進(jìn)入冬季以后，霧霾又“卷土重來(lái)”，近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率已經(jīng)位居我國(guó)惡性腫瘤第一位，霧霾與肺癌的關(guān)系一直是人們熱議的焦點(diǎn)，而在日常體檢中肺部小結(jié)節(jié)的檢出率也越來(lái)越高，讓人們非常擔(dān)心。
肺部小結(jié)節(jié)和肺癌有什么關(guān)系，有癥狀嗎，體檢中發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)又該怎么辦？《健康財(cái)富》請(qǐng)來(lái)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科主任、主任醫(yī)師陳彤宇為讀者解讀肺部小結(jié)節(jié)。
肺部結(jié)節(jié)是指影像檢查（X光或CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑小于或等于3厘米的類(lèi)圓形病灶，2厘米以?xún)?nèi)被稱(chēng)為“小結(jié)節(jié)”。
陳主任指出，近年來(lái)隨著胸部低劑量螺旋CT在體檢中的應(yīng)用越來(lái)越廣，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，許多以往在X光片中很難發(fā)現(xiàn)的1cm以下的肺部小結(jié)節(jié)也能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。與此同時(shí)，肺癌的發(fā)病率也在不斷升高，大部分早期肺癌也是在CT檢查中發(fā)現(xiàn)的。因此，拿到“肺部小結(jié)節(jié)”的報(bào)告，很多人都擔(dān)心“肺部小結(jié)節(jié)是不是肺癌”？
“肺部小結(jié)節(jié)不全是惡性的。應(yīng)該說(shuō)，60%~70%的肺部小結(jié)節(jié)是良性的?！标愔魅谓榻B，肺部小結(jié)節(jié)包括了良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。其中良性結(jié)節(jié)一般包括硬特異性肉芽腫（15~25%）、感染性肉芽腫（15%）、錯(cuò)構(gòu)瘤（15%）等。惡性結(jié)節(jié)就是肺癌了，包括腺癌（47%）、鱗癌（22%）、轉(zhuǎn)移性腫瘤（8%）、小細(xì)胞肺癌（2%）等。所以，體檢中發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，別太驚慌，應(yīng)該請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師先鑒別是良性還是惡性，再?zèng)Q定后續(xù)處理方案。
肺部小結(jié)節(jié)有癥狀嗎
有些人覺(jué)得：“平時(shí)完全沒(méi)有不舒服，沒(méi)必要做胸部CT?！逼鋵?shí)，陳主任指出：“肺部小結(jié)節(jié)幾乎是沒(méi)有癥狀的，70~80%是在體檢或者因其他原因需要做胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)?！比绻〗Y(jié)節(jié)長(zhǎng)大到一定程度或者特殊位置如刺激胸膜可以引起胸部隱痛，但多數(shù)肺部小結(jié)節(jié)沒(méi)有任何癥狀，因此一定要注重篩查。
對(duì)于易感人群來(lái)說(shuō)，每年做一次胸部低劑量螺旋CT篩查是有必要的。這部分人群包括既往或者現(xiàn)在吸煙者、二手煙接觸者，有毒有害氣體職業(yè)接觸、腫瘤病史、肺癌家族史，以及患有肺部慢性疾病如COPD、肺纖維化等人群。對(duì)于非高危人群來(lái)說(shuō)，建議在40歲之后也應(yīng)該通過(guò)低劑量螺旋CT檢查進(jìn)行早期肺癌篩查，如果沒(méi)有問(wèn)題，可以每?jī)赡隀z查一次。
低劑量螺旋CT的輻射量為常規(guī)CT的1/6，僅為一張胸片的劑量，因此作為日常體檢項(xiàng)目時(shí)，不必?fù)?dān)憂輻射量超標(biāo)。
對(duì)良性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，大多不需要特殊處理，定期隨訪即可，但如果高度懷疑惡性結(jié)節(jié)，就需要及時(shí)醫(yī)學(xué)干預(yù)。那么，怎樣判斷肺部小結(jié)節(jié)是良性還是惡性的呢？
陳主任指出，從影像學(xué)上看，在薄層CT上，根據(jù)密度大小不同，可將肺部小結(jié)節(jié)分為三種：
1.純磨玻璃小結(jié)節(jié)，直觀像磨砂玻璃一樣有云霧狀的影像；
2.部分實(shí)性磨玻璃小結(jié)節(jié)，就像一個(gè)荷包蛋，其中實(shí)性的成分是蛋黃，磨玻璃的部分是蛋清；
3.純實(shí)性小結(jié)節(jié)，就像是去掉蛋清后的蛋黃，是一個(gè)密度較高的結(jié)節(jié)。
一般而言，影像報(bào)告描述為“鈣化、扁平光滑、內(nèi)部脂肪密度的多為良性結(jié)節(jié)；有“分葉、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷”這類(lèi)描述的，多為惡性結(jié)節(jié)。
在三種肺部小結(jié)節(jié)中，部分實(shí)性的磨玻璃小結(jié)節(jié)，尤其是實(shí)性成分較多的，惡性可能高。一般以實(shí)性成分＞5mm作為臨界值。實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)程度越高。
總體而言，對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的判斷既需要有良好的影像學(xué)設(shè)備，也要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，必要時(shí)還需要進(jìn)一步穿刺、活檢。
另外，顯微鏡下病理診斷，主要包括良性（錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肉芽腫病變、機(jī)化性肺炎、特殊感染等），AAH（不典型腺瘤樣增生，癌前病變），AIS（原位腺癌，對(duì)周?chē)M織間質(zhì)無(wú)侵犯），MIA（微浸潤(rùn)腺癌，對(duì)周?chē)M織間質(zhì)侵犯程度小于5毫米），IA（浸潤(rùn)腺癌，對(duì)周?chē)M織間質(zhì)有侵犯，易轉(zhuǎn)移），以及小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞肺癌、類(lèi)癌等。
已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了肺部小結(jié)節(jié)，接下來(lái)該怎么辦呢，一定要“一切了之”嗎？
陳主任解釋說(shuō)，首先應(yīng)請(qǐng)教權(quán)威醫(yī)院外科醫(yī)生或者影像科醫(yī)生。對(duì)良性的小結(jié)節(jié)，沒(méi)有必要讓患者“挨一刀”，但也不能完全不當(dāng)回事，應(yīng)該遵醫(yī)囑定期隨訪，觀察其是否發(fā)生變化。對(duì)于不能確定良惡性的結(jié)節(jié)，可暫時(shí)不手術(shù)，密切隨訪，必要時(shí)再進(jìn)行處理。
根據(jù)美國(guó)Fleishner協(xié)會(huì)及NCCN指南：純磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑≤0.5cm，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估，每年復(fù)查1次CT；0.5cm﹤純磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑≤1cm，6個(gè)月復(fù)查1次CT，若磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑＞1cm，需3個(gè)月隨訪一次CT，如無(wú)變化或增大，隨訪期2-3年。
0.5cm≤混合性（部分實(shí)性）磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑≤1cm，起初3個(gè)月復(fù)查CT，若實(shí)性成分最大直徑﹤0.5cm，則每6月復(fù)查1次CT，連續(xù)3年。若實(shí)性成分最大直徑＞0.5cm則建議活檢或手術(shù)切除。
陳主任指出，早診斷、早治療是提高肺癌治愈率的關(guān)鍵，原位癌、微小浸潤(rùn)癌5年生存率在95%以上，而一旦進(jìn)展到晚期，5年生存期僅約為20%，患者生活質(zhì)量也隨之下降。這也就意味著手術(shù)時(shí)機(jī)的把握很關(guān)鍵。
肺部小結(jié)節(jié)一定要開(kāi)刀嗎，能不能“保守治療”呢？
陳主任回答說(shuō)，目前對(duì)于需要處理的肺部小結(jié)節(jié)，治療仍然是以手術(shù)為主。對(duì)于高齡、不能耐受手術(shù)者，可以考慮立體定向放療。
在手術(shù)方式的選擇上，肺部小結(jié)節(jié)目前主要采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，患者不必過(guò)于懼怕手術(shù)。不過(guò)由于手術(shù)需要全麻、雙腔氣管插管，由于麻藥副反應(yīng)術(shù)后會(huì)有惡心、嘔吐、尿潴留等，需要禁食一段時(shí)間、留置尿管，術(shù)后疼痛等，給患者帶來(lái)了一些不便。陳主任介紹，現(xiàn)代外科手術(shù)的理念已不僅是切口的微創(chuàng)，也考慮到麻醉微創(chuàng)，患者術(shù)后的恢復(fù)等因素，因此“超微創(chuàng)手術(shù)”的理念正在得到推廣，即采用靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不用肌肉松弛藥，無(wú)氣管插管下手術(shù)，同時(shí)輔以針刺，既加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能減少麻藥副反應(yīng)，又能減少麻藥用量，起到1+1大于2的效果。患者全程均在淺睡眠、自主呼吸狀態(tài)下完成手術(shù)。術(shù)后續(xù)貫針刺治療，能進(jìn)一步減輕疼痛，促進(jìn)早期進(jìn)食、水，自行排尿，大大減少了手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能影響小，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，術(shù)后減少藥物使用，恢復(fù)更快，節(jié)省了住院費(fèi)用。對(duì)于符合手術(shù)指征的患者來(lái)說(shuō)是一大福音。
肺癌的發(fā)病率如此之高，有沒(méi)有辦法預(yù)防呢？陳主任給出了如下一些建議。
第一，病因預(yù)防是根本。
肺癌除了與遺傳易感性、心理性格、習(xí)慣因素、月經(jīng)史和雌激素紊亂等內(nèi)因有關(guān)，也與吸煙、環(huán)境煙霧（二手煙、三手煙、炒菜油煙等）、空氣污染、職業(yè)性呼吸系統(tǒng)致癌物（甲醛、苯等）、營(yíng)養(yǎng)不良或者過(guò)剩等外因有關(guān)，而后者是可以積極進(jìn)行防治的，比如盡早戒煙，遠(yuǎn)離二手煙、做好職業(yè)防護(hù)等。
對(duì)于廣受關(guān)注的霧霾與肺癌的關(guān)系，盡管目前還沒(méi)有嚴(yán)格的跟蹤研究，但世界衛(wèi)生組織已經(jīng)明確“空氣污染致癌”這個(gè)結(jié)論，同時(shí)也明確把空氣顆粒物（包括PM2.5）列為一級(jí)致癌物質(zhì)。所以，一方面需要積極治理空氣污染，另一方面在空氣質(zhì)量較差的時(shí)候，外出建議戴PM2.5防護(hù)口罩。
第二，藥食同源助“清肺”。
中醫(yī)認(rèn)為，一些食物有清肺效果，平時(shí)可以適當(dāng)多食用。
比如百合，味甘、性微寒，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神，潤(rùn)肺止咳，止咳止血，以熬粥、煮水飲，效果較佳。
梨是最常見(jiàn)的清肺食物，具有生津、潤(rùn)燥、清熱、化痰等功效，可蒸、煮，或制成梨膏。
白蘿卜：清肺潤(rùn)喉，生吃效果好，榨汁效果更佳，以痰多、咳嗽者較為適宜。
第三，補(bǔ)充硒元素。
第四，多喝茶。
第五，選擇低膽固醇食物。如牛肉、魚(yú)類(lèi)、豆制品以及高纖維的食物。
第六，多吃新鮮的蔬菜和水果。
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
陳彤宇 主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科主任。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)心胸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)胸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，上海醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)委員，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。
擅長(zhǎng)胸部疾病微創(chuàng)手術(shù)（單孔肺葉、肺段切除、腔鏡食管癌手術(shù)，經(jīng)劍突下切口胸腺瘤切除、漏斗胸微創(chuàng)糾正）及成人心臟病手術(shù)治療。尤其在不插管胸腔鏡肺部手術(shù)及惡性胸水溫?zé)峄煼矫骖H有造詣。
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