作者：邊平達(dá)
單位：浙江省人民醫(yī)院
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
隨著維生素D重要性逐漸深入人心，醫(yī)生們也開始在體檢時主動加測25-羥基維生素D［25（OH）D）］。這不，最近就有幾個醫(yī)生拿著報告來找我，47歲的趙醫(yī)師就是其中一位，她的血清25（OH）D僅為9.6ng/ml（化學(xué)發(fā)光免疫分析法，以下簡稱免疫法）。那么，如果醫(yī)生們自己出現(xiàn)了維生素D缺乏，她會想什么，她又會問什么呢？血清25（OH）D在體內(nèi)有25（OH）D3和25（OH）D2兩種形式，其中25（OH）D3占絕大多數(shù)（約95%），主要來自于皮膚中7-脫氫膽固醇在陽光紫外線的照射下轉(zhuǎn)化而來，部分來自于動物性食物，如魚類、牛奶和動物肝臟等，而25（OH）D2在體內(nèi)含量極少，主要來自于植物性食物，如蘑菇[1]。目前血清25（OH）D主要有兩種檢測方法，一種是免疫法，一種是質(zhì)譜法，趙醫(yī)師體檢時用的是免疫法，它是通過25（OH）D的特異性抗體來進(jìn)行分析，不能區(qū)分25（OH）D3和25（OH）D2，而質(zhì)譜法是通過物質(zhì)不同的質(zhì)荷比，來區(qū)分和檢測25（OH）D2、25（OH）D3和其他與25（OH）D分子結(jié)構(gòu)相似的物質(zhì)，然后根據(jù)25（OH）D2和25（OH）D3算出25（OH）D的總量，因而特異性和靈敏度更高[2]。這兩種方法檢測的結(jié)果是不同的，如趙醫(yī)師質(zhì)譜法檢測的維生素D結(jié)果就明顯比免疫法高，見圖1。圖1 趙醫(yī)師的維生素D三項檢測報告（質(zhì)譜法）維生素D及其代謝物的主要生理作用是促進(jìn)鈣和磷在腸道中的吸收，抑制甲狀旁腺激素釋放，保證骨骼正常生長發(fā)育和神經(jīng)肌肉功能正常，維生素D缺乏或代謝異常，會誘發(fā)骨軟化癥、骨質(zhì)疏松，增加骨折發(fā)生風(fēng)險[1]，但絕大多數(shù)維生素D缺乏患者沒有明顯的癥狀，偶有患者會感到四肢酸痛、牙齒咬痛等不適。維生素D缺乏主要是以血清25（OH）D水平來診斷，目前多數(shù)學(xué)者主張的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1[3]：表1 維生素D缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)中老年人缺乏維生素D，不僅容易出現(xiàn)骨軟化癥和骨質(zhì)疏松，而且容易罹患微生物感染、代謝性疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病和癌癥等疾病，增加死亡率[4]。補(bǔ)充維生素D對機(jī)體的好處，與維生素D水平有關(guān)。維生素D水平正常者再補(bǔ)充維生素D，對其益處不大，而維生素D水平越低，補(bǔ)充維生素D后，患者收益越大。一般來說，維生素D缺乏［25（OH）D＜20ng/ml］的患者，且伴有以下因素者，就應(yīng)接受治療：①具有維生素D缺乏的癥狀或危險因素（如室外活動少、常喝咖啡等）；②甲狀旁腺激素升高；③有骨質(zhì)疏松或骨折高風(fēng)險；④應(yīng)用抗骨吸收藥物；⑤應(yīng)用抗癲癇藥物或糖皮質(zhì)激素等[4]。曬太陽是提高血清25（OH）D水平的重要方法。一般來說，在裸露兩上肢和面部的情況下，在陽光下活動20分鐘，即可滿足機(jī)體當(dāng)日維生素D的需要。但要依靠曬太陽來糾正維生素D缺乏，就要大大增加曬太陽時皮膚的裸露面積和裸露時間，但由于成年人的生活習(xí)慣常已固定，很難會大幅度增加曬太陽的時間。單純依靠飲食也很難有效恢復(fù)維生素D水平，這主要是因為食物中含維生素D很少，如240毫升牛奶或100克新鮮蘑菇中僅含維生素D 100 IU，1只雞蛋或100克肝臟中僅含維生素D 20IU。盡管一些海洋魚類（如三文魚、沙丁魚和鮭魚等）中維生素D含量較高，但這些魚類均非我國中老年人經(jīng)常食用的魚類。碳酸鈣和維生素D的復(fù)方制劑（以下簡稱鈣片）是目前中老年人常用的補(bǔ)鈣藥物，由于其中含有一定量的維生素D，故也是一種補(bǔ)充維生素D的藥物。但鈣片中維生素D含量較少，以市場上常用的碳酸鈣D3片（每日服用1片）為例，每片含碳酸鈣1500 mg（相當(dāng)于鈣600mg）和維生素D3 125IU，因此單服鈣片，也不能快速補(bǔ)充維生素D。目前國內(nèi)用于治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D，主要是1，25雙羥維生素D3（即骨化三醇，每粒0.25 g，每日服用1～2片），該藥被人體吸收后直接起作用，故稱之為活性維生素D。但骨化三醇不能在體內(nèi)儲存，也不能升高血清25（OH）D水平。因此，要想快速提高血清25（OH）D水平，還是需要肌注維生素D2注射液。骨化三醇的清除半衰期為3-6小時，單劑量骨化三醇的藥理學(xué)作用大約持續(xù)3~5天。由于目前國內(nèi)適合中老年人服用的維生素D制劑較少，因而可以選擇使用國家基本藥物維生素D2注射液。維生素D2注射液（每支20萬IU），一般每月肌注1次（每次3支，共60萬IU）。肌內(nèi)注射維生素D2注射液后，維生素D2首先貯存在脂肪組織里，然后緩慢吸收入血，并在肝臟25羥化酶的作用下逐漸轉(zhuǎn)化為25（OH）D，從而穩(wěn)步升高血清25（OH）D水平[5]。最近整理了10余例46～60歲女性維生素D缺乏患者，接受維生素D2注射液治療后血清25（OH）D的變化情況（質(zhì)譜法），結(jié)果發(fā)現(xiàn)從平均14.06ng/ml升高到39.08ng/ml，平均用時6個月，每肌注60萬IU（3支）維生素D2注射液，約可增加4.2 ng/ml。可見，對一個血清25（OH）D低于15ng/ml的中年女性，要將其血清25（OH）D水平補(bǔ)充到30ng/ml以上，一般需要連續(xù)注射6個月。一旦維生素D水平達(dá)標(biāo)后，其水平可以維持?jǐn)?shù)年之久。[1]張晨陽，邊平達(dá)，壽張軒，等.老年人維生素D缺乏的現(xiàn)狀和對策[J].中國新藥與臨床雜志，2019，38（6）：328-332.[2]禹松林，方慧玲，程歆琦，等.五種自動化免疫學(xué)方法和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜方法測定25羥維生素D的比較[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，38（7）：475-479.[3]岳華，張克勤，章振林.維生素D缺乏及其危險因素[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018，11（1）：34-37.[4]廖祥鵬，張增利，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1011-1025.[5]Bian PD，Jin X，Shou Zh X，Effects of Monthly Intramuscular high-Dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinology，2021，1343913.
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
