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外用藥物治療燒傷創(chuàng)面的歷史久遠(yuǎn)，在20世紀(jì)中葉，我國引進(jìn)了西方的燒傷治療模式，將控制創(chuàng)面感染作為燒傷治療的核心，外用磺胺嘧啶銀（SD-Ag） 可預(yù)防或控制感染，促使創(chuàng)面干燥，并為深度燒傷創(chuàng)面的切（削）痂手術(shù)治療創(chuàng)造條件。但之后的研究發(fā)現(xiàn)，SD-Ag治療燒傷的作用在逐漸減弱，單純應(yīng)用SD-Ag難以控制復(fù)雜類型的細(xì)菌感染。在燒傷治療徘徊不前的困境下，20世紀(jì)70年代末， 我國學(xué)者徐榮祥教授根據(jù)中國“理法方藥” 原理，發(fā)明了一種創(chuàng)面外用藥物——濕潤燒傷膏（Moist Exposed Burn Ointment，MEBO），實(shí)現(xiàn)了燒傷皮膚組織的原位再生修復(fù)， 獲得了舉世矚目的成就。筆者回顧了相關(guān)資料和研究成果，針對(duì)燒傷創(chuàng)面外用藥物的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，旨在進(jìn)一步完善燒傷治療體系。

    燒傷是指由火焰、熱液、高溫氣體、激光、熾熱金屬液體或固體及物理、化學(xué)等因素引起的組織損害，輕者可累及表皮和真皮淺層，重者可累及皮膚全層甚至肌肉、骨骼、內(nèi)臟器官等。如何阻止燒傷區(qū)域有活力的組織細(xì)胞繼續(xù)變性壞死是最合乎康復(fù)醫(yī)學(xué)哲理思想的治療理念，然而對(duì)于這個(gè)問題，我們卻走了一段漫長而崎嶇的道路。大約在四千年以前， Ebers第一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐手抄集中對(duì)燒傷創(chuàng)面的治療就有過相當(dāng)廣博的描述，之后的幾百年中，幾乎所有可以想到的東西都被用來治療燒傷創(chuàng)面。直到十九世紀(jì)末， 不正當(dāng)?shù)寞煼ú]有得到糾正，致使所有燒傷患者愿意嘗試一切方法來減輕痛苦。由于當(dāng)時(shí)科學(xué)并不發(fā)達(dá)， 導(dǎo)致一些不該發(fā)生的現(xiàn)象也接連出現(xiàn)， 用前美國燒傷協(xié)會(huì)會(huì)長Alexander的話說，1900 年以前醫(yī)生所開的某些方劑中的成分幾乎是無法買到的，這就意味著假如患者無法買齊醫(yī)生所開的藥物，治療一旦失敗，過錯(cuò)就會(huì)歸于患者。例如Paracelsas的油膏，其成分為存放多年的野豬和熊的脂肪，在紅葡萄酒中加熱半小時(shí)后再倒入冷水中，去掉漂浮物，將其與烤干的蚯蚓及吊死者頭蓋骨內(nèi)的苔蘚拌合，且苔蘚必須在月光增強(qiáng)時(shí)刮下，再添加綠寶石、豬的干腦子、紅檀香和若干真木乃伊。顯然，這些帶有神秘色彩的做法都是在刁難患者。

    十九世紀(jì)后期的科學(xué)大爆炸，在很大程度上影響了燒傷的治療。1881年，Tappeiner通過尸解研究認(rèn)為血液濃縮同燒傷有關(guān)，并錯(cuò)誤地認(rèn)為患者患有“多血癥”，這一發(fā)現(xiàn)和1862年Baraduc的研究一起促使了Tommasoli在1887年和Parascandolo在1901年通過輸注鹽水治療燒傷。在此期間，燒傷創(chuàng)面暴露療法的應(yīng)用也逐漸開始。1887年，Copeland首先描述了暴露療法，隨后成功使用該療法的還有Bernhard（1904)、Senve（1905）和John（1910）。Wallace于1947年在愛丁堡再次復(fù)興了暴露療法，當(dāng)時(shí)的暴露療法雖然與現(xiàn)代療法有所不同，但暴露燒傷創(chuàng)面這一基本做法是一致的，其目的在于保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防細(xì)菌感染。

    1932年，德國化學(xué)家合成了一種名為“百浪多息”的紅色染料，其中包含一些具有消毒作用的成分，曾被少量用于丹毒等疾病的治療。但由于其在試管實(shí)驗(yàn)中無明顯殺菌作用，因此沒有引起醫(yī)學(xué)界的重視。同年，德國生物化學(xué)家格哈特·杜馬克在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，“百浪多息”對(duì)感染溶血性鏈球菌的小白鼠具有較好的治療作用。此后，他又用兔、狗進(jìn)行了試驗(yàn)，均取得了相同的療效。這時(shí)，他的女兒患上了鏈球菌性敗血癥，他在焦急不安之時(shí)，決定使用“百浪多息”進(jìn)行治療，結(jié)果他的女兒得救。但令人奇怪的是，“百浪多息”只有在體內(nèi)才能殺死鏈球菌，而在試管內(nèi)卻不能。巴黎巴斯德研究所的特雷富埃爾和他的同事斷定， “百浪多息”一定是在體內(nèi)變成了對(duì)細(xì)菌有效的另一種物質(zhì)，于是他們著手對(duì)“百浪多息”的有效成分進(jìn)行分析，并分解出了“氨苯磺胺”，自此“磺胺”在醫(yī)學(xué)界被廣泛傳播。1937年，“磺胺吡啶”問世；1939年和1941年，“磺胺噻唑”和“磺胺嘧啶”又相繼問世。從此，醫(yī)生就可以在“人丁興旺”的“磺胺家族”中挑選適用于治療各種感染的藥物。1939年，格哈特·杜馬克也因此被授予“諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)”。

在磺胺嘧啶銀（SD-Ag）問世之前，人們常采用銀離子治療燒傷創(chuàng)面。銀在潮濕的環(huán)境中能持續(xù)有效地釋放銀離子，破壞細(xì)胞膜，使其通透性增加，導(dǎo)致細(xì)胞死亡；同時(shí)還能破壞細(xì)菌的DNA和物質(zhì)傳遞，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，從而發(fā)揮抗感染作用。1965年，Moyer用0.5%硝酸銀溶液浸濕的敷料外敷治療燒傷，并取得了一定的療效；1967年，F(xiàn)ox將硝酸銀與磺胺嘧啶結(jié)合，發(fā)明了SD-Ag，并廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面。

SD-Ag是在抗菌藥物缺乏、沒有有效抗菌藥物治療燒傷創(chuàng)面的條件下產(chǎn)生的， 因此它的治療作用側(cè)重于抑制創(chuàng)面細(xì)菌感染。在硝酸銀和磺胺嘧啶的共同作用下， SD-Ag發(fā)揮著廣泛的抑菌作用，對(duì)革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有效，特別是對(duì)綠膿桿菌的效果最為顯著。在治療過程中，SD-Ag的藥物成分被緩慢分解，釋放出的銀離子可與細(xì)菌體內(nèi)的脫氧核糖核酸相結(jié)合，抑制細(xì)菌繁殖，同時(shí)釋放出的磺胺嘧啶也具有抑菌作用。

SD-Ag由磺胺嘧啶和硝酸銀化合而成，其中的銀離子可穿透正常上皮組織到達(dá)毛囊和皮脂腺導(dǎo)管管腔中，其穿透厚度在1.4～1.6 mm之間，因此SD-Ag適宜在深度燒傷創(chuàng)面上應(yīng)用。但若將其應(yīng)用于附有較厚焦痂的燒傷創(chuàng)面上，則效果較差，因?yàn)镾D-Ag難以穿透焦痂并在焦痂下形成有效的抑菌濃度，所以當(dāng)細(xì)菌已經(jīng)穿透焦痂時(shí)，再應(yīng)用SD-Ag的效果就會(huì)較差。此時(shí)，外用SD-Ag只能促使焦痂干燥，為切（削）痂治療提供有限條件，同時(shí)必須給予全身抗感染治療，以防病情惡化，但有時(shí)即便全身應(yīng)用抗菌藥物也難以阻止致死性綠膿桿菌的侵襲性感染。

在SD-Ag發(fā)揮抑菌作用的同時(shí)，燒傷病房?jī)?nèi)流行的耐藥菌株也逐漸暴露出來。耐藥性產(chǎn)生的常見原因是抗菌藥物的濫用，主要表現(xiàn)在：（1）不論燒傷面積大小，一律全身應(yīng)用抗菌藥物，大面積燒傷多給予高級(jí)別制劑，有時(shí)甚至三聯(lián)或多聯(lián)應(yīng)用；（2）不論創(chuàng)面損傷深淺，都要外用SD-Ag；（3）SD-Ag應(yīng)用時(shí)間偏長， 劑量偏大，多從患者入院開始應(yīng)用，直至創(chuàng)面愈合。濫用抗菌藥物所造成的危害包括：（1）誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，使病原微生物對(duì)藥物產(chǎn)生抵抗力，降低藥效；（2）長期應(yīng)用可損害人體器官；（3）導(dǎo)致二重感染；（4）浪費(fèi)醫(yī)藥資源等。為減少SD-Ag的用量，崔勝勇等人將SD-Ag與不同耐藥機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，觀察其抗藥活性，結(jié)果顯示，單純應(yīng)用SD-Ag、莫匹羅星、克霉唑?qū)瘘S色葡萄球菌的抑制作用不及三者聯(lián)合應(yīng)用。由此說明，聯(lián)合用藥可減少SD-Ag的用量，降低其有效濃度，無形中降低了耐藥性的發(fā)生率，也減少了對(duì)創(chuàng)面愈合的不良影響。

2.4.1 影響創(chuàng)面愈合  SD-Ag中的銀離子可刺激創(chuàng)面過度分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降低基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子的分泌水平，降解纖維連接蛋白和肽類生長因子，從而影響創(chuàng)面肉芽組織的形成，使創(chuàng)面愈合延遲。由此可見，SD-Ag在抑制細(xì)菌生長的同時(shí)，也損傷了正常組織細(xì)胞。SD-Ag說明書中介紹，藥物經(jīng)局部吸收后可發(fā)生由磺胺嘧啶所致的各種不良反應(yīng)，局部可產(chǎn)生輕微刺激，偶可發(fā)生短暫性疼痛。SD-Ag乳劑說明書中介紹，所含銀鹽具有收斂作用，可使創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。但實(shí)際上收斂、干燥、結(jié)痂都不利于創(chuàng)面愈合，并且有研究證實(shí)，銀離子在殺傷細(xì)菌的同時(shí)也損傷了正常組織。陳煜通過研究發(fā)現(xiàn)，SD-Ag除能治療燒傷創(chuàng)面外，還可治療壓瘡、凍傷以及由MRSA感染導(dǎo)致的潰瘍等創(chuàng)面。SD-Ag作用于創(chuàng)面后，通過銀離子的不斷釋放及其與細(xì)菌DNA的結(jié)合，達(dá)到抑菌、抗感染的目的；但與此同時(shí)，SD-Ag與組織接觸時(shí)分解釋放出的銀和磺胺嘧啶對(duì)人體細(xì)胞均有抑制作用。由此認(rèn)為，SD-Ag的損傷作用是雙重性的，在抑制細(xì)菌生長的同時(shí)，也損傷了正常組織，它不具備直接促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，即使創(chuàng)面愈合也是病理性愈合。

2.4.2 開啟抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用模式  鑒于SD-Ag的抗菌作用具有局限性和不良反應(yīng)，所以臨床需要一種有效的抗感染方法取代它。焦獻(xiàn)功的研究發(fā)現(xiàn)，重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rh-GM-CSM）與SD-Ag聯(lián)合應(yīng)用治療深Ⅱ度硝火燒傷可明顯減輕創(chuàng)面疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合率，比單純應(yīng)用SD-Ag治療的療效顯著。張永生進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，將深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組患者創(chuàng)面用0.1%苯扎氯氨溶液沖洗后，外用1%SD-Ag混懸液治療，每8 h換藥1次，創(chuàng)面半暴露，直至創(chuàng)面愈合；研究組患者創(chuàng)面用0.1% 苯扎氯氨沖洗后，外用納米銀抗菌凝膠治療，創(chuàng)面半暴露，直至創(chuàng)面愈合，對(duì)比觀察兩組患者治療前和治療后1、2、3周的創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。結(jié)果顯示：治療前兩組患者創(chuàng)面炎癥反應(yīng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后研究組患者各觀察點(diǎn)的炎癥反應(yīng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙箐玲等人認(rèn)為，銀離子在殺滅病原微生物的同時(shí)，易在體內(nèi)過度沉積引起細(xì)胞毒性，而被廣泛使用的SD-Ag，殺傷力也逐漸下降，內(nèi)含的磺胺成分易導(dǎo)致過敏，加之耐藥菌的出現(xiàn)，傳統(tǒng)銀制劑的應(yīng)用范圍受到限制；納米銀是納米技術(shù)與銀有效結(jié)合的新型銀制劑，可為創(chuàng)面持續(xù)提供有效的動(dòng)態(tài)活性銀，它作為非抗生素類抗菌劑，具有廣譜殺菌作用，且無耐藥性，可作為傳統(tǒng)銀制劑的替代藥物。

濕潤燒傷膏（ Moist Exposed Burn Ointment，MEBO）是我國學(xué)者徐榮祥教授根據(jù)仿生學(xué)原理研制而成的，是皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)（Moist Exposed Burn Therapy/Moist Exposed Burn Ointment，MEBT/MEBO）的配套藥物。該產(chǎn)品提取、制作過程精細(xì)，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性和安全性。MEBO的熔點(diǎn)較低，在皮膚溫度的溫化作用下可形成框架結(jié)構(gòu)，框架內(nèi)的藥物成分滲入創(chuàng)面，與壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化和酯化四大生化反應(yīng)，所形成的液體因失去親脂性而被排至創(chuàng)面表面。皮膚殘余組織中的潛能再生細(xì)胞能夠吸收MEBO中的諸多營養(yǎng)成分，在規(guī)范治療所營造的生理性濕潤環(huán)境中，原位轉(zhuǎn)化為多能干細(xì)胞，從而啟動(dòng)皮膚的胚胎發(fā)育過程和胚胎式組合，生理性修復(fù)創(chuàng)面，最終實(shí)現(xiàn)皮膚組織器官的原位再生復(fù)原。MEBO的主要作用包括以下幾個(gè)方面。

疼痛是燒傷患者最痛苦的癥狀之一。過去對(duì)燒傷創(chuàng)面的止痛治療多采用皮膚局部麻醉和中樞麻醉兩種方法，局部麻醉會(huì)阻止創(chuàng)面有活力的組織再生，影響創(chuàng)面愈合；中樞麻醉不宜用于小面積燒傷患者，而大面積燒傷患者若長期使用此類藥物，也會(huì)影響全身生命指標(biāo)的觀察及休克復(fù)蘇和器官功能的恢復(fù)，故燒傷疼痛仍是當(dāng)今燒傷治療的一大難題。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，MEBO可直接附在受損神經(jīng)末梢表面，隔離周圍環(huán)境對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，提高疼痛閾值；MEBO中的某些植物成分還能解除汗毛立毛肌痙攣，消除因牽拉引起的持續(xù)性痙攣和全層皮膚疼痛。

皮膚燒傷或燙傷后即刻外涂MEBO，可通過其框架劑型在創(chuàng)面的溫化作用，吸收殘留在創(chuàng)面的余熱，阻止或解除繼而發(fā)生的物理性熱損傷。

燒傷創(chuàng)面壞死組織不僅會(huì)影響創(chuàng)面愈合，也是導(dǎo)致創(chuàng)面感染的主要原因。過去人們一直采用化學(xué)制劑腐蝕壞死皮膚，或手術(shù)削除、切除壞死皮膚等方法處理，但此類方法會(huì)對(duì)創(chuàng)面再次造成化學(xué)性或物理性損傷，加重創(chuàng)面損傷程度。MEBO中所含的植物油脂能與壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化等生物化學(xué)反應(yīng)，將固體的壞死組織由表及里地軟化溶解，直至創(chuàng)面與活組織相互接壤的壞死組織發(fā)生生物排斥反應(yīng)，從而清除創(chuàng)面固體壞死組織。在壞死組織無損傷地液化排除過程中，一方面為殘存活組織細(xì)胞中的干細(xì)胞再生創(chuàng)造了生命條件，另一方面既預(yù)防了壞死組織所引發(fā)的創(chuàng)面感染，也不會(huì)損傷創(chuàng)面殘存的活組織細(xì)胞。

生理性濕潤環(huán)境可保障或保護(hù)殘存皮膚組織向健康方向轉(zhuǎn)化、修復(fù)。同時(shí)，特殊的框架劑型可有效地保護(hù)創(chuàng)面，避免創(chuàng)面再次受到刺激和損傷。

研究表明，MEBO可使燒傷創(chuàng)面常見細(xì)菌和真菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特征發(fā)生變異，從而抑制其生長繁殖，降低其侵襲力，是一種生物性抑菌劑。該療法以順應(yīng)組織再生的方式實(shí)現(xiàn)受損皮膚的再生，創(chuàng)面及時(shí)主動(dòng)地引流能夠干擾細(xì)菌生長環(huán)境，改變細(xì)菌形態(tài)，有利于預(yù)防和控制細(xì)菌感染。

燒傷局部炎癥反應(yīng)也是燒傷早期的主要癥狀之一，曾一度被認(rèn)為是創(chuàng)面感，并試圖按控制細(xì)菌感染的方式將某些外用抗菌藥物敷于創(chuàng)面，或通過外科切除術(shù)、植皮術(shù)等方法治療。但這些方法可使大量可恢復(fù)的燒傷炎性組織失去生存機(jī)會(huì)，并不是針對(duì)燒傷發(fā)病學(xué)的療法。早期控制燒傷炎癥反應(yīng)不僅有利于燒傷局部有活力的組織細(xì)胞得到修復(fù)，對(duì)燒傷全身炎癥反應(yīng)的控制也發(fā)揮著重要作用。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)，MEBO具有良好的抗炎作用，這種作用主要是通過其中的植物成分產(chǎn)生的。

燒傷局部的瘀滯帶組織是處在十字路口的組織，若局部微循環(huán)得到改善，瘀滯帶組織就會(huì)向充血帶方向轉(zhuǎn)化，最終恢復(fù)成正常組織；若局部微循環(huán)繼續(xù)障礙，瘀滯帶組織就會(huì)向壞死帶方向轉(zhuǎn)化，使壞死區(qū)域擴(kuò)大。若采用外科植皮術(shù)直接將瘀滯帶組織切除，便失去了對(duì)該區(qū)域組織治療的機(jī)會(huì)。動(dòng)物試驗(yàn)證明，MEBO具有恢復(fù)或改善瘀滯帶微循環(huán)的作用，可阻止瘀滯帶組織的進(jìn)行性壞死，故臨床用藥宜早不宜遲。

SD-Ag作為一種燒傷外用藥物已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史，當(dāng)時(shí)研發(fā)SD-Ag的初衷只是預(yù)防和抑制局部感染，并不是在創(chuàng)面培植干細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面組織的原位再生修復(fù)，因此，該藥存在一定的缺陷和不良反應(yīng)。然而，在廣譜抗菌藥物繁多的今天，已有很多藥物完全能夠替代SD-Ag在創(chuàng)面局部的抗感染作用，加之SD-Ag的副作用不斷出現(xiàn)，尋找一種更有效的燒傷外用藥物勢(shì)在必行。MEBO是源于我國的燒傷外用藥物，至今已在國內(nèi)外推廣應(yīng)用30余年，該藥避免了不必要的切（削）痂手術(shù)，能夠使燒傷組織在生理狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)原位再生修復(fù)，治療深Ⅱ度及淺Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的療效顯著，是一種理想的燒傷創(chuàng)面外用藥物。

（參考文獻(xiàn)略）