62歲的魏阿姨每年都會去體檢，最近一次體檢后發(fā)現(xiàn)原來不大的膽囊息肉開始變大了，達(dá)到1.3厘米。為防止病變，魏阿姨和女兒來到醫(yī)院，本以為做個微創(chuàng)手術(shù)把息肉摘除就行了，沒想到醫(yī)生說要將膽囊整個摘除。魏阿姨一下慌了神，難道膽囊上的一個小小息肉，膽就保不住了嗎？
膽囊息肉大多數(shù)沒有癥狀，85%是通過例行體檢才發(fā)現(xiàn)的?，F(xiàn)代人本來就怕查出點(diǎn)什么問題，一旦查出有膽囊息肉就憂心忡忡，惶惶不可終日。那是因?yàn)槿藗儗δ懩蚁⑷獾牟涣私舛鵁o端地害怕。
膽囊息肉為何會讓人覺得如此可怕呢？我們來看看平時醫(yī)生是怎么說的：“你的息肉有一厘米了，趕快切掉膽囊吧，要不會癌變的！”我們再看看網(wǎng)絡(luò)查詢到的一些信息：“膽囊息肉平均癌變率由1%～2%提升到8%～12%，成為現(xiàn)代都市的一大殺手。”還有諸如“膽囊息肉具備潛在攻擊性強(qiáng)，癌變率高的特點(diǎn)”等。對于一個剛查出有膽囊息肉的人，聽到這些能不害怕嗎？以上所說就完全不對嗎？當(dāng)然不是，膽囊息肉的相關(guān)知識中確實(shí)包含有這些,但我們不能一葉障目。作為病人，要主動地較全面地了解膽囊息肉，當(dāng)醫(yī)生的也應(yīng)該有義務(wù)簡要介紹膽囊息肉。
其實(shí)，膽囊息肉本身并沒有太多的癥狀，而能癌變的息肉并不太多，如果不會癌變，它應(yīng)該算不上是什么疾病。這樣大家是不是覺得膽囊息肉并不可怕了。關(guān)鍵是哪些息肉會癌變。下面就根據(jù)病人最為關(guān)注的熱點(diǎn)來介紹。
膽囊息肉究竟是不是一種疾??？
息肉就是贅生物，通俗的講息肉就是多余的不應(yīng)該存在的東西。膽囊壁向膽囊腔內(nèi)生長的、多余的、不應(yīng)該存在的東西，就稱之為膽囊息肉，也稱為膽囊隆起樣病變，是一種常見的膽囊良性疾病。膽囊息肉類似于皮膚上的贅生物，俗稱“瘊子”，只是它不在皮膚上而在膽囊黏膜上。膽囊息肉即沒有癥狀又不會影響膽囊的功能，如果它不會癌變，那么嚴(yán)格的來說，它算不上是一種真正的疾病。
什么樣的膽囊息肉要手術(shù)呢？膽囊息肉是不是一定要等到它癌變了再做手術(shù)呢？
要回答這兩個問題，首先要理解膽囊息肉的臨床分類與治療對策。臨床上所謂膽囊息肉或者膽囊隆起樣病變實(shí)為一組包含很多不同病理狀態(tài)的膽囊疾病。目前通用的病理分類是分為非腫瘤性病變與腫瘤性病變兩大類。膽囊息肉的臨床分類如下：
第一類：膽固醇性息肉，又稱假性息肉。迄今未發(fā)現(xiàn)有癌變的報導(dǎo)，它外觀呈桑葚狀，脆而易碎，蒂細(xì)如棉線，極易脫落，多在1厘米以內(nèi)，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。大多數(shù)膽固醇性息肉病人沒有癥狀或者癥狀輕微，而膽囊功能良好，故可以每3～6月定期B超復(fù)查，觀察其大小變化。如果有明顯癥狀或者短期內(nèi)增大明顯時才考慮手術(shù)治療。對于膽囊功能良好且膽囊沒有急慢性炎癥的，可以首選膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合膽囊內(nèi)鏡檢查、活檢及治療，如果膽囊功能差，或伴有急慢性炎癥者可首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
第二類：良性非膽固醇性息肉，又稱真性息肉。主要是指膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，癌變率在10%左右，腺肌增生癥也有潛在癌變危險。因此，這類病變應(yīng)該行預(yù)防性膽囊切除，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
第三類：息肉型早期膽囊癌。目前對于混雜在膽囊息肉中的息肉型早期膽囊癌主要靠B超來甄別，必要時加作增強(qiáng)CT。癌性息肉的B超特征為：大于1厘米；單發(fā)；多位于膽囊頸部；約有50%伴有膽囊結(jié)石；病變回聲強(qiáng)度以中低回聲為主。一旦懷疑此類病變時應(yīng)限期行根治性膽囊切除。
通過以上的介紹，我們可以這樣簡單理解：膽囊息肉有真假之分。假性息肉是不會癌變的，可以觀察；而真性息肉有癌變的可能性，建議形預(yù)防性將膽囊切除，這樣就可以減少膽囊癌的發(fā)生。如何判斷息肉的真假就尤為重要了。
膽囊息肉中有多少可以癌變？
據(jù)統(tǒng)計(jì)：如此眾多的膽囊息肉中也只有12%可以癌變。鑒于目前膽囊癌的手術(shù)療效較好的也只局限于膽囊粘膜的早期癌，而膽囊癌的總體療效極差，它對放療、化療均不敏感。所以膽囊癌在目前醫(yī)學(xué)界仍是一個很棘手的疾病，唯一提高治療效果的方法就是早期發(fā)現(xiàn)，早期切除膽囊。
息肉有可能癌變就是膽囊息肉最為可怕之處。醫(yī)生也認(rèn)為，膽囊息肉樣病變?nèi)匀皇且环N癌前疾病，應(yīng)定期B超復(fù)查，動態(tài)觀察息肉大小形態(tài)的變化。應(yīng)該引起高度重視。據(jù)國內(nèi)健康查體統(tǒng)計(jì)表明：正常人群中有5%的膽囊息肉檢出率。也就是說在各個單位組織的例行身體檢查中有5%的人可能會查出膽囊息肉。
為何要做膽囊切除術(shù)？
從上述膽囊息肉的臨床分類和不同類型的膽囊息肉的治療方法中，我們不難看出：膽囊息肉有真假之分，治療上可以簡單地說“膽囊假性息肉可以保留膽囊，而真性息肉要預(yù)防性切除膽囊，息肉樣癌要行膽囊根治性切除?！比欢?，目前的醫(yī)學(xué)檢查還不能準(zhǔn)確確定息肉的性質(zhì)，故將懷疑真性息肉的膽囊一律切除，以絕后患。當(dāng)然，這樣就不可避免地造成半數(shù)以上的膽囊被“冤枉”切除。
也許有人會問：有沒有不手術(shù)就能知道膽囊息肉的真假？能不能將膽囊內(nèi)的息肉取出來然后再將膽囊縫上？我們知道，腫瘤的性質(zhì)其最高診斷依據(jù)是組織學(xué)診斷。臨床上經(jīng)常有通過經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡活檢等手段取得活體組織，然而，膽囊是一個儲存膽汁的盲袋狀空腔器官，它沒有自然腔首來供內(nèi)鏡進(jìn)入，也無法經(jīng)皮穿刺，故無法取到組織。各種檢查手段均只能對息肉外形進(jìn)行描述，而這些外形描述僅只能作為參考，無法指導(dǎo)臨床。所以，不想通過手術(shù)就能獲得膽囊息肉的性質(zhì)就成為不可能的事。
在手術(shù)中取到息肉的組織，并進(jìn)行快速冰凍活檢，最后依據(jù)組織學(xué)結(jié)果，對假性息肉的膽囊給予保留，真性息肉的膽囊酌情給予預(yù)防性切除。這樣能保留部分有功能的膽囊，又切除有癌變傾向的膽囊，實(shí)為一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度下獲得的新的治療方法。目前醫(yī)療水平能否達(dá)到這種設(shè)想呢？答案是肯定的，確實(shí)有這樣的方法，我們稱之為“腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽息肉摘除活檢術(shù)”。但目前醫(yī)學(xué)界對此手術(shù)也有爭議，其原因就是此手術(shù)不能改變膽囊的內(nèi)環(huán)境，息肉的復(fù)發(fā)將是不可能避免的。再就是費(fèi)用較高，病人可能會面臨二次開刀的情況，因此一般醫(yī)院都是建議直接做膽囊切除術(shù)。
什么情況需要做預(yù)防性膽囊切除？
膽囊內(nèi)多發(fā)息肉直徑在1厘米以下無癥狀者，應(yīng)定期B超復(fù)查，動態(tài)觀察息肉大小形態(tài)的變化。關(guān)于什么情況需要做預(yù)防性膽囊切除？主要有5點(diǎn)：①單發(fā)息肉；②大于1厘米廣基或基底部寬大者；③病變有增大者；④合并有膽囊結(jié)石者；⑤年齡在60歲以上者，伴有癥狀。以上均可以視為惡性病變的高危因素，建議做預(yù)防性膽囊切除術(shù)。
假性息肉可以保留膽囊嗎？
如果病人有保留膽囊的愿望，且年齡在60歲以下，又達(dá)到預(yù)防性切除膽囊標(biāo)準(zhǔn)時，對于這部分病人是可以試行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽息肉摘除活檢術(shù)，最后視術(shù)中息肉的病理性質(zhì)而決定膽囊的去與留，這樣就能最大可能地保留一部分病人的膽囊。
綜上所述，膽囊息肉確實(shí)并不可怕，一味地?fù)?dān)憂肯定是自找煩惱，將息肉任其不管肯定也不正確。只有科學(xué)客觀地待膽囊息肉，才是最為明智的選擇。
切除膽囊后對身體有何影響？
膽結(jié)石和膽息肉的病人經(jīng)常會問：膽囊切除后是否對身體有影響？通常情況下醫(yī)生是不會詳細(xì)說明，或者也無法在短時間內(nèi)向病人做深入的闡明。簡單地說：膽囊切除應(yīng)用臨床至今已有120余年歷史，總體來說對身體的影響并不是很大，否則，早就廢除此手術(shù)了。然而，切除一個身體本應(yīng)該有的器官，對身體肯定還是有些影響的，主要有以下幾個方面。
1.消化不良，腹脹、腹瀉。膽囊除具備儲存、濃縮和收縮等功能外，還具有復(fù)雜的化學(xué)功能和免疫功能。膽汁是由肝細(xì)胞分泌的，每天大約800～1200毫升，其中水分占97%。膽汁經(jīng)肝內(nèi)外膽管沿膽囊管進(jìn)入膽囊進(jìn)行存儲和濃縮。濃縮后的膽汁要比肝臟分泌膽汁濃縮30倍，并儲存于膽囊。進(jìn)食后，尤其是高脂肪食物，在迷走神經(jīng)和膽囊收縮素的調(diào)節(jié)下，膽囊收縮排出膽汁進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)參加消化。如果膽囊被切除，此時膽汁由肝細(xì)胞分泌而排出卻無處可存，不管人體是否需要，膽汁只好持續(xù)不斷地排入腸道。從而影響食物的消化和吸收，特別是影響對脂肪的消化吸收，其結(jié)果是誘發(fā)脂肪瀉及脂溶性維生素的缺乏；造成身體消化不良、腹脹、腹瀉、消瘦、面黃等。
2.堿性反流性胃炎、食道炎。正常人進(jìn)食后，膽囊收縮使膽汁集中大量進(jìn)入腸道。這一過程與胃十二指腸的分泌及蠕動是有規(guī)律地同步進(jìn)行的。膽囊切除術(shù)后因膽汁儲備功能的喪失而導(dǎo)致膽汁由間歇性和進(jìn)食有關(guān)的排泄，變成了持續(xù)性排入十二指腸，返流入胃的機(jī)會增多，導(dǎo)致了膽汁返流性胃炎和食道炎。
3.膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。在治療膽總管結(jié)石的過程中，可以發(fā)現(xiàn)切除膽囊病例組膽管結(jié)石發(fā)生率明顯高于未切除膽囊組。雖然切除膽囊后去除了膽囊結(jié)石，卻很有可能因此“招來”膽總管結(jié)石。一般人認(rèn)為，沒有膽囊了，結(jié)石無處可掌而只好在膽管內(nèi)生存。其實(shí)，膽囊結(jié)石的成因與膽管結(jié)石成因是不同的。但膽囊的存在直接影響膽管結(jié)石的形成。這是因?yàn)槟懩仪谐埃懩揖哂袧饪s膽汁的作用，濃縮的膽汁對膽固醇的溶解度較高，而膽囊切除后，膽汁酸鹽明顯減少，膽汁的濃縮失去了場所，肝膽管的膽汁酸濃度降低導(dǎo)致對膽固醇的溶解能力降低，久而久之，容易造成膽固醇的積累，這樣就容易形成結(jié)石。
4.術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生率可能升高。膽囊切除后膽汁的質(zhì)和量的改變，是大腸癌變的主要原因。肝臟分泌出的膽酸為初級膽酸，進(jìn)入腸道后與細(xì)菌接觸，而成為次級膽酸量的增加。膽囊切除術(shù)后膽囊功能喪失，初級膽酸24小時持續(xù)不斷地流入腸道并與細(xì)菌接觸，從而產(chǎn)生大量次級膽酸。升高結(jié)腸內(nèi)的次級膽酸的濃度明顯增高，故膽囊切除術(shù)后癌種好發(fā)于右半結(jié)腸。因此，關(guān)于膽囊切除術(shù)后促進(jìn)結(jié)腸癌發(fā)生的機(jī)制普遍認(rèn)為：膽囊切除術(shù)后更多的膽汁循環(huán)影響了細(xì)菌的降解，由此而產(chǎn)生膽汁酸鹽中的次級膽酸的含量和比例增高，而次級膽酸具有致癌或協(xié)同致癌作用，故易發(fā)生結(jié)腸癌。
文/許洪斌（主任醫(yī)師）
