目前有研究表明，我國(guó)肺結(jié)節(jié)的人群高達(dá)近20%，即10個(gè)人中有2個(gè)人有肺結(jié)節(jié)。而一旦首次查出有肺結(jié)節(jié)就要開(kāi)啟了定期隨訪之路，有的要3個(gè)月后隨訪，有的要6個(gè)月，有的要1年，還有的患者已經(jīng)隨訪了6年，是否還要繼續(xù)隨訪？要終生隨訪嗎？這些問(wèn)題讓很多肺結(jié)節(jié)患者焦慮。
關(guān)于肺結(jié)節(jié)的隨訪問(wèn)題，解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部的戴鈺醫(yī)生分享了曾經(jīng)臨床上一個(gè)讓她很難忘的病例。
一位75多歲的男性患者，在1998年體檢的時(shí)候查出有肺結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生讓其隨訪，他也非常嚴(yán)格地執(zhí)行了醫(yī)囑，做好定期隨訪，就這樣一直隨訪了10年，到2008年時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變大了，于是做了手術(shù)切除，病理顯示為肺腺癌，分期為T(mén)1N0M0 I期，也就是我們說(shuō)的早期肺癌，并接受了手術(shù)治療。I期肺癌手術(shù)切除后其5年生存率可達(dá)到90%。這位男性患者手術(shù)切除后依然定期復(fù)查，但又過(guò)了5年，2013年的時(shí)候再次復(fù)發(fā)，最后找到我們醫(yī)院的時(shí)候已經(jīng)是一個(gè)晚期腫瘤了。
這個(gè)病例之所以讓戴醫(yī)生印象深刻，原因有二。一，一般肺結(jié)節(jié)隨訪10年后才變大、惡變的概率極低。二，從理論上講，這種早期肺癌術(shù)后的預(yù)后效果是非常高的，復(fù)發(fā)的概率極低。但凡事總有例外，這個(gè)病例也說(shuō)明，肺結(jié)節(jié)的隨訪和腫瘤的治療都是很個(gè)體化的，具體問(wèn)題應(yīng)具體分析，一旦查出有肺結(jié)節(jié)，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下做好定期隨訪，大部分情況下，惡變的概率較低。
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戴醫(yī)生介紹，一般肺結(jié)節(jié)的隨訪，首先要評(píng)估患者是否為肺癌高危人群，肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)將我國(guó)肺癌高危人群定義為：
年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：
1、吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；
2、有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；
3、合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；
4、既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。
具有高危因素的肺結(jié)節(jié)患者需要相對(duì)更密切的隨訪，其次，要評(píng)估影像學(xué)特征。
第一，要測(cè)量肺結(jié)節(jié)的大小。肺結(jié)節(jié)的定義為肺上小于3cm的結(jié)節(jié)。小于5mm的肺結(jié)節(jié)為微小肺結(jié)節(jié)，5mm～1cm為肺小結(jié)節(jié)。一般來(lái)說(shuō)，結(jié)節(jié)的體積越大，惡性率會(huì)隨之增加。
第二，要看肺結(jié)節(jié)的密度。要判斷結(jié)節(jié)是實(shí)性結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)還是磨玻璃結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)圓形或類(lèi)圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱(chēng)為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混合性結(jié)節(jié)。
第三，要看結(jié)節(jié)形態(tài)是否存在一些提示惡性的影像學(xué)表現(xiàn)：比如是否出現(xiàn)血管集束征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等等。
根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素及結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，臨床醫(yī)生們會(huì)對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性概率評(píng)估，并根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)，決定不同的隨訪模式，但是對(duì)于具體要隨訪多長(zhǎng)時(shí)間，尤其是增長(zhǎng)緩慢的磨玻璃結(jié)節(jié)，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一定論。戴醫(yī)生分享了目前臨床上比較常見(jiàn)的肺結(jié)節(jié)診治指南，一份是國(guó)際上比較常用的美國(guó) NCCN指南。一份是國(guó)內(nèi)的肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)。
美國(guó) NCCN指南
美國(guó) NCCN指南是目前國(guó)際上比較常用的一個(gè)指南，它推薦小于6mm的低風(fēng)險(xiǎn)單發(fā)肺結(jié)節(jié)可以不進(jìn)行常規(guī)的隨訪，如果隨訪過(guò)程中結(jié)節(jié)一直穩(wěn)定沒(méi)有變化，那么常規(guī)隨訪5年。
肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)
2018年，中國(guó)發(fā)表了這份肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，它推薦小于4mm的低風(fēng)險(xiǎn)實(shí)性結(jié)節(jié)可以選擇不隨訪，對(duì)于大于4mm的實(shí)性結(jié)節(jié)和所有的亞實(shí)性結(jié)節(jié)均建議不同時(shí)間間隔的隨訪，但沒(méi)有推薦最長(zhǎng)隨訪時(shí)間。
隨訪的過(guò)程中，肺結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)不同的變化，這些變化也可以提示結(jié)節(jié)的良惡性，并決定之后的處理方案。如果結(jié)節(jié)在隨訪的過(guò)程中出現(xiàn)符合腫瘤倍增時(shí)間的增大、實(shí)性成分的增加、符合惡性結(jié)節(jié)規(guī)律的血管生成以及出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷等提示惡性的影像學(xué)特征，提示結(jié)節(jié)是惡性的，應(yīng)該盡早干預(yù)。部分結(jié)節(jié)雖然體積縮小，但實(shí)性成分增加也多考慮是惡性。但有的結(jié)節(jié)增長(zhǎng)過(guò)快，倍增時(shí)間小于15天反而不考慮惡性，常常是良性病變。實(shí)性結(jié)節(jié)2年以上仍然穩(wěn)定也多考慮為良性，但這一特征并不適用于磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)樵幌侔┖臀⒔?rùn)腺癌可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。
戴醫(yī)生介紹，其實(shí)大部分肺結(jié)節(jié)都是良性病變，大概只有4%左右的肺結(jié)節(jié)是惡性的，大部分肺結(jié)節(jié)隨訪5年左右，基本就可以判斷其良惡性。當(dāng)然這是適合于大概率人群范圍的，凡事總有例外，比如開(kāi)篇介紹的那位男性患者，就是在隨訪了10年后才出現(xiàn)惡變。所以臨床上，還是要結(jié)合病人個(gè)體情況來(lái)決定個(gè)體化的隨訪時(shí)間選擇。
除此之外，隨訪時(shí)間還要考慮患者的精神狀態(tài)。戴醫(yī)生介紹，有的患者一查出肺結(jié)節(jié)就非常焦慮，天天都惦記著，吃不好睡不好，無(wú)法正常工作生活，一天到晚?yè)?dān)心惡變。反復(fù)問(wèn)醫(yī)生，他這種情況出現(xiàn)腫瘤的概率有多大？時(shí)間有多久？這種情況下，一般建議患者早期干預(yù)處理，卸掉其思想包袱，回歸正常的生活。
因此，決定一個(gè)肺結(jié)節(jié)的隨訪周期要個(gè)體化綜合分析，不僅要考慮到病理情況還要結(jié)合患者的心理狀態(tài)來(lái)制定合適的個(gè)體化隨訪方案。
本文完
排版：劉旋
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