經(jīng)過六十多年來的不斷探索與完善，中醫(yī)專業(yè)教材建設經(jīng)歷了從無到有、由少到多的過程，發(fā)展至今出現(xiàn)了重復、繁多的現(xiàn)狀，致使教師不易把握課堂教學主次，學生不易掌握基本知識點。為此，筆者在多年臨床與教學實踐的基礎上，深感目前有必要刪繁求簡、去粗取精、突出要領，故以五臟病證概要為綱，匯多學科的理論知識，撰寫《中醫(yī)內科匯講》，為今后《中醫(yī)內科學》教材的改革提供思路與藍本。今以脾系病證為例，拋磚引玉，敬請有識同仁指正。脾為后天之本，氣血生化之源，《素問·陰陽應象大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃，在音為宮，在聲為歌，在變動為噦，在竅為口，在味為甘，在志為思。思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風勝濕；甘傷肉，酸勝甘。”體現(xiàn)了中醫(yī)內外相應，人與天地合參，臟腑為一個系統(tǒng)的整體觀。《難經(jīng)·四十二難》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤。主裹血，溫五臟，主藏意。”脾脈起于足大指，入腹中，屬脾絡胃，支者從胃，注心宮。開解剖學之先河。
1.2.1 脾主運化 化水谷精微為氣血，供養(yǎng)臟腑、四肢百骸，病則血虛氣衰，肌萎失榮。司津液的輸布、代謝，病則可見水濕、痰飲潴留，為病多端。1.2.2 脾統(tǒng)血 脾氣統(tǒng)轄管理血液的運行，氣行則血行，病則可見心脾兩虛，失血、血虛、血瘀等。1.2.3 脾惡濕 濕屬于陰邪，重濁黏膩，其傷人隱而緩。發(fā)病遲，其來也慢，其去也緩，病程長，病勢纏綿，長年難愈。濕無定體，常隨五氣而從化。證有風濕、寒濕、濕熱、暑濕之分，病隨脾胃功能的差異，表現(xiàn)為脾陽虛、胃實熱等不同。1.2.4 脾合胃 脾胃互為協(xié)作，共同完成運納之職。脾主運化轉輸，胃主受納腐熟。脾主升清，精微上承心肺，化氣生血。胃主降濁，腐熟水谷，下降于腸。病則清濁不分，可見嘔吐、泄瀉等癥。脾為陰土，喜燥惡濕；胃為陽土，喜潤惡燥，脾胃協(xié)作，燥濕互濟。大小腸秉受脾胃之氣受盛傳導，小腸分清，精微歸五臟；大腸泌濁，傳導糟粕。共同協(xié)調消化水谷之職。1.2.5 主四肢肌肉，開竅于口 脾血充盈，脾氣健旺，則唇紅肉滿，口納知味。病則形瘦肌萎。脾系病證的核心病理因素為濕。濕的生成，既有外感，也有內傷。外濕：久住濕地，涉水淋雨，氣候多濕，濕盛傷脾，雖寄旺于四時，但以長夏為主氣。內濕：多因酒食炙煿成癖，或多食生冷瓜果，困遏脾運，水谷不化精微，濕自內生。若素體脾虛或勞倦傷脾，脾陽不運，反生濕濁。
概而言之，濕有虛實兩端，實為濕盛而陽微，濕困脾運。虛則脾不化濕，陽微濕盛。詳見圖1。治脾不在補而在運，脾運則健；治胃不在通，而在降，以降為和。胃為水谷之海，倉廩之官，受納五味，冷熱雜投，故治需溫清補瀉復合。誠如《靈樞·師傳篇》曰：“胃欲寒飲，腸欲熱飲，兩者相逆，便之奈何？”示人以溫清并用，補瀉兼施，復合以投的治法。胃痛、胃痞兩者雖異實同，滿而不痛者為痞，其癥較輕；痛而兼滿者為重?？倢傥笟庥魷?，和降失司所致。痞有虛實、寒熱錯雜；痛則以實為多。與現(xiàn)今之慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃下垂等相關。胃痛（胃痞）病有多端，若概以行氣消導為治，漫云“通則不痛”，則失之遠矣。因于氣滯者，當脘脹滿而痛，涉及脅肋，胸悶不舒；因于血瘀者，痛有定處，痛如針刺；因于寒者，當脘冷痛，或有劇痛，泛吐清涎，得溫為舒；因于熱者，中脘灼熱，嘈雜吐酸，口干苦有異味，喜冷畏熱，大便或秘；因于胃氣虛者，久痛不愈，痛勢徐緩，得食則減，悠悠冷痛；因于胃陰虛者，嘈雜似饑，饑不欲食，胃有灼熱感；因于胃實者，痛勢劇烈，拒按，得食更甚。相互之間可以兼夾轉化。且氣郁可以化火，寒郁可以化熱，氣滯可以血瘀，火郁可以傷陰，寒凝可以傷陽，中虛可以氣滯，陰虛則胃失濡養(yǎng)，由此可知，通非一端。腹痛泛指胃脘以下，恥骨以上部位的疼痛。上腹屬胃，大腹屬脾所主，下腹多在肝腎。病理性質有虛實兩類，但以實證為主。實證有濕熱食積、氣滯血瘀、寒積；虛證為臟器虛寒、氣血不能溫養(yǎng)。嘔吐既可單獨出現(xiàn)，又可并發(fā)于多種急慢性疾病當中，總由胃氣上逆所致。以消化系統(tǒng)疾病多見，病位在胃，與肝、脾密切有關。應當結合辨病，區(qū)別周圍性和中樞性嘔吐。如因誤食毒物，又當因勢利導，給予探吐祛毒。臨證首當辨其虛實，實證嘔吐，來勢重，病程短，嘔吐量多，吐出物多酸臭，甚則如噴射狀，或伴寒熱，脈實有力，多為外邪或飲食所傷；虛證嘔吐，病程較長，時作時止，吐出物不多，酸臭不甚，伴見精神疲倦，脈弱無力，多由它病并發(fā)。治以和胃降逆。偏于邪實者，祛邪消食，化痰理氣；偏于正虛者，扶正健胃運脾，益氣養(yǎng)陰；虛實夾雜者，兼顧并治。呃逆臨床表現(xiàn)為氣逆上沖，喉間呃忒有聲，聲短而頻，連續(xù)或間斷發(fā)作，既可單獨發(fā)生，亦常出現(xiàn)于某些急慢性疾病的過程中，多為病勢嚴重的征象。證分虛實寒熱，治療以理氣和胃，降逆平呃為主。寒者溫之，熱者清之，唯重病中出現(xiàn)呃逆，則為下元衰敗之癥，當急以溫補脾腎，扶助陽氣；或用滋養(yǎng)陰液等法，結合原發(fā)病治療。噎膈與反胃，均以飲食難下，納而復出為主癥。分而言之，噎與膈又有差異，古有五噎、五膈之稱?！肚Ы鸱窖芰x》曰：“噎之與膈，本同一氣，膈病之始，靡不由噎而成?！碧崾疽瓰殡踔p癥，膈為噎之后果。從臨床看，噎為飲食不下，病在食管；膈為食而復出，病在中脘；而反胃則為朝食暮吐，暮食朝吐，病在下脘。三者類同而有別，病有標本虛實，初期標實為主，后期本虛為主。病理因素有痰氣瘀阻，陰傷氣虛多端。泄瀉以大便次數(shù)增多，糞質稀溏，甚或瀉物如水樣為特征，是消化系統(tǒng)常見的一個癥狀，涉及功能性和器質性疾病兩端。由外邪、飲食、情志、體虛等多方面，導致脾胃運化功能障礙。病理因素主要為濕，因脾胃運化不調，小腸受盛，大腸傳導失常所致。脾病濕盛是發(fā)病的關鍵。急性暴瀉因濕盛傷脾，或食滯生濕，壅滯中焦，脾不能運，腸胃不和，水谷清濁不分所致，病屬實證；慢性久瀉多為脾虛生濕，健運無權，或在脾虛的基礎上，因肝氣乘脾，或腎陽不能助脾腐熟水谷所致，病屬虛證或虛實夾雜證。由此可知，暴瀉以濕盛為主，久瀉以脾虛為主，濕盛與脾虛往往互為因果，濕盛可以困遏脾運，脾虛又易生濕。故暴瀉遷延日久，每可從實轉虛，久瀉復加濕食所傷，亦可引起急性發(fā)病，表現(xiàn)虛中夾實的證候。臨證必須注意，急性暴瀉不可妄投補澀，慢性久瀉不宜漫施分利，清熱不可過于苦寒，太苦則傷脾；補虛不可純用甘溫，太甘則生濕。一般來說，暴瀉易治，久瀉難療。對反復發(fā)作的患者，還當做到飲食有節(jié)，寒溫適度，結合辨病治療，排除腸癌，潰瘍性結腸炎等病。便秘指大便不通，排便時間延長，糞質干燥堅硬，或經(jīng)常排便不暢，或溏而不爽。主要為脾胃功能失調，大腸傳導失常。病理表現(xiàn)有虛有實，熱秘和氣秘屬實，虛秘和冷秘屬虛，陽虛冷秘少見。治療以通為主，但通法不一，注意不可久用大黃。古人有云：“有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有疏行肺氣之法，氣虛多汗則補中益氣之法，陰氣凝結則有開冰解凍之法，且有導法、熨法，無往而非通也，豈僅大黃、巴霜哉！”吐血、便血屬于血證范疇，多由脾不統(tǒng)血所致，以消化道疾病多見?？倢傥笓p絡傷，肝脾統(tǒng)藏失司所致，若血出陰傷，甚則氣脫陽亡。若出血之后，離經(jīng)之血，留結體內，蓄積成為瘀血，導致出血反復難止。治療不宜過于苦寒斂澀，以免瘀血不化。痰飲是指體內津液輸布失常，停積于某些病位的病證，源起于《內經(jīng)》，具有中醫(yī)病理學的特色，后世發(fā)展為痰和飲兩個方面。津液輸布排泄，主要依靠三焦的氣化作用和肺脾腎通調、轉輸、蒸化的功能。三焦氣化失宣，是形成痰飲的主要病機。三焦是全身運行水濕津液的通道，氣化則水行。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲。飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；飲聚胸肺，則為支飲。中陽素虛，實是發(fā)病的基礎，故治療總以溫化為原則。審其標本虛實的主次，或祛飲治標，或溫陽化飲。但臨床亦有飲郁化熱者。《素問·奇病論》曰:“有病口甘者，病名為何？何以得之？此五氣之溢也，名曰脾癉?！朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！薄秲冉?jīng)》又稱其為消中，屬中醫(yī)學消渴范疇，與脾胃損傷關系密切。脾主運化，為胃行其津液，素食甘美多肥，脾胃為燥熱所傷，脾濕胃燥，濕從燥化，久則絡瘀，形成三熱——濕熱、燥熱、瘀熱，氣陰兩傷，肺脾（胃）腎三臟俱損，每易并發(fā)多種病證，所謂“膏粱之變，足生大丁”，即與糖尿病足之表現(xiàn)相關。由此可知，脾癉與現(xiàn)今之糖尿病類同。脾為消化系統(tǒng)之主，故名脾癉。結合現(xiàn)今臨床，還應與非糖尿病之消渴相區(qū)別。脾癉亦可予以正名“胰癉”。用于寒濕困脾證。脾寄旺于四時，濕與寒相合，陰凝難解，困遏脾陽，運化失司。肌膚晦暗發(fā)黃，胸悶胃脹，飲食不香，惡心嘔吐，口黏或甜膩，頭昏身倦，大便不成形，或泄瀉，甚則腹脹水停，四肢浮腫，小便少，苔厚膩，脈濡。多見于慢性腸炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎病、多種原因所致的浮腫等病癥。
常用藥：蒼術、厚樸、陳皮、藿香、白蔻仁、佩蘭、茯苓、澤瀉。陽虛明顯者，加附片、肉桂、川椒。用于濕熱蘊脾證。濕遏熱蘊，彌漫三焦。面目黃染，黃色鮮明如橘色，脘脅痞脹，惡心嘔吐，口干口苦，食少厭油，大便秘結，或便溏不爽，小便黃赤，或有發(fā)熱，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。多見于急性黃疸性肝炎、急性膽囊炎等肝膽系統(tǒng)病變。常用方：茵陳蒿湯、王氏連樸飲、甘露消毒丹、清中湯。常用藥：茵陳、山梔子、大黃、黃柏、田基黃、豬苓、茯苓、澤瀉、酢漿草、金錢草。用于水濕內停證。濕熱蘊結，或寒濕久聚，水濕潴留，水毒泛濫。腹大堅滿，神色昏糊，大便秘結，小便短少。舌苔中部厚膩，脈沉滑。常用藥：生大黃、炒枳實、厚樸、芒硝、甘遂、大戟、黑丑、商陸根、沉香、澤漆、椒目、螻骷、葫蘆瓢。用于脾虛血虧證，氣不化濕。面色萎黃，言語氣短，倦怠無力，脘胯腰腹墜脹，久瀉脫肛，肌衄吐血，便血，婦女經(jīng)潮量多，白帶清稀，小便淋漓難凈，或混濁如米泔水，肌肉萎瘦，舌苔淡，脈濡弱。多見于內臟下垂、慢性腸炎、腸功能紊亂、某些出血性疾病、婦女帶下等。常用藥：黨參、炙黃芪、白術、炙甘草、山藥、陳皮。氣虛下陷，內臟下垂，加升麻、柴胡；出血加當歸、熟地、仙鶴草、阿膠；下焦?jié)駶峒油淋蜍?、萆薢。用于脾虛濕蘊證。勞倦過度，憂思傷脾，饑飽不一，或年高體衰，脾胃薄弱，脾虛濕蘊，中虛氣滯?？梢娪诼蕴撊跣约膊?，如糖尿病、胃癱、虛勞、病后失調等。常用藥：黨參、白術、茯苓、甘草、山藥、枳實、薏苡仁。氣虛甚加黃芪；夾濕加蒼術；胃脹加枳殼。用于脾胃陰傷證。濕熱久羈，濕從燥化，或思慮過度，氣郁化火，或胃熱素盛，陰液虧耗，胃液消灼，胃失濡潤。胃部灼熱，嘈雜易饑或不思飲食，稍食即脹，干嘔惡心，口干咽燥，大便干燥，形瘦，舌紅少苔，脈細數(shù)。多見于萎縮性胃炎、熱病后期、糖尿病等。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、石斛、天花粉、白芍、甘草。胃熱重者加黃連；氣滯者加玫瑰花；厭食加生谷芽、麥芽。用于脾陽虛衰證。脾氣虛弱，氣虛及陽，脾腎兩虛。面色蒼白，腹脹有冷感，食后不化，喜熱飲，大便溏薄，小便清，舌苔淡白，脈沉細。多見于慢性腸炎、痢疾、慢性腎炎、慢性肝炎、肝硬化等。常用藥：附子、肉桂、干姜、黨參、白術、炙甘草、砂仁、蓽澄茄。用于氣滯絡瘀證。思慮氣結，脾氣不升，氣滯日久，肝郁不達，久病入絡，絡脈痹阻，郁結成瘀，肝脾兩傷，甚則絡損出血?？梢娪诟斡不?、瘧母、血吸蟲肝病、腹腔腫瘤等。常用藥：乳香、沒藥、蒲黃、桃仁、紅花、當歸、莪術、鱉甲；另出血用三七、烏賊骨、白及，研粉，水調服。5.9.1 健脾舒肝法 用于脾虛肝郁證，土不栽木，木不疏土。脘脅脹痛，噫氣不暢，情志喜郁，食少不香，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調，舌苔薄，質淡，脈細弦。多見于慢性胃炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎等。常用藥：柴胡、白芍、黨參、茯苓、炙甘草、炒枳殼、制香附、焦白術。胃痞脹痛者，加木香、砂仁。5.9.2 健脾和胃法 用于脾胃不和證。胃部飽悶發(fā)脹，隱痛，食少難下，食后不易消化，噯氣，有酸腐味，甚則嘔吐，腹脹，大便溏薄，舌苔薄白，脈細。多見于慢性胃炎，消化不良，賁門失弛緩癥等。常用藥：木香、砂仁、黨參、白術、炙甘草、半夏、陳皮、神曲、山楂、枳殼、萊菔子。5.9.3 疏肝和胃法 用于肝胃不和證，肝郁不達，氣滯于中，橫逆犯胃。脘痞脹痛，噯氣不暢，嘈心吐酸，大便不暢，苔薄膩，脈弦。可見于慢性胃炎、潰瘍病等。常用藥：柴胡、白芍、枳殼、甘草、黃連、吳茱萸、半夏、香附、蘇梗、煅瓦楞子。若肝氣犯胃，上逆沖肺，咳嗆痰少，噫氣惡心，泛酸，加杏仁、黃連、蘇葉。5.9.4 抑肝扶脾法 用于肝脾不和證，木橫乘土。腹痛腹瀉，便意不盡，舌苔淡黃，脈細弦。常見于腸神經(jīng)官能癥、慢性腸炎、腸易激綜合征等。常用藥：白術、白芍、陳皮、防風、烏梅、玫瑰花。脾虛明顯加黨參、山藥。5.9.5 培土生金法 用于脾虛肺弱證，土不生金。食少難運，脘痞腹脹，疲勞乏力，便溏，舌苔薄白，舌淡，脈細弱。多見于肺結核、慢性肝炎等。虛實相對于正邪而言。脾虛失運，水濕內停，當從本扶正；外濕壅遏，脾不能化，當從標攻邪；本虛標實，當通補兼施，有先補后通、先通后補之別。
濕有寒熱從化之分。脾陽虛弱，不能化濕，濕從寒化；濕濁內阻，郁蒸壅遏，濕從熱化。且隨五氣而從化，辨證當聯(lián)系互參。寒證，當溫化燥濕；熱證，當清熱化濕；虛證，當健脾化濕；實證，當攻逐利濕。在表者，當宣表化濕；在里者，當運中化濕。根據(jù)病位不同，上焦宣肺化濕；中焦苦溫燥濕；下焦淡滲利濕。胃氣以和降為順。虛證，當補氣和中；實證，當理氣消積；寒證，溫中理氣；熱證，當泄熱行氣。胃熱易傷陰，清熱瀉火，要兼顧養(yǎng)陰。治實勿忘虛。忌苦燥過甚傷陰。實則陽明，虛則太陰，是相對而言的。脾病多虛，本虛標實，臨證多見虛寒之證；胃病多實，新病易實，久病多虛，臨證多見實熱之證。大小腸秉受脾胃之氣，故功能與病變均有整體聯(lián)系。脾虛則土不生金，以致肺脾兩虛?？捎门嗤辽鸱ā８文究似?，則脾氣不運，可用疏肝理脾法?；鸩簧?，則脾陽不振，可見泄瀉、水腫等癥，當補火生土。
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