【概述】
顱內(nèi)腫瘤有起源于顱內(nèi)各種組織的原發(fā)性腫瘤和由身體他處轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤兩大類。從它的生物學(xué)特性來看又可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩類。近年來國內(nèi)統(tǒng)計顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率每年約為7～9/10萬左右。顱內(nèi)惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的1.5～2.0%。顱內(nèi)腫瘤患者以男性稍多于女性，性別比自1.12～1.52∶1。各種不同的腫瘤有不同的發(fā)病年齡峰值，當(dāng)在各腫瘤章節(jié)中說明之。
【顱內(nèi)腫瘤的組織學(xué)分類】
Virchow首先開創(chuàng)了顱內(nèi)腫瘤的近代分類概念，他首先提出中樞神經(jīng)內(nèi)除了有神經(jīng)元之外尚有支持組織存在，并把這支持組織稱之謂神經(jīng)膠質(zhì)。腫瘤組織在形態(tài)上與神經(jīng)膠質(zhì)相類似的稱之謂膠質(zhì)瘤。近年來有關(guān)顱內(nèi)腫瘤的分類主要是根據(jù)英國Russell及Rubinstein(1963)和德國Zülch(1965)的建議，并加入了CT的資料，通過英、美、蘇、比、瑞、日、波蘭及墨西哥等8國專家協(xié)商，并經(jīng)聯(lián)合國抗癌聯(lián)盟(1980)審定，書面發(fā)表。分類中附有彩色幻燈圖例。根據(jù)這一分類將顱內(nèi)腫瘤分為下列類型：
1.神經(jīng)上皮組織的腫瘤 包括有星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)瘤、室管膜及脈絡(luò)叢腫瘤、松果體細(xì)胞瘤、神經(jīng)原腫瘤、未分化胚胎細(xì)胞瘤(如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、髓上皮瘤、原始極性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)。
2.神經(jīng)鞘腫瘤 包括神經(jīng)鞘瘤，未分化神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤，未分化惡性神經(jīng)纖維瘤。
3.腦膜及其有關(guān)組織的腫瘤 包括各種腦膜瘤，腦膜肉瘤，黃色瘤，原發(fā)性黑色素瘤等。
4.原發(fā)性惡性淋馬瘤 包括網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤，小膠質(zhì)瘤，中樞神經(jīng)的原發(fā)性淋巴瘤。
5.血管組織的腫瘤 包括血管母細(xì)胞瘤，畸細(xì)胞肉瘤。
6.生殖細(xì)胞瘤 包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚層竇瘤、絨毛膜癌，成熟與未成熟的畸胎瘤。
7.先天性或畸形性腫瘤 包括顱咽管瘤、皮樣及上皮樣瘤、第三腦室粘液囊腫(又稱神經(jīng)上皮囊腫)、脂肪瘤，神經(jīng)錯構(gòu)瘤。
8.血管畸形 包括毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、靜脈畸形及Sturge-Weber癥等。
9.垂體前葉腫瘤 包括嫌色性腺瘤，嗜酸性腺瘤，嗜鹼性腺瘤，混合性腺瘤及近年來以內(nèi)分泌活性為特征所作的各種分類。
10.鄰近組織的腫瘤 包括頸靜脈球瘤，圓柱細(xì)胞瘤，軟骨及軟骨肉瘤，鼻咽癌，中耳癌等侵入顱內(nèi)的腫瘤。
11.轉(zhuǎn)移瘤。
12.未分類的腫瘤。
【病因】
顱內(nèi)腫瘤的確切病因尚未完全清楚。目前較普遍接受的概念是腫瘤是由正常組織或胚胎殘留組織受到生物的、化學(xué)的或物理的刺激因素，引起去分化(或稱間變)，使之失去正常組織的生長規(guī)律，進(jìn)行無限止的增殖的結(jié)果。近年來在DNA分子理論學(xué)說的不斷發(fā)展下認(rèn)識到正常組織發(fā)生間變與細(xì)胞染色體上的基因有重大的關(guān)系。通過分子遺傳學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤細(xì)胞都有一個或多個在結(jié)構(gòu)上或功能上不正常的基因，稱為癌基因。各種生物的、化學(xué)的、物理的慢性刺激都能使染色體上的基因在變種過程中邁進(jìn)一步，促使腫瘤的發(fā)生。因此在探討腫瘤發(fā)生的原因時，有必要先介紹一下遺傳因素的作用：
(一)遺傳因素 如果一個人生下來就帶有一個或多個結(jié)構(gòu)上或功能上有缺陷的基因，這就是遺傳，或叫做自發(fā)的基因變種。在這一基礎(chǔ)上形成的腫瘤稱為遺傳性腫瘤征群。就目前所知在顱內(nèi)腫瘤中有三個腫瘤系列具有這種基因變種的特征：
1.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 從視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的染色體研究中，發(fā)現(xiàn)染色體13的一對長臂可缺失其一(13q-)，或染色體13長臂上的14帶缺失(13q14缺失)。但不是所有這種變異的人都能發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。Knudson等提出了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)生需要有兩個變種過程。Knudson的這一學(xué)說稱為'雙重打擊'或'多重打擊'學(xué)說。這學(xué)說不僅能對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)生作出較好的解釋，對于其他腫瘤的發(fā)生，亦越來越多地被人接受。在神經(jīng)外科領(lǐng)域中類似于多灶性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的情況尚有雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，多發(fā)性腦膜瘤等。
2.腦膜瘤 腦膜瘤的染色體研究也曾有過較詳盡的研究，約70%的病例可見到染色體22的缺失，即染色體22的單體型，使染色體總數(shù)從46個減少到45個，稱低倍體(hypoploidia)。但除此以外還可有更多，更復(fù)雜的染色體異常。
3.神經(jīng)纖維瘤病(NF)為常染色體顯性遺傳性腫瘤。臨床常見的有兩種：①多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病(VRNF)，②雙側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤病(BANF)。兩種NF是由于不同的基因或同樣的基因但處于不同的染色體對位上所造成，都可伴有脊髓的多發(fā)性NF及顱內(nèi)的腦膜瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤。
以上實(shí)例為神經(jīng)腫瘤的遺傳因素提供了有力的證據(jù)。
(二)物理因素 最早被懷疑具有致瘤的物理因素是損傷。但目前較普遍的意見認(rèn)為除了少數(shù)腦膜瘤以外，損傷的致瘤性雖不能完全否定，但亦不能確認(rèn)。
物理因素中另一被認(rèn)為有致腫瘤可能的是放射。從文獻(xiàn)中看到放射誘發(fā)的顱內(nèi)腫瘤以惡性為多，大多為纖維肉瘤、腦膜肉瘤、未分化上皮癌、血管內(nèi)皮肉瘤等。Cohn指出臨床診斷放射誘發(fā)的腫瘤必須具備以下4點(diǎn)：①腫瘤發(fā)生于放射野內(nèi)，在病人放射部位應(yīng)留下脫毛、皮膚萎縮等放射性晚期改變。②放射治療前肯定無腫瘤。③放射治療至腫瘤發(fā)病相隔時間應(yīng)在5年以上。④必須有組織學(xué)檢查核實(shí)。放射線誘發(fā)顱內(nèi)腫瘤的機(jī)制可用Knudson的'雙重打擊'學(xué)說來解釋。放射線作為第二個打擊因素引起顱內(nèi)纖維母細(xì)胞或腦膜內(nèi)皮細(xì)胞的原有的癌基因發(fā)生再次的變種而導(dǎo)致細(xì)胞的間變。
(三)化學(xué)因素 有多種化學(xué)物可以在不同的實(shí)驗(yàn)動物中誘發(fā)腦腫瘤。誘發(fā)的腦瘤可為各種膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、肉瘤、上皮癌、垂體腺瘤等。主要決定于使用的化合物品種與數(shù)量，實(shí)驗(yàn)動物的類別、年齡及個體差異、接種部位及給藥方式等。
(四)生物學(xué)因素 病毒能使禽類及脊椎動物發(fā)生顱內(nèi)腫瘤。病毒侵入細(xì)胞內(nèi)都在細(xì)胞合成DNA時(即細(xì)胞增殖的S期)。侵入后很快被固定于染色體內(nèi)，從而改變了染色體上基因的特性，使細(xì)胞改變了原有增殖的特性。
(五)先天因素 在胚胎發(fā)育過程中有些細(xì)胞或組織可停止生長而遺留于腦內(nèi)，這殘留細(xì)胞或組織具有分化的潛力，可發(fā)展成為腦瘤，稱為先天性腦瘤。常見的有顱咽管瘤、脊索瘤、上皮樣及皮樣瘤、畸胎瘤等，約占顱內(nèi)腫瘤的5%。先天性腫瘤雖具有胚胎組織殘留的特點(diǎn)，但它的增殖分化仍可能受到上述物理、化學(xué)和生物等因素的影響。
【病理】
當(dāng)細(xì)胞發(fā)生間變而異常增殖時，瘤細(xì)胞將按指數(shù)方式增長。可用兩個腫瘤生長參數(shù)來表達(dá)：①細(xì)胞增殖時間，代表瘤細(xì)胞兩次分裂相隔的時間。②腫瘤倍增時間，是腫瘤增大1倍或細(xì)胞數(shù)增加1倍所需的時間。這兩個參數(shù)均能反映腫瘤活躍的程度，但并不完全一致。根據(jù)Pertuiset(1985)在各種腦瘤的組織培養(yǎng)中測定，各種腫瘤的細(xì)胞增殖周期大致為1～2.5天，而各腫瘤的倍增時間膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均為53小時，室管膜瘤46小時，髓母細(xì)胞瘤83小時，星形細(xì)胞瘤144小時，小膠質(zhì)肉瘤22小時。
生長形式 根據(jù)顱內(nèi)腫瘤的生物學(xué)特性及其生長速度，可有下列幾種生長形式：
1.擴(kuò)張性生長 腦膜瘤及生長較快的膠質(zhì)瘤屬這類型。
2.浸潤性生長 大多數(shù)膠質(zhì)瘤屬這類型。
3.彌漫性或多灶性生長 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，多發(fā)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，多發(fā)性腦膜瘤屬這類型。
分布部位 大腦半球的發(fā)病機(jī)會最多，其次為蝶鞍區(qū)，再下面依次為小腦(包括小腦蚓部)、橋小腦角、腦室和腦干。成人的顱內(nèi)腫瘤以幕上者為多，兒童以幕下者為多。但各種不同的腫瘤都有不同的好發(fā)部位，因此臨床上?？筛鶕?jù)病變的部位來推測腫瘤的性質(zhì)。
繼發(fā)性病變 顱內(nèi)腫瘤在生長過程中可因各種原因發(fā)生繼發(fā)性病變。①壞死：由于營養(yǎng)血供跟不上腫瘤的生長速度，或由于供應(yīng)血管被瘤栓堵塞，或腫瘤的自身引起供血動脈的壓迫，使瘤組織發(fā)生缺血性壞死。②出血及血栓形成：多見于血供豐富的腫瘤，血管內(nèi)膜有不規(guī)則增生和腫脹，突入管腔，引起小血管的狹窄或閉塞。③間變：多見于良性腫瘤。瘤細(xì)胞出現(xiàn)去分化現(xiàn)象，向惡性方向過渡。
擴(kuò)散途徑 顱內(nèi)腫瘤有兩種轉(zhuǎn)移方式：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，又稱為種植性轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞脫落，進(jìn)入腦脊液的通路內(nèi)，可被帶至遠(yuǎn)處蛛網(wǎng)膜下腔或沉積于腦室壁上。②顱外轉(zhuǎn)移，一般較少見，主要原因是機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)具有較強(qiáng)的排斥游離的腦瘤細(xì)胞，同時顱內(nèi)又缺乏腫瘤賴以轉(zhuǎn)移的淋巴管道。另外顱內(nèi)腫瘤大多要求有較高的生長環(huán)境與條件，轉(zhuǎn)移至顱外后常因不能適應(yīng)環(huán)境而需要較長的潛伏期才能發(fā)病。而顱內(nèi)腫瘤的病人生存期短，在轉(zhuǎn)移灶尚未發(fā)病前就可因顱內(nèi)壓增高或因危及重要神經(jīng)中樞而死亡。
【免疫生物學(xué)與生物化學(xué)】
過去曾認(rèn)為腦是沒有免疫功能的，這概念已被否定。大量事實(shí)證明腦亦有免疫功能，至少是有大部分的免疫功能。在純種小鼠中作實(shí)驗(yàn)性顱內(nèi)腫瘤時證實(shí)在腦內(nèi)移植腫瘤前，給小鼠腫瘤疫苗或免疫佐劑注射，可以抑制移植腫瘤的生長；反之，如疫苗及免疫佐劑在腫瘤移植之后給予，則沒有抑制作用。一般說新生物細(xì)胞膜上的多種特殊變化都具有抗原性，而腦內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞能極早識別這種變化，而產(chǎn)生抗體，加以干預(yù)。正如同機(jī)體排斥同種異體組織的移植塊一樣。有關(guān)組織內(nèi)抗原抗體的檢測近年來已有很大的發(fā)展，形成了一門學(xué)科稱免疫生物學(xué)，已用于研究腫瘤的特性，提高臨床的診斷與治療。常用的檢測方法有：
1.免疫熒光素染色技術(shù) 這對厚度為5～6μm的腫瘤冰凍切片內(nèi)的抗原的顯示及它的濃度、分怖具有較精確的定位。
2.免疫酶標(biāo)技術(shù) 例如用辣根過氧化酶抗辣根過氧化酶復(fù)合物來作標(biāo)記(PAP技術(shù))，為目前神經(jīng)病理中使用最廣泛的組織化學(xué)檢測技術(shù)。
3.抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白血清(抗GFAPs)對各種星形膠質(zhì)細(xì)胞具有高度的特殊性。
4.S-100蛋白的檢測 對區(qū)別神經(jīng)源性腫瘤與未分化的神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)軸以外的惡性梭形細(xì)胞瘤有一定價值。
5.髓磷脂堿性蛋白(myelin basic pro-tein， MBP)用PAP技術(shù)檢測髓磷脂堿性蛋白以確認(rèn)及核實(shí)少枝膠質(zhì)瘤的工作尚未成熟。
6.神經(jīng)絲蛋白(NFP)可檢測周圍神經(jīng)原腫瘤，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤及嗜鉻細(xì)胞瘤。
7.神經(jīng)原特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)又稱14-3-2蛋白。對標(biāo)記胚胎期的神經(jīng)元及鑒定周圍神經(jīng)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一定價值。
8.甲胎蛋白(AFP)用AFP抗體血清測試顱內(nèi)腫瘤如松果體區(qū)及鞍上區(qū)的生殖細(xì)胞腫瘤均可呈陽性；而胚胎癌、內(nèi)胚層竇腫瘤則呈強(qiáng)陽性。
9.絨毛膜促性腺素(HCG)可預(yù)測顱內(nèi)絨毛膜上皮癌或混合性惡性生殖細(xì)胞瘤可能。
10.因子Ⅷ(FⅧ)抗原 用于診斷顱內(nèi)血管性腫瘤及肉瘤有待于探索。
生物化學(xué)測定 在腫瘤的發(fā)生過程中，各種新生細(xì)胞都會發(fā)生一些生物化學(xué)上的改變，因此采用近年來組織化學(xué)及生物化學(xué)中的新技術(shù)有可能會發(fā)現(xiàn)新的情況，從而有助于診斷及指導(dǎo)治療。在顱內(nèi)腫瘤中常見的生物化學(xué)改變有：①腦組織內(nèi)DNA含量增加，有的可增至2～8倍。②腦內(nèi)的細(xì)胞色素氧化酶含量減少。③溶酶體酶活力增加。④β葡萄糖醛酸酶的活力增高，表示腫瘤以惡性者可能為大。⑤磷酸二脂酶活力增高見于中胚層腦瘤。⑥脂類包括糖脂、磷脂、膽固醇等在膠質(zhì)瘤中都有減少。⑦腦脊液中24-脫氫膽固醇的濃度在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及少枝膠質(zhì)瘤中具有診斷意義。⑧CSF中其他酶的測定如谷草轉(zhuǎn)胺酶(GOT)，乳酸脫氫酶(LDH)等均有診斷上的意義。在惡性膠質(zhì)瘤中，兩者都明顯增高，在轉(zhuǎn)移癌中也常增高。⑨測定尿中的兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物如高香草酸(HVA)及香草杏仁酸(VMA)量，可反映血中兒茶酚胺量，對診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤等有助。
【發(fā)病原理】
顱內(nèi)腫瘤會引起顱內(nèi)壓增高，使顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)受到壓迫。顱內(nèi)壓增高的癥狀取決于下列因素：
1.腫瘤生長的速度 生長迅速，癥狀出現(xiàn)就快。惡性腫瘤要比良性腫瘤出現(xiàn)癥狀為快。
2.腫瘤的部位 后顱窩及中線的腫瘤，容易引起靜脈竇的回流障礙和腦脊液循環(huán)通路的阻塞，造成CSF的積貯，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。
3.伴同腦水腫的程度 腦膜瘤、轉(zhuǎn)移癌及其他發(fā)展迅速的惡性腫瘤，都伴有明顯的腦水腫，因此可有較明顯的顱高壓癥狀。
4.病人的全身情況 妊娠、毒血癥、呼吸道感染、顱腦損傷等都能促使顱高壓癥狀及局灶癥狀早日出現(xiàn)。
顱內(nèi)壓增高最后可引起腦疝(參見第51章第3節(jié)顱內(nèi)壓增高)。
顱內(nèi)腫瘤可引起兩種局部神經(jīng)功能紊亂。其一是腫瘤擠壓血管，使之暫時失去血液供應(yīng)而發(fā)生功能障礙，稱為生理性障礙。另一種是腫瘤侵犯了神經(jīng)組織，使之在結(jié)構(gòu)上遭到破壞，稱為解剖性障礙。不管功能障礙的程度如何，首先出現(xiàn)的局灶性癥狀是有定位意義的，因?yàn)檫@種癥狀指示了腦組織首先受到腫瘤直接影響的部位。
【臨床表現(xiàn)】
顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)可歸納為兩大類：①顱內(nèi)壓增高的癥狀及②局灶性癥狀。兩者可以先后出現(xiàn)或同時出現(xiàn)，或僅有其
(一)顱內(nèi)壓增高的癥狀其主要表現(xiàn)為：①頭疼；②嘔吐；③視乳頭水腫。以上表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的典型征象，稱為顱壓增高的'三征'，是診斷腦腫瘤的重要根據(jù)。除了這三征以外，顱內(nèi)壓增高還可引起兩眼外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、視力減退、黑朦、頭暈、猝倒、意識模糊、昏迷、智力減退、情緒淡漠、大小便失禁、脈搏徐緩及血壓升高等現(xiàn)象。
(二)局部癥狀 腦腫瘤所在的部位不同，引起不同的征群。
現(xiàn)僅將位于腦特殊部位的腫瘤的局部癥狀概要說明如下：
1.胼胝體腫瘤 凡臨床上表現(xiàn)有進(jìn)行性癡呆、伴有雙側(cè)大腦半球損害的癥狀(感覺及運(yùn)動等障礙)及ICP增高者均應(yīng)考慮之。
2.第三腦室腫瘤 癥狀常不明顯，主要表現(xiàn)為間歇性的顱內(nèi)壓增高癥狀。腫瘤侵及第三腦室底前部者可有嗜睡、尿崩、肥胖、生殖功能減退，個別病人可有性早熟現(xiàn)象。第三腦室后部腫瘤出現(xiàn)上丘及中腦蓋部癥狀，很象松果體腫瘤。
3.側(cè)腦室腫瘤 常無特殊癥狀，以顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主。視覺癥狀特別是同向性偏盲很常見。
4.第四腦室腫瘤 腫瘤小時癥狀常不明顯，嘔吐可為唯一出現(xiàn)較早的癥狀。當(dāng)腫瘤引起第四腦室出口的堵塞時可有腦積水表現(xiàn)及ICP增高。
5.丘腦腫瘤 癥狀常較隱蔽，多數(shù)病人僅有頭疼。隨著ICP增高，病人意識顯得淡漠、嗜睡、記憶衰退，甚至可有癡呆。內(nèi)分泌障礙可與第三腦室腫瘤相仿。腫瘤累及丘腦腹外側(cè)部者，可有主觀感覺障礙，并早期出現(xiàn)輕偏癱。腫瘤累及丘腦內(nèi)側(cè)時，以智力減退及ICP增高較突出，早期可有雙側(cè)視力障礙，雙側(cè)眼球同向運(yùn)動麻痹，但沒有主觀感覺障礙。
6.基底節(jié)腫瘤 包括尾狀核、殼、蒼白球等的腫瘤。其主要癥狀為主觀上有感覺障礙，早期出現(xiàn)輕偏癱，肌張力增高，震顫和舞動，手足徐動等，共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫較為常見。
7.腦干腫瘤 當(dāng)一側(cè)腦干受損時其共同的特點(diǎn)是出現(xiàn)交叉性麻痹，即病側(cè)的顱神經(jīng)麻痹和對側(cè)的偏癱。腫瘤侵犯兩側(cè)時，產(chǎn)生受損處顱神經(jīng)的周圍性癱瘓及受損以下顱神經(jīng)的中樞性癱瘓，感覺障礙和雙側(cè)長傳導(dǎo)束損害癥狀和體征。腫瘤部位的不同產(chǎn)生不同的綜合征。
8.小腦半球腫瘤 主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體協(xié)調(diào)動作障礙，語音不清，眼球震顫，肢體肌張力明顯減低，腱反射遲鈍或消失。行走時步態(tài)蹣跚，易向患側(cè)傾倒等。
9.小腦蚓部腫瘤 主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)(鴨步)，逐漸發(fā)展為行走不能，站立時向后傾倒。腫瘤易引起第四腦室阻塞，早期出現(xiàn)ICP增高癥狀及腦積水表現(xiàn)。
10.橋腦小腦角腫瘤 主要表現(xiàn)有眩暈、患側(cè)耳鳴，進(jìn)行性聽力減退以至消失，患側(cè)5、7顱神經(jīng)部份麻痹。眼球震顫及患側(cè)小腦體征。晚期有9、10、11等后組顱神經(jīng)麻痹及ICP增高癥狀。
11.鞍內(nèi)及鞍區(qū)腫瘤 典型的早期癥狀是內(nèi)分泌失調(diào)，女性以停經(jīng)、泌乳、不育、肥胖等為主。男性以性功能減退、毛發(fā)脫落、皮下脂肪增多為主。當(dāng)腫瘤增大擴(kuò)展至鞍上或鞍旁時可有兩眼的顳側(cè)偏盲，以至雙眼先后失明。眼底見視神經(jīng)乳頭正?；虺试l(fā)性萎縮。
12.斜坡腫瘤 典型的早期癥狀為單側(cè)顱神經(jīng)麻痹，尤以4、5顱神經(jīng)受害為多見，表現(xiàn)為復(fù)視，患側(cè)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)及面部感覺減退，稍后可出現(xiàn)ICP增高癥狀及錐體束征。
【病理說明】
當(dāng)細(xì)胞發(fā)生間變而異常增殖時，瘤細(xì)胞將按指數(shù)方式增長?？捎脙蓚€腫瘤生長參數(shù)來表達(dá)：①細(xì)胞增殖時間，代表瘤細(xì)胞兩次分裂相隔的時間。②腫瘤倍增時間，是腫瘤增大1倍或細(xì)胞數(shù)增加1倍所需的時間。這兩個參數(shù)均能反映腫瘤活躍的程度，但并不完全一致。根據(jù)Pertuiset(1985)在各種腦瘤的組織培養(yǎng)中測定，各種腫瘤的細(xì)胞增殖周期大致為1～2.5天，而各腫瘤的倍增時間膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均為53小時，室管膜瘤46小時，髓母細(xì)胞瘤83小時，星形細(xì)胞瘤144小時，小膠質(zhì)肉瘤22小時。
生長形式 根據(jù)顱內(nèi)腫瘤的生物學(xué)特性及其生長速度，可有下列幾種生長形式：
1.擴(kuò)張性生長 腦膜瘤及生長較快的膠質(zhì)瘤屬這類型。
2.浸潤性生長 大多數(shù)膠質(zhì)瘤屬這類型。
3.彌漫性或多灶性生長 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，多發(fā)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，多發(fā)性腦膜瘤屬這類型。
分布部位 大腦半球的發(fā)病機(jī)會最多，其次為蝶鞍區(qū)，再下面依次為小腦(包括小腦蚓部)、橋小腦角、腦室和腦干。成人的顱內(nèi)腫瘤以幕上者為多，兒童以幕下者為多。但各種不同的腫瘤都有不同的好發(fā)部位，因此臨床上?？筛鶕?jù)病變的部位來推測腫瘤的性質(zhì)。
繼發(fā)性病變 顱內(nèi)腫瘤在生長過程中可因各種原因發(fā)生繼發(fā)性病變。①壞死：由于營養(yǎng)血供跟不上腫瘤的生長速度，或由于供應(yīng)血管被瘤栓堵塞，或腫瘤的自身引起供血動脈的壓迫，使瘤組織發(fā)生缺血性壞死。②出血及血栓形成：多見于血供豐富的腫瘤，血管內(nèi)膜有不規(guī)則增生和腫脹，突入管腔，引起小血管的狹窄或閉塞。③間變：多見于良性腫瘤。瘤細(xì)胞出現(xiàn)去分化現(xiàn)象，向惡性方向過渡。
擴(kuò)散途徑 顱內(nèi)腫瘤有兩種轉(zhuǎn)移方式：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，又稱為種植性轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞脫落，進(jìn)入腦脊液的通路內(nèi)，可被帶至遠(yuǎn)處蛛網(wǎng)膜下腔或沉積于腦室壁上。②顱外轉(zhuǎn)移，一般較少見，主要原因是機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)具有較強(qiáng)的排斥游離的腦瘤細(xì)胞，同時顱內(nèi)又缺乏腫瘤賴以轉(zhuǎn)移的淋巴管道。另外顱內(nèi)腫瘤大多要求有較高的生長環(huán)境與條件，轉(zhuǎn)移至顱外后常因不能適應(yīng)環(huán)境而需要較長的潛伏期才能發(fā)病。而顱內(nèi)腫瘤的病人生存期短，在轉(zhuǎn)移灶尚未發(fā)病前就可因顱內(nèi)壓增高或因危及重要神經(jīng)中樞而死亡。
【免疫生物學(xué)與生物化學(xué)】
過去曾認(rèn)為腦是沒有免疫功能的，這概念已被否定。大量事實(shí)證明腦亦有免疫功能，至少是有大部分的免疫功能。在純種小鼠中作實(shí)驗(yàn)性顱內(nèi)腫瘤時證實(shí)在腦內(nèi)移植腫瘤前，給小鼠腫瘤疫苗或免疫佐劑注射，可以抑制移植腫瘤的生長；反之，如疫苗及免疫佐劑在腫瘤移植之后給予，則沒有抑制作用。一般說新生物細(xì)胞膜上的多種特殊變化都具有抗原性，而腦內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞能極早識別這種變化，而產(chǎn)生抗體，加以干預(yù)。正如同機(jī)體排斥同種異體組織的移植塊一樣。有關(guān)組織內(nèi)抗原抗體的檢測近年來已有很大的發(fā)展，形成了一門學(xué)科稱免疫生物學(xué)，已用于研究腫瘤的特性，提高臨床的診斷與治療。常用的檢測方法有：
1.免疫熒光素染色技術(shù) 這對厚度為5～6μm的腫瘤冰凍切片內(nèi)的抗原的顯示及它的濃度、分怖具有較精確的定位。
2.免疫酶標(biāo)技術(shù) 例如用辣根過氧化酶抗辣根過氧化酶復(fù)合物來作標(biāo)記(PAP技術(shù))，為目前神經(jīng)病理中使用最廣泛的組織化學(xué)檢測技術(shù)。
3.抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白血清(抗GFAPs)對各種星形膠質(zhì)細(xì)胞具有高度的特殊性。
4.S-100蛋白的檢測 對區(qū)別神經(jīng)源性腫瘤與未分化的神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)軸以外的惡性梭形細(xì)胞瘤有一定價值。
5.髓磷脂堿性蛋白(myelin basic pro-tein， MBP)用PAP技術(shù)檢測髓磷脂堿性蛋白以確認(rèn)及核實(shí)少枝膠質(zhì)瘤的工作尚未成熟。
6.神經(jīng)絲蛋白(NFP)可檢測周圍神經(jīng)原腫瘤，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤及嗜鉻細(xì)胞瘤。
7.神經(jīng)原特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)又稱14-3-2蛋白。對標(biāo)記胚胎期的神經(jīng)元及鑒定周圍神經(jīng)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一定價值。
8.甲胎蛋白(AFP)用AFP抗體血清測試顱內(nèi)腫瘤如松果體區(qū)及鞍上區(qū)的生殖細(xì)胞腫瘤均可呈陽性；而胚胎癌、內(nèi)胚層竇腫瘤則呈強(qiáng)陽性。
9.絨毛膜促性腺素(HCG)可預(yù)測顱內(nèi)絨毛膜上皮癌或混合性惡性生殖細(xì)胞瘤可能。
10.因子Ⅷ(FⅧ)抗原 用于診斷顱內(nèi)血管性腫瘤及肉瘤有待于探索。
生物化學(xué)測定 在腫瘤的發(fā)生過程中，各種新生細(xì)胞都會發(fā)生一些生物化學(xué)上的改變，因此采用近年來組織化學(xué)及生物化學(xué)中的新技術(shù)有可能會發(fā)現(xiàn)新的情況，從而有助于診斷及指導(dǎo)治療。在顱內(nèi)腫瘤中常見的生物化學(xué)改變有：①腦組織內(nèi)DNA含量增加，有的可增至2～8倍。②腦內(nèi)的細(xì)胞色素氧化酶含量減少。③溶酶體酶活力增加。④β葡萄糖醛酸酶的活力增高，表示腫瘤以惡性者可能為大。⑤磷酸二脂酶活力增高見于中胚層腦瘤。⑥脂類包括糖脂、磷脂、膽固醇等在膠質(zhì)瘤中都有減少。⑦腦脊液中24-脫氫膽固醇的濃度在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及少枝膠質(zhì)瘤中具有診斷意義。⑧CSF中其他酶的測定如谷草轉(zhuǎn)胺酶(GOT)，乳酸脫氫酶(LDH)等均有診斷上的意義。在惡性膠質(zhì)瘤中，兩者都明顯增高，在轉(zhuǎn)移癌中也常增高。⑨測定尿中的兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物如高香草酸(HVA)及香草杏仁酸(VMA)量，可反映血中兒茶酚胺量，對診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤等有助。
【發(fā)病原理】
顱內(nèi)腫瘤會引起顱內(nèi)壓增高，使顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)受到壓迫。顱內(nèi)壓增高的癥狀取決于下列因素：
1.腫瘤生長的速度 生長迅速，癥狀出現(xiàn)就快。惡性腫瘤要比良性腫瘤出現(xiàn)癥狀為快。
2.腫瘤的部位 后顱窩及中線的腫瘤，容易引起靜脈竇的回流障礙和腦脊液循環(huán)通路的阻塞，造成CSF的積貯，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。
3.伴同腦水腫的程度 腦膜瘤、轉(zhuǎn)移癌及其他發(fā)展迅速的惡性腫瘤，都伴有明顯的腦水腫，因此可有較明顯的顱高壓癥狀。
4.病人的全身情況 妊娠、毒血癥、呼吸道感染、顱腦損傷等都能促使顱高壓癥狀及局灶癥狀早日出現(xiàn)。
顱內(nèi)壓增高最后可引起腦疝(參見第51章第3節(jié)顱內(nèi)壓增高)。
顱內(nèi)腫瘤可引起兩種局部神經(jīng)功能紊亂。其一是腫瘤擠壓血管，使之暫時失去血液供應(yīng)而發(fā)生功能障礙，稱為生理性障礙。另一種是腫瘤侵犯了神經(jīng)組織，使之在結(jié)構(gòu)上遭到破壞，稱為解剖性障礙。不管功能障礙的程度如何，首先出現(xiàn)的局灶性癥狀是有定位意義的，因?yàn)檫@種癥狀指示了腦組織首先受到腫瘤直接影響的部位。
【診斷說明】
要解決三個問題，即①有無腦瘤？②生于何處？③是什么腫瘤？
解決第一個問題應(yīng)從臨床病史及詳細(xì)的體檢著手。病人若有頭疼、嘔吐、視乳頭水腫及局部癥狀和體征，可初步作出臨床定位分析，然后根據(jù)部位選擇性地應(yīng)用下列檢查：
(一)腦脊液檢查 檢查包括CSF壓力、細(xì)胞計數(shù)及生化測定等。有助于顱內(nèi)炎癥性病變，出血性病變及某些腫瘤的診斷。
(二)頭顱超聲波探查 可顯示大腦中線波的移位，指示一側(cè)的大腦半球有占位性病變存在。但A型超聲只有定側(cè)，不能定位。B型超聲圖對兒童顱內(nèi)病變診斷價值較大。
(三)腦電圖檢查 對大腦半球突面的腫瘤具有較正確的定位價值。近年來開展的腦地形圖描記，對腫瘤的定位幫助更大。
(四)腦誘發(fā)電位記錄 在腦腫瘤的診斷方面常用的誘發(fā)電位記錄有①視覺誘發(fā)電位，用以診斷視覺通路上的腫瘤。②聽覺誘發(fā)電位，又稱腦干電位活動，用以診斷橋小腦角及聽神經(jīng)腫瘤。其他尚有嗅覺誘發(fā)電位，味覺誘發(fā)電位及體感誘發(fā)電位，在診斷顱內(nèi)腫瘤時很少應(yīng)用。
(五)神經(jīng)系統(tǒng)的X線檢查 對顱內(nèi)腫瘤的定位診斷和決定手術(shù)治療起決定性作用。包括有頭顱平片、各種腦血管造影、腦造影、腦室造影等。近年來又有數(shù)字減影腦血管造影(DSA)。
(六)放射性核素腦掃描 對大腦半球表面、血管較豐富的腫瘤有較高的診斷率。
(七)CT掃描 為目前應(yīng)用最廣的無損傷腦成像技術(shù)。對顱內(nèi)腫瘤的定位診斷具有重大價值。
(八)磁共振成像(MRI)是在核磁共振現(xiàn)象基礎(chǔ)上發(fā)展起來的比CT掃描更少損傷性的新檢查技術(shù)。于80年代初期才開始應(yīng)用于臨床。對腦及脊髓的檢查最為理想。MRI除了能顯示人體組織的解剖結(jié)構(gòu)圖像外，還能顯示組織生化方面的改變，從而提示病變部位及性質(zhì)方面的信息。
【鑒別診斷】
診斷顱內(nèi)腫瘤必須經(jīng)常與一些常見而又較容易混淆的疾病作鑒別，主要有以下幾種：①視神經(jīng)乳頭炎，②腦蛛網(wǎng)膜炎，③癲癇，④腦膿腫，⑤腦積水，⑥球后視神經(jīng)炎，⑦內(nèi)耳性眩暈癥，⑧腦血管意外，⑨慢性硬腦膜下血腫，⑩腦寄生蟲病，⑾假腦瘤。
【治療說明】
自19世紀(jì)末年神經(jīng)外科發(fā)展以來，手術(shù)曾被認(rèn)為是治療腦腫瘤的唯一方法。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腫瘤的綜合性研究取得了重大的進(jìn)展，放射線、化學(xué)、光敏、高溫等療法不斷取得成效，打破了治療顱內(nèi)腫瘤唯手術(shù)論的局面?，F(xiàn)將有關(guān)顱內(nèi)腫瘤的各種治療原理簡要介紹如下：
(一)手術(shù)治療 腦腫瘤摘除術(shù)是最基本的治療方法之一。凡生長于可以用手術(shù)摘除部位的腫瘤，均應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。對有腦疝癥狀的病例，手術(shù)應(yīng)作為緊急措施。腫瘤的切除應(yīng)在不引起嚴(yán)重病殘的情況下力爭作到完全切除或切除得越多越好。對于生長在不能作手術(shù)切除部位的腦腫瘤如腦干腫瘤，可采用姑息性手術(shù)，如顱減壓術(shù)、腦脊液分流術(shù)、腦室引流術(shù)等，以暫時緩解增高的顱內(nèi)壓，創(chuàng)造較好的條件以便進(jìn)行其他治療。
(二)放射治療 對各種膠質(zhì)瘤、垂體腺瘤、松果體瘤、脊索瘤及一部份轉(zhuǎn)移瘤有一定療效。可采用深度X線機(jī)、60Co治療機(jī)或直線加速器來照射。一般腫瘤區(qū)的總放射量應(yīng)達(dá)到50～60Gy(參見第34章)。
(三)化學(xué)治療 目前進(jìn)展很快，新藥品種很多。對于惡性腦瘤目前認(rèn)為有使用價值的化學(xué)藥品有：
1.雙氯乙基亞硝脲(BCNU)對腦膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌可取得暫時效果。劑量按體表面積每平方米80～120mg計算。每日總量不超出250mg， 靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程。休息4～8周再行重復(fù)。本劑的毒性反應(yīng)主要是白細(xì)胞及血小板減少。凡白細(xì)胞在3000/mm3以下，血小板5萬/mm3以下都禁忌用藥。
2.環(huán)己基亞硝基脲(CCNU)口服劑量按體表面積每平方米120～140mg計算。一般成年病人給藥140～200mg/次，每6～8周口服1次，3次為一療程。本劑為脂溶性，能透過血腦屏障，故對治療中樞神經(jīng)腫瘤是有利的。副作用有胃腸道反應(yīng)，不同程度的骨髓抑制。近來有新的亞硝基脲類藥物問世，定名為ACNU及MeCCNU，其作用與CCNU相似。ACNU可作靜脈滴注，MeCCNU毒性較CCNU為低，故劑量可適當(dāng)增加。Kessinger(1984)提出為了避免此類藥物對骨髓的毒性作用，采用自體骨髓移植法，在用藥前先將病人的骨髓抽出冷凍保存，亞硝基脲類藥物的劑量即可倍增，待其毒性期過后再將骨髓輸還給病人?；仡櫸墨I(xiàn)共有5組共36例惡性膠質(zhì)瘤經(jīng)此法治療，但療效是否有提高有待繼續(xù)觀察。
3.甲基芐肼(procarbazine)及PCV治療 甲基芐肼是治療惡性膠質(zhì)瘤較有效的藥物，可以代替BCNU?？诜┝繛?50mg/m2/d，共服28天。Kider(1986)指出此藥?？膳cCCNU、長春新鹼結(jié)合起來使用，稱PCV治療。
4.其他 可用于治療腦瘤的化療藥物還有羥基脲(Hydroxyurea)，是一種放射治療的增敏劑。順氯氨鉑(Cisplatin)對生殖細(xì)胞源性腫瘤及分泌甲胎蛋白的腫瘤有效。5-氟脲嘧啶(5Fu)，氨甲喋呤(Methotrexate，MTX)及VM26等。治療方案有交替投藥，聯(lián)合給藥等。
(四)免疫治療 最早的免疫治療是采用微生物或合成制劑接種，稱為免疫反應(yīng)增強(qiáng)劑，以促進(jìn)機(jī)體的免疫力。最常用的是卡介苗。此后又有用淋巴素(lymphokine)來調(diào)節(jié)及抑制免疫細(xì)胞的活力。Thymosin2-1是T細(xì)胞中提出來的低分子肽，能使免疫缺陷的T細(xì)胞恢復(fù)過來。再后有人用人類白細(xì)胞中提取到的干擾素來治療腦腫瘤病人。另一種免疫治療是將腫瘤制成疫苗進(jìn)行自體主動免疫，效果亦不滿意。將人腦膠質(zhì)瘤中提取的堿性蛋白接種入動物中致敏，然后從致敏動物的淋巴組織中提取抗體-免疫核糖核酸，制成免疫制劑，為腦腫瘤病人作被動免疫。經(jīng)上海華山醫(yī)院初步臨床使用，共治療腦瘤103例。近期療效好轉(zhuǎn)者46例(44.6%)，不變者53例(51.5%)，惡化4例(3.9%)。典型病例于CT上見到腫瘤縮小、消失。比較55例天幕上惡性膠質(zhì)瘤的遠(yuǎn)期療效，其中30例為治療組，25例為對照組。2年的存活率治療組為66.7%，對照組為28.0%。死亡病例的平均生存期治療組為13.1±2.3月；對照組為9.5±4.9月，有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果尚有待進(jìn)一步核實(shí)與提高。
綜上所述，腦瘤的免疫治療是有較科學(xué)的理論依據(jù)的。經(jīng)20余年的實(shí)踐應(yīng)用，雖還未能擺脫探索實(shí)驗(yàn)階段，但已積累了不少經(jīng)驗(yàn)并取得了若干可喜的進(jìn)展。相信目前出現(xiàn)的單克隆抗體技術(shù)有可能引導(dǎo)大家走向分離與鑒定人類腦瘤的各種特異抗原，如細(xì)胞間質(zhì)的抗原、細(xì)胞外基質(zhì)的抗原、瘤細(xì)胞膜的抗原、細(xì)胞核的抗原等等。然后分別制成單克隆抗體。聯(lián)合應(yīng)用這些抗體，可能使免疫治療能更具有針對性。
(五)光動力學(xué)治療(Photodynamic therapy簡寫PDT)某些光敏物質(zhì)如熒光素、伊紅、四環(huán)素、吖啶橙及卟啉類化合物(porphyrincompound)可被惡性瘤細(xì)胞吸收并大量積貯于胞漿的線粒體內(nèi)。積貯量可較正常組織細(xì)胞大5～20倍，積貯時間可長達(dá)48小時。在光的照射下，含有光敏物質(zhì)的瘤細(xì)胞因發(fā)生光物理或光化學(xué)反應(yīng)而失去活力或死亡，達(dá)到治療上的目的。但多數(shù)光敏物質(zhì)不能通過血腦屏障，大大妨礙了PDT在腦瘤中的應(yīng)用。近年來發(fā)現(xiàn)經(jīng)過特殊處理的血卟啉衍生物(HPD)及鹼性蕊香紅(Rhodamine123)易進(jìn)入瘤細(xì)胞內(nèi)，從而取得較好的光化學(xué)治療作用。
(六)熱能治療 熱能可在預(yù)期的及重復(fù)的條件下殺死細(xì)胞。周期性細(xì)胞的S期，具有較強(qiáng)的抗放射線能力，但在熱能影響下，這一特性可被消除，而被變得對X線十分敏感。加溫可采用微波或射頻電流。一般溫度加至42～43℃。高熱治療與放療及化療合用曾取得令人鼓舞的臨床效果。但在腦瘤中使用這種熱能治療才開展不久，不論在方法學(xué)上，適用范圍及治療效果上均有待繼續(xù)改進(jìn)與探索。
(七)對癥治療只適用于有顱內(nèi)壓增高，但因定性或定位診斷尚未明確或因病人的其他原因，一時不能作手術(shù)治療的病人。目的在于暫時降低顱內(nèi)壓。可選用①20%甘露醇，②25%山梨醇，③30%尿素，④50%葡萄糖等作靜脈快速滴注。以上藥物內(nèi)如加入激素(磷酸氟鎂松5～10mg或氫考的松100～200mg)則降顱壓效果更為顯著。20%人血清白蛋白及濃縮1倍或2倍的人血漿亦均有消除腦水腫的作用。此外各種利尿藥物如雙氫克尿塞、氨苯喋呤、醋氮酰胺、速尿、狄高辛等亦均有降顱內(nèi)壓作用，可單獨(dú)使用或與上述脫水劑合并應(yīng)用(參見第51章第3節(jié))。
對于有癲癇的病人應(yīng)采用抗癇藥物，常用者為苯妥英鈉0.1g， 日3次，魯米那0.03～0.05g，每日3次，安定2.5～5.0mg，每日3次。
【病程轉(zhuǎn)歸】
顱內(nèi)腫瘤的最后結(jié)局常取決于腫瘤的性質(zhì)、發(fā)生的部位及其治療是否及時和徹底。良性腫瘤如能徹底摘除可獲根治。如不能徹底切除則其預(yù)后將與該部位的惡性腫瘤相似。顱內(nèi)腫瘤如不加治療聽任發(fā)展，則最后均將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、昏迷、突然腦疝而死亡。多數(shù)病人在腫瘤還未威脅生命之前，都因繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮而雙目失明。已有繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮的病人，雖然手術(shù)摘除腫瘤，但術(shù)后視力仍可繼續(xù)惡化。腫瘤引起的神經(jīng)功能障礙如偏癱、失語等在腫瘤徹底摘除以后多數(shù)可有不同程度的恢復(fù)。但如腫瘤浸潤廣泛，破壞范圍較廣者則功能的喪失屬于解剖性者則恢復(fù)的可能不大。腦腫瘤一般較少向顱外轉(zhuǎn)移。良性腦瘤惡變的機(jī)會也不多見。近年來開展的顯微神經(jīng)外科技巧使手術(shù)的安全性及療效均有提高。腫瘤的綜合治療，特別是有關(guān)細(xì)胞動力學(xué)的認(rèn)識，化療的合理方案，免疫學(xué)方面的進(jìn)展，放射技術(shù)上的改進(jìn)，以及光動力學(xué)治療及熱能治療等新技術(shù)的應(yīng)用等為腦腫瘤的綜合治療增添了新的內(nèi)容，這將使我們在向顱內(nèi)腫瘤作根治性治療中前進(jìn)了一步?！洞蟊娽t(yī)藥網(wǎng)》
