dòng)為握，所以治療多從清熱、化痰、平肝、息風(fēng)著手。虛證多由氣血津液過傷，不能養(yǎng)筋，以致筋急而搐，所以多出現(xiàn)在小兒吐瀉之后，或發(fā)汗后、失血后、產(chǎn)后、癰疽潰后，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)養(yǎng)氣血。本患者除舌尖稍紅之外，別無熱象表現(xiàn)，而且診前多次服過柔肝、舒肝、平肝等藥，卻毫無效果，則風(fēng)熱實(shí)證可以排除?；颊呙}象沉弱，又發(fā)生在產(chǎn)后，確實(shí)應(yīng)該從虛證上來考慮。但已服過補(bǔ)養(yǎng)氣血之劑，并未見效，這就不僅僅是虛，而且還要考慮是兼有水飲。因?yàn)閺陌Y狀來說，《金匱要略?水氣篇》曾說：“水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之?！薄短碉嬁人云氛f：“膈上病，痰滿、喘、咳、吐，……其人振振身目劇，必有伏飲?！北菊摰?2條的真武湯證，也提到“身目動(dòng)”一癥，都和本患者的震顫相符合。再從脈象上來分析：《金匱要略?水氣篇》云：“寸口脈沉滑者，中有水氣?！庇衷疲骸懊}得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！庇衷疲骸八疄椴。涿}沉小，屬少陰?！倍静』颊叩拿}象，恰好是沉滑而弱，所以本證的關(guān)鍵，不僅是虛，而且兼有水邪泛濫。既然是水泛，就必是虛在脾腎。因?yàn)槠⒅魃⒕?，腎為水臟，脈弱脈沉，就是脾腎兩虛，所以用真武湯壯腎陽以鎮(zhèn)水，健脾土以制水，是根本的治法，服藥后腹內(nèi)鳴響，就是腎陽蒸動(dòng)，脾氣健運(yùn)，水飲有不能自容之勢。也就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的佳兆。 至于方藥，苓術(shù)合用，健脾利水；術(shù)附合用，暖肌補(bǔ)中；生姜散水；白芍使術(shù)、附化濕而不傷陰。尤其加入桂枝，能外通腠理，下達(dá)膀胱，溫通三焦水道，不但取防己茯苓湯用桂枝通陽有制止肌肉蠕動(dòng)之意，而且兼有溫化水飲以治短氣的作用?！督饏T要略?痰飲篇》云：“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！北净颊哂斜餁飧杏X，并以長息為快，亦系水飲所致。本方加入桂枝，正好把苓桂術(shù)甘湯也包括在內(nèi)。此外，又以半夏蠲飲，龍牡潛鎮(zhèn)，方藥對(duì)證，所以二劑痊愈。
【思考題】
①震顫、抽搐之類的病，為什么大多從“肝”論治?
②本案震顫從“水”論治的道理是什么?
(2)自汗（韓其江醫(yī)案）
劉某，男，成年，患自汗不止，曾到濟(jì)南某醫(yī)院檢查，診斷為植物性神經(jīng)功能紊亂，亦無治法。余診視后，認(rèn)為是陽虛水泛，給予真武湯。五、六劑后，即恢復(fù)正常。
先生按：本案是在與韓其江醫(yī)師闊別會(huì)面時(shí)論及傷寒方的應(yīng)用而談到的，舌色脈象當(dāng)時(shí)都未問及。但既然是陽虛水泛，常臨床者自能心中有數(shù)，因此，這仍然不失為一個(gè)簡單而有價(jià)值的醫(yī)案。
真武湯的應(yīng)用，在《傷寒論》中有兩條：一是用于“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身腳動(dòng)，振振欲僻地者”。一是用于“”少陰病四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣”。這兩條的主癥一是頭眩心悸，一是腹痛下利，再加上案的震顫，和本案的自汗不止，雖然主癥不同，病理卻都是
陽虛水泛，真武湯能扶陽鎮(zhèn)水，所以都用之有效。
扶陽鎮(zhèn)水，也就是增強(qiáng)腎臟機(jī)能，促進(jìn)水的代謝，因此，據(jù)報(bào)道用于腎病尿毒癥，也有一定的療效。本方和五苓散，都能促進(jìn)人體的水液代謝，但是藥理作用不同，五苓散中用桂枝，真武湯中用附子，因此，臨床出現(xiàn)脈沉遲、沉緊，或陽虛肢冷，說明是腎陽不足的，就用真武湯；不出現(xiàn)這樣的脈證，而是脈浮或口渴，關(guān)鍵是三焦不利的，就用五苓散。舊注稱二方一是治腑，一是治臟，其實(shí)際意義就是這樣。震顫一案，桂枝、附子并用，也可以說是臟腑兼治。
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