來源：中國肺癌雜志2 0 1 6年12月第1 9卷第12期 Chin J Lung Cancer, December 2016, Vol.19, No.12
周清華 范亞光 王穎 喬友林 王貴齊 黃云超 王新允
吳寧 張國楨 鄭向鵬 步宏
周清華、范亞光和王穎為共同第一作者
本文受國家重點研發(fā)計劃項目（No.S2016G8037）資助
作者單位：610041 成都，四川大學華西醫(yī)院肺癌中心（周清華）；300052 天津，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市肺癌研究所（周清華，范亞光）；100021 北京，中國肺癌早診早治專家組（周清華，范亞光，喬友林，王貴齊，黃云超，王新允，吳寧）；300052 天津，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（王穎，王新允）；100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院（喬友林，王貴齊，吳寧）；650105 昆明，昆明醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院（黃云超）；200040 上海，上海華東醫(yī)院放射科（張國楨，鄭向鵬）；610041 成都，四川大學華西醫(yī)院病理科（步宏）(通訊作者：周清華，E-mail: zhouqh135@163.com)
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率無論是在城市或鄉(xiāng)村、男性或女性，均居癌癥死亡的首位[]。由于絕大多數(shù)臨床診斷肺癌病例多已為晚期，失去手術(shù)治療機會，肺癌預后極差，我國肺癌的5年生存率僅為16.1%[]。因此，肺癌的篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。2011年，美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial, NLST）首次報告低劑量螺旋計算機斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）篩查在高危人群中可顯著降低肺癌的死亡率[]?；诖私Y(jié)果，多家醫(yī)學機構(gòu)已建議在肺癌高危人群中開展低劑量螺旋CT篩查[]。鑒于肺癌的疾病負擔，我國自2009年起開始啟動了農(nóng)村肺癌早診早治項目，在項目點高危人群中開展LDCT篩查，顯著提高了當?shù)胤伟┑脑缙跈z出率，并由此根據(jù)項目技術(shù)方案制定了我國肺癌篩查指南[,]。然而，臨床CT檢查及LDCT篩查中，大量假陽性結(jié)節(jié)的檢出仍是亟需解決的一個問題，在NLST研究中，CT篩查組中96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性，我國農(nóng)村肺癌早診早治項目的假陽性率也較高。過高的假陽性可能導致過度診斷、過度治療、醫(yī)療資源的浪費及增加受檢者焦慮心理[]。因此，有效地對肺部結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，同時避免不必要的過度治療，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵，國外多個組織也制定了肺部結(jié)節(jié)處理指南[]。中國肺癌早診早治專家組結(jié)合國內(nèi)外最新的肺結(jié)節(jié)處理指南及在我國臨床及人群篩查的實踐，經(jīng)過充分討論，制定了《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）》。
1 肺結(jié)節(jié)的定義及分類
肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule, PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）。其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻（圖1）。
圖 1 肺結(jié)節(jié)的密度分類。A：磨玻璃結(jié)節(jié)；B：部分實性結(jié)節(jié)；C：實性結(jié)節(jié)。
Fig 1 Classification of lung nodule density. A: Ground-glass nodule; B: Part solid nodule; C: Solid nodule.
2 肺結(jié)節(jié)的評估方法
肺結(jié)節(jié)的評估方法主要包括個體或臨床特征、影像學方法和臨床肺癌概率。
（一）臨床評估
臨床評估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和腫瘤家族史、職業(yè)暴露史等。臨床的信息可為肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供參考依據(jù)。
（二）影像學技術(shù)
胸部X光片、CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）均可以檢測到肺結(jié)節(jié)，但鑒于胸部CT的高空間分辨率及成像方便快捷的優(yōu)勢，應以胸部CT檢查作為肺結(jié)節(jié)的標準檢查方法。對胸部不定性結(jié)節(jié)常需要進行多次隨訪，建議采用低劑量掃描技術(shù)以降低放射損傷。建議為：（1）采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管電壓采用100 KVp；管電流
隨訪CT對肺結(jié)節(jié)生長性的評估方法包括肉眼評估，二維直徑評估及三維體積評估。肉眼評估可以發(fā)現(xiàn)顯著的結(jié)節(jié)生長，但對于較小結(jié)節(jié)及不顯著的結(jié)節(jié)生長觀察不準確，目前常規(guī)的評估方法為測量結(jié)節(jié)直徑（最大層面長徑與短徑平均值）。計算機軟件目前可以實現(xiàn)結(jié)節(jié)的容積測量（圖2），其重復性優(yōu)于直徑測量。依據(jù)結(jié)節(jié)的直徑或容積，計算容積倍增時間（volume doubling time, VDT）可作為量化結(jié)節(jié)生長速度的指標，其計算方法為：
VDTv（天）=[ln2 *△t]/[ln(V2/V1)]
或VDTd（天） =[ln2 *△t]/[3*ln(D2/D1)]
V代表體積，D代表直徑，t代表兩次掃描間隔時間
惡性實性結(jié)節(jié)的VDT多為 30天-400天，而部分實性結(jié)節(jié)及磨玻璃密度結(jié)節(jié)常呈惰性生長，其容積倍增時間顯著長于400天，因此需要長時間的CT隨訪[,]。磨玻璃密度結(jié)節(jié)的生長不僅可以表現(xiàn)為體積的增長，也可以表現(xiàn)為CT值的增加或新出現(xiàn)實性成分，部分研究者引入質(zhì)量測量（結(jié)節(jié)體積與密度乘積），認為質(zhì)量測量能更敏感的監(jiān)測出非實性結(jié)節(jié)的生長變化[]。
（三）肺部結(jié)節(jié)惡性病變預測模型
目前有多種臨床肺癌預測模型，其中以梅奧臨床人員研發(fā)的模型應用最為廣泛。此模型中包含6種預測肺惡性腫瘤的獨立預測因素，包括年齡、吸煙（目前或曾吸煙）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔惡性腫瘤史>5年、結(jié)節(jié)直徑及毛刺、位于上葉[]。預測模型的公式為：惡性概率=ex/（1+ex）（方程式1），χ=-6.827,2+（0.039,1×年齡）+（0.791,7×吸煙史）+（1.338,8×惡性腫瘤）+（0.127,4×直徑）+（1.040,7×毛刺征）+（0.783,8×位置）（方程式2）。其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或者以前吸煙，則吸煙史=1（否則=0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（mm），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，則毛刺征=1（否則=0）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1（否則=0）。
圖 2 肺結(jié)節(jié)的容積測量
Fig 2 Volume measurement of lung nodules
3 肺部結(jié)節(jié)的肺癌風險評估處理策略
（一）肺實性結(jié)節(jié)
（1）肺癌高危結(jié)節(jié)
標準：直徑≥15 mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8 mm-15 mm之間的肺實性結(jié)節(jié)。
處理策略：肺癌高危結(jié)節(jié)均應由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進行進一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強掃描、正電子發(fā)射（positron emission, PET）-CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷，以及采取什么方法進行治療。對于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個月后復查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學科會診，決定是否進入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進行隨訪（圖3）。
（2）肺癌中危結(jié)節(jié)
標準：直徑介于5 mm-15 mm且無明顯惡性CT征象的非實性結(jié)節(jié)。
處理策略：應在3個月后進行隨訪觀察其生長特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年（圖4）。
（3）肺癌低危結(jié)節(jié)
標準：直徑
處理策略：肺癌低危結(jié)節(jié)建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長則納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長行年度隨訪（圖3）。
（4）CT隨訪過程中的新發(fā)結(jié)節(jié)
根據(jù)其直徑大小進行進一步處理，高危結(jié)節(jié)處理同基線掃描，鑒于新發(fā)結(jié)節(jié)的惡性可能性相對較大，其隨訪頻率較基線掃描結(jié)節(jié)高（圖4）。
（二）肺部分實性結(jié)節(jié)的風險評估及處理策略
鑒于部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，因此其肺癌風險度評價標準不同。
（1）直徑>8 mm的部分實性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)，應由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進行進一步檢查（結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷、手術(shù)切除或3個月后進行CT復查。若結(jié)節(jié)3個月后沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個月、12個月和24個月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復查，隨訪時間不小于3年。
（2）直徑≤8 mm的部分實性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。
（三）肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的風險評估及處理策略
（1）直徑>5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。
（2）直徑
（四）多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理
多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則主要基于危險度最高的結(jié)節(jié)。對于多發(fā)高危險度結(jié)節(jié)，應考慮多原發(fā)肺癌的可能性，尤其是多發(fā)部分實性及亞實性結(jié)節(jié)。對此類結(jié)節(jié)，建議多學科會診。
圖 3 初次掃描實性肺結(jié)節(jié)處理流程
Fig 3 Treatment scheme of solid lung nodules by first scan
圖 4 年度復查肺實性結(jié)節(jié)流程圖
Fig 4 Treatment scheme of solid lung nodules by annual review scan
4 肺癌的治療
對可疑肺癌的肺結(jié)節(jié)進行臨床分期，檢查方法包括支氣管鏡、胸部及全腹CT增強，頭顱雙倍劑量MRI增強，有條件可行PET-CT檢查，對于確診的肺癌依據(jù)類型和分期采用不同治療方法。
（一）非小細胞肺癌
（1）I期肺癌治療
包括Ia期（T1a,bN0M0）和Ib期（T2aN0M0），治療方法主要是手術(shù)切除，肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃以期實現(xiàn)R0切除是首選的治療方式，完全切除的Ia期患者不推薦輔助化療。對不能耐受手術(shù)的患者，立體定向放療（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）可作為根治I期肺癌的可行手段。此外，射頻消融（radio frequency ablation, RFA）也是治療選擇之一，但RFA不推薦用于靠近肺部大血管的腫瘤。
（2）II期肺癌治療
II期肺癌包括了IIa（T1a-2aN1M0, T2bN0M0）期和IIB（T2bN1M0, T3N0M0）期，治療方法與I期肺癌一樣，主要是手術(shù)治療，手術(shù)切除后患者應常規(guī)行輔助化療。
（3）III肺癌的治療
III期肺癌包括IIIa和IIIb期，III期肺癌為局部晚期非小細胞肺癌。從治療觀點看，可分為可切除和不可切除兩大類。對可切除的局部晚期非小細胞肺癌，建議治療方式為新輔助化療+手術(shù)切除。對不可切除的局部晚期非小細胞肺癌標準的治療模式為含鉑方案化療聯(lián)合放射治療。
（4）IV期肺癌的治療
IV期肺癌的治療以延長生命、提高生活質(zhì)量為主要目的。
（二）小細胞肺癌
早期（I期和II期）小細胞肺癌有外科手術(shù)治療指征者，應施行外科治療。IIIa期小細胞肺癌可以先行術(shù)前新輔助化療，化療后病變緩解，重新分期，定為II期者可行外科治療，IIIb期和IV期小細胞肺癌的治療主要為化療和放療。
5 小結(jié)
與西方國家相比，我國肺癌發(fā)病的危險因素更為復雜，除吸煙外， 嚴重的空氣污染、生物燃料的使用以及女性非吸煙者中的肺癌發(fā)生，使得我國與這些國家的肺癌特征有所不同[,]。因此在肺結(jié)節(jié)的處理中必須考慮中西肺癌特征的差異，基于此，我們結(jié)合國內(nèi)外肺結(jié)節(jié)處理指南，結(jié)合我國LDCT肺癌篩查實踐，制定了此指南。但目前仍有許多問題有待解決，如建立適合我國人群的肺癌臨床預測模型，尋求可用于肺部結(jié)節(jié)良惡性判斷的生物標志物等，都需要進一步的前瞻性臨床研究來探索和驗證。
參 考 文 獻
詳見《中國肺癌雜志》2 0 1 6年12月第1 9卷第12期Chin J Lung Cancer, December 2016, Vol.19, No.12
Cite this article as: Zhou QH, Fan YG, Wang Y, et al. China National Guideline of Classification, Diagnosis and Treatment for Lung Nodules (2016 Version). Zhongguo Fei Ai Za Zhi, 2016, 19(12): 793-798. [周清華, 范亞光, 王穎, 等. 中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）. 中國肺癌雜志, 2016, 19(12): 793-798.] doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2016.12.12
