天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
四、鈣通道阻滯劑(Calcium Channel Blockers, CCB)
1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱“地平類”，代表藥絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）。
【降壓機(jī)理】通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，而減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量，直接擴(kuò)張外周血管，從而使血壓降低。
【優(yōu)勢】1、降壓作用強(qiáng)；2、對老年單純收縮壓升高療效較好；3、安全，幾乎沒有禁忌，可用于所有的病例，嚴(yán)重腎衰也可以使用；4、降壓的同時(shí)有心腦等重要臟器的保護(hù)作用；5、可與任何其他類降壓藥聯(lián)合使用。
【劣勢】1、第一代鈣拮抗劑引起反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可導(dǎo)致心率加快甚至猝死，已被禁止使用；2、體位性低血壓；3、面色潮紅、頭痛；4、腳踝部水腫；5、牙齦增生。
【選擇】CCB是一個(gè)大家族，成員眾多，“性別、年齡、性格”等各不相同。概括起來，目前分為老少三代。
第一代：代表藥硝苯地平(心痛定)。這類藥起效快，藥效維持時(shí)間短，需要每天服用3次。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特點(diǎn)，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn)。而且長期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。
第二代：代表藥拜新同（硝苯地平控釋片）。為了克服硝苯地平的缺點(diǎn)，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長藥物的釋放時(shí)間，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長、副作用減少的目的。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1-2次。猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長期使用還會(huì)出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。
第三代：代表藥物絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平），其它還有國內(nèi)仿制藥比如施慧達(dá)、安內(nèi)真，玄寧（左旋氨氯地平），拉西地平等。其中絡(luò)活喜的半衰期長達(dá)35-50小時(shí)，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長，病人偶爾漏服一次也不會(huì)造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。
五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotension converting enzyme inhibition, ACEI）
1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類，代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。
【降壓機(jī)理】血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是導(dǎo)致高血壓的“元兇”之一，減少血管緊張素II的生成，或者阻斷其作用就可以降血壓。普利類降壓藥通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。
【優(yōu)勢】1、抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，降低腎小球球內(nèi)壓。所以，普利類降壓藥還有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物；2、不影響性功能，甚至還有改善作用；3、無反射性心動(dòng)過速，對心肌肥厚有較好的療效；4、對血尿酸、血脂、血糖有益。
【劣勢】1、干咳，東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌?。這也是這類藥上市之初非常火，后來逐漸被冷落的原因；2、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注。3、孕婦禁止使用；4、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁止使用。
【選擇】1、慢性腎臟病的高血壓首選；2、糖尿病腎病的高血壓首選；3、慢性腎臟病和糖尿病出現(xiàn)蛋白尿，無論有沒有高血壓，也應(yīng)該使用；4、年輕人高血壓。
六、血管緊張素受體阻斷劑（Angiotension receptor blockers, ARB）
1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦），其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。
該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說個(gè)個(gè)都是精品。
【降壓機(jī)理】血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是導(dǎo)致高血壓的“元兇”之一，減少血管緊張素II的生成，或者阻斷其作用就可以降血壓。沙坦類降壓藥對血管緊張素II的生成沒有影響，但可阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。
【優(yōu)勢】1、阻斷腎組織內(nèi)的血管緊張素II的作用，擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，降低腎小球球內(nèi)壓。所以，沙坦類降壓藥也有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物；2、不影響性功能，甚至還有改善作用；3、無反射性心動(dòng)過速，對心肌肥厚有較好的療效；4、對血尿酸、血脂、血糖有益，氯沙坦還有降尿酸作用；5、沒有干咳。
【劣勢】1、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率比普利類低，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注。2、孕婦禁止使用；3、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁止使用。
【選擇】1、慢性腎臟病的高血壓首選；2、糖尿病腎病的高血壓首選；3、慢性腎臟病和糖尿病出現(xiàn)蛋白尿，無論有沒有高血壓，也應(yīng)該使用；4、年輕人高血壓。
最初認(rèn)為，血肌酐＞265umol/L就不能使用普利類降壓藥，血肌酐＞350umol/L就不能使用沙坦類降壓藥，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。后來大量的資料證實(shí)，這些擔(dān)心都是多余的，血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。
血鉀大于5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，都不能使用普利類降壓藥和沙坦類降壓藥。
此外，普利類降壓藥和沙坦類降壓藥不能合用，只能任選其一。
七、復(fù)合制劑
除了以上的單藥之外，還有兩種或兩種降壓藥的復(fù)合制劑，目的是方便用藥，或者增強(qiáng)療效，或者降低價(jià)格。
1、北京降壓0號(hào)：是我國著名的胸心血管外科專家吳英愷院士和著名數(shù)學(xué)家華羅庚根據(jù)數(shù)學(xué)優(yōu)選法共同研制的復(fù)方降壓藥，其組份為氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪和利血平等。療效肯定，價(jià)格低廉，用于輕、中度高血壓。該藥研制時(shí)，一些新降壓藥還未上市，而其中的成分比如利血平作為單藥已經(jīng)被淘汰?；鶎邮褂幂^廣。
2、沙坦類降壓藥+氫氯噻嗪：比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復(fù)代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等，在制藥時(shí)加入了12.5mg（相當(dāng)于半片）的氫氯噻嗪，以提高療效。但該類復(fù)方藥的價(jià)格往往高于兩個(gè)單藥的價(jià)格，從價(jià)格上不占優(yōu)勢，所以未受到醫(yī)保的青睞。
3、纈沙坦氨氯地平片：一片藥相當(dāng)于一粒纈沙坦+一粒氨氯地平，而價(jià)格低于兩個(gè)單藥的價(jià)格，療效增強(qiáng)，對聯(lián)合用藥者更方便。
總結(jié)：
一、血壓控制的最高境界應(yīng)該是：
1、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動(dòng)。只有長效藥才有此功效，所以，必須使用長效藥降壓；
2、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥就難以控制。
3、器官保護(hù)：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護(hù)心、腦、腎等重要器官，避免并發(fā)癥。一般認(rèn)為，地平類、普利類、沙坦類和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用。
二、降壓藥使用的幾個(gè)原則：
1、個(gè)體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什么藥好，你就選擇什么藥。應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥；
2、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受。而且長效藥藥效維持時(shí)間長，能保持血壓平穩(wěn)控制。
3、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2-3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量，一味的加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加了。
4、按時(shí)吃藥：藥物的維持時(shí)間都是固定的，按時(shí)吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。如果這樣，血壓總是處于波動(dòng)中，而并發(fā)癥大多是在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生的。
一般公認(rèn)理想的組合有：
ARB或ACEI+利尿劑
第三代CCB+利尿劑
ARB或ACEI+第三代CCB
第三代CCB+β-受體阻斷劑
ARB+第三代CCB+利尿劑。
尤其是最后一個(gè)組合，對大部分高血壓基本上是戰(zhàn)無不勝。
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