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王三虎醫(yī)話·柴胡桂枝干姜湯

2021.09.27

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》。我在“結(jié)胸病是惡性腫瘤的胸腹部轉(zhuǎn)移”這個(gè)前提下看，辨太陽病脈證并治上是傷寒本證，中是兼證，下是先講癌癥。所以從辨太陽病脈證并治一開始的 128 條“病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如”之問，到第 142 條都是論結(jié)胸病的。其后第 143 條—第 145 條是論熱入血室，從病位上予以區(qū)分鑒別。

第146 條的柴胡桂枝湯證是“心下支結(jié)，外證未去”，第 147 條則是外證未解而用下法使病邪入里微結(jié)的病證:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！逼渲械摹拔⒔Y(jié)”頗有深意，應(yīng)該說是與腫瘤相關(guān)，也就是現(xiàn)在所謂的癌前病變，但較輕微，不像第 167 條已成不治之癥:“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹至陰筋者，此名臟結(jié)，死?！睆某梢騺砜?，也與結(jié)胸病相似，“已發(fā)汗而復(fù)下之”。從癥狀上來看，陽虛水凝所以“胸脅滿，微結(jié)，小便不利，”熱邪熏蒸，消耗津液，所以“渴而不嘔，但頭汗出……心煩”，已有寒熱互結(jié)之像?！巴鶃砗疅帷币彩呛疅峤粻?zhēng)的表現(xiàn)。

“善治者，治皮毛”，失治誤治，小病就是大病的引子。仲景雖未明言，用心昭然若揭。這就像先講惡性腫瘤，然后再講腫瘤與上皮增生，對(duì)比強(qiáng)烈，有小病不可小覷之意。這一點(diǎn)，不知特別講究傷寒條文排列意義的劉渡舟教授在天之靈以為然否。

我在臨床上，把柴胡桂枝干姜湯作為肝膽胰脾惡性腫瘤黃疸晚期的主方。因?yàn)檫@些腫瘤進(jìn)展至晚期，肝膽濕熱瘀毒未盡而中焦陽氣已虧，或者說由濕熱向寒濕轉(zhuǎn)化，形成寒熱膠結(jié)的局面，也可以有陰虛和水停的燥濕相混狀態(tài)。這是繼小柴胡湯合茵陳蒿湯(我在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制軟肝利膽湯)應(yīng)用后出現(xiàn)的一個(gè)特殊證型。這也是我從辨病的角度，對(duì)不同病程證型轉(zhuǎn)化規(guī)律的大體觀察之一。

再分析柴胡桂枝干姜湯的組成。本方是小柴胡湯演化而來，加牡蠣是小柴胡湯方后“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣”的意思，脅下痞硬不就是肝膽脾胰的腫瘤嘛。加瓜蔞根是“渴者”必選，而渴是熱的結(jié)果。這樣看來，桂枝、干姜散寒，黃芩、瓜蔞根清熱，兩兩相對(duì)，用于寒熱膠結(jié)。桂枝化氣行水，瓜蔞根生津止渴，也有潤(rùn)燥并用之意。這樣融寒熱潤(rùn)燥于一爐，不用甘草調(diào)和不行。當(dāng)然，柴胡作為君藥，病位上當(dāng)仁不讓，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之:“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，短短 20 個(gè)字，除“主”字和抽象的“推陳致新”外，幾乎都能在我上面的論述中找到影子，豈非偶然。

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