平陽(yáng)霉素為一種抗腫瘤藥物,它能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,臨床上治療各種血管瘤,抑制瘢痕組織血液供應(yīng),使瘢痕組織壞死液化,另外平陽(yáng)霉素還能抑制膠原合成酶的活性,使膠原沉積得以控制。為進(jìn)一步尋找一種方便、快捷、安全、有效的治療瘢痕疙瘩的方法,我們采用平陽(yáng)霉素局部注射治療瘢痕疙瘩,并采用組織學(xué)及組織化學(xué)方法觀察了平陽(yáng)霉素局部注射治療瘢痕疙瘩的組織學(xué)變化,為臨床治療瘢痕疙瘩提供理論依據(jù)。
臨床治療 A 組:常規(guī)行血常規(guī)和胸部透視,以確定患者能否耐受治療。平陽(yáng)霉素溶液的配制:用平陽(yáng)霉素8mg ,溶于2 %鹽酸利多卡因注射劑5ml 稀釋,外觀呈現(xiàn)無(wú)色透明液體,治療前配制,治療后剩余部分丟棄。治療方法:用1 %碘酒消毒局部,用5ml 注射器,持5 號(hào)針頭,沿皮損基底部進(jìn)針,針尖達(dá)瘢痕中部,自進(jìn)針部位呈扇面均勻注射使瘢痕病變部皮膚由原來(lái)紅色變?yōu)樯n白色。注射完畢,加壓注射點(diǎn),使針孔無(wú)藥液漏出。若瘢痕較大,1 次可注射多個(gè)部位,瘢痕高出皮面1. 5cm ,先行手術(shù)切除瘢痕,術(shù)后30d 行平陽(yáng)霉素注射治療,1次注射用藥最大劑量不超過(guò)0. 2mg/ kg 體質(zhì)量,2 周注射1次,2 次為1 療程,3 個(gè)療程后判決結(jié)果。
B 組:用醋酸潑尼松龍注射液125mg 溶于2 %鹽酸利多卡因注射劑5ml ,皮損基底部封閉治療。注射方法和療程同治療組。
組織學(xué)切片
所有瘢痕疙瘩標(biāo)本均源于我院自愿行瘢痕疙瘩注射治療后的病人,A 組共74 例,瘢痕數(shù)88 塊;B 組共52 例,瘢痕數(shù)56 塊。取材時(shí)間為注射后6 個(gè)月,取材局部無(wú)感染和潰瘍,均無(wú)傳染、免疫、遺傳和皮膚等疾病。取材前均向病人說(shuō)明取材目的,并征得病人同意。麻醉成功后,1 %活力碘消毒軀干四肢,切除病變部位的瘢痕疙瘩,取其中10mm ×10mm 大小瘢痕置入10 %甲醛中。
切片制作
常規(guī)HE 染色:取材、固定、脫水、透明、包埋、切片、HE 染色及封片組織化學(xué)染色(苦味酸2天狼猩紅染色) : ①脫蠟,蠟切片常規(guī)脫蠟至水; ②染色,天青石藍(lán)液染10min ;蒸餾水洗3 次;天狼猩紅飽和苦味酸液梁15～30min ;無(wú)水乙醇直接分化與脫水; ③脫水、透明、封片,二甲苯透明、中性樹(shù)膠封片。 結(jié)果判斷 出現(xiàn)綠色染色的為Ⅲ型膠原纖維, 紅或黃色的為Ⅰ型膠原纖維。采用HPIAS22000 高清晰度彩色病理圖文報(bào)告管理系統(tǒng)(同濟(jì)千屏影像公司) 對(duì)苦味酸-天狼猩紅染色進(jìn)行定量分析,每張切片隨機(jī)選取5 個(gè)完整而不重疊的高倍鏡視野( ×400) ,測(cè)定每個(gè)視野下陽(yáng)性反應(yīng)的陽(yáng)性反應(yīng)面積和所有纖維總面積,計(jì)算陽(yáng)性面積率。以每例5 個(gè)視野的陽(yáng)性面積率的平均值作為該例的測(cè)量值(陽(yáng)性面積率= 單位面積中陽(yáng)性反應(yīng)的總面積/ 單位面積中纖維總面積×100 %) 。HE 染色光鏡下可見(jiàn)A 組的瘢痕組織中有一些成纖維細(xì)胞,細(xì)胞分布在膠原纖維附近,膠原纖維較密集,呈波浪狀排列。B 組的瘢痕組織中成纖維細(xì)胞數(shù)量明顯增多,細(xì)胞分布在膠原纖維附近,膠原纖維密集成束, 排列紊亂,部分組織可見(jiàn)有玻璃樣變。 組織化學(xué)染色 A 組在光鏡下可見(jiàn)瘢痕組織中以散在分布的綠色纖細(xì)的Ⅲ型膠原纖維為主,紅、黃色粗大Ⅰ型膠原纖維較少。而B(niǎo) 組患者增生性瘢痕組織中可見(jiàn)密集分布的紅或黃色的粗大Ⅰ型膠原纖維,纖維呈條束狀,排列紊亂,密度分布不均; Ⅲ型膠原纖維數(shù)量較少,呈疏網(wǎng)狀散布于Ⅰ型膠原周圍。經(jīng)單因素方差分析,組間有顯著性差異( P < 0. 01 ? 。經(jīng)q 檢驗(yàn),A 組與B組之間, Ⅲ型膠原纖維的陽(yáng)性面積率有顯著性差異( P <0. 01 ?。
3 討論
瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物。傷口的愈合有兩種形式,一種是完全性修復(fù),即由與原來(lái)?yè)p傷組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞和組織來(lái)修復(fù),如胎兒早期的無(wú)瘢痕愈合;或是傷口上皮化最后以瘢痕性愈合而告終,這種瘢痕屬于正常組織修復(fù)過(guò)程的產(chǎn)物,稱之為正常瘢痕。另一種是修復(fù)以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)成分的痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引發(fā)膠原異常積聚所致的過(guò)度瘢痕化。與增生性瘢痕不同,典型的瘢痕疙瘩無(wú)明顯誘因或僅有輕微創(chuàng)傷(如穿耳洞、注射疫苗等) ,但瘢痕組織表現(xiàn)為過(guò)度生長(zhǎng),超過(guò)原傷口界限,侵犯鄰近組織,呈瘤樣增生,故有"蟹足腫"之稱。常造成功能障礙,有膠原代謝障礙膠原蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)中的主要成分,細(xì)胞外基質(zhì)是由膠原、結(jié)構(gòu)性蛋白及蛋白多糖等成分構(gòu)成。增生性瘢痕的形成和細(xì)胞外基質(zhì)的生成與降解平衡之間的失調(diào)有關(guān)。在皮膚內(nèi)主要是Ⅰ、Ⅲ型膠原,正常成年人兩種膠原之比是3. 5～6 ∶1 ,而在增生性瘢痕中Ⅰ/ Ⅲ型膠原之比為2 ∶1 ,瘢痕疙瘩中之比為19 ∶1 ,研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩中Ⅰ型膠原比例明顯增高, Ⅲ型膠原比例明顯降低。Naitoh 查明在瘢痕疙瘩中Ⅰ、Ⅲ型膠原及其伴隨分子熱休克蛋白47 明顯地增加, Ⅰ、Ⅲ型膠原的mRNA 都上調(diào)20 倍,熱休克蛋白47mRNA 上調(diào)8 倍,其蛋白水平上調(diào)16 倍。Santucci 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),瘢痕疙瘩并不因時(shí)間變遷而發(fā)生結(jié)構(gòu)成分的改變,幾乎總是表現(xiàn)為異常厚的玻璃樣膠原纖維。這些說(shuō)明,在瘢痕疙瘩中熱休克蛋白47 促進(jìn)膠原迅速合成, Ⅰ/ Ⅲ型膠原比值的大幅度提高成為了瘢痕疙瘩不可控制生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。最近, Hsu 等對(duì)瘢痕疙瘩中的一氧化氮對(duì)成纖維細(xì)胞膠原合成的作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究與分析,發(fā)現(xiàn)由于瘢痕疙瘩中誘導(dǎo)性一氧化氮合酶高表達(dá)導(dǎo)致的Ⅰ型膠原的大量增加。過(guò)度沉積的膠原不僅與膠原合成旺盛有關(guān),還表現(xiàn)為膠原蛋白降解減少。間質(zhì)膠原酶特異性作用于Ⅰ型膠原的前α1 和前α2 位點(diǎn),使其長(zhǎng)度降解至3/ 4 和1/4 ,更易于被金屬蛋白酶進(jìn)一步降解。病理性瘢痕與正常皮膚相比,其成纖維細(xì)胞的膠原酶活性明顯降低,且膠原酶mRNA的水平較正常皮膚亦明顯降低,但實(shí)驗(yàn)表明,在瘢痕內(nèi)部注射膠原酶并不能改善瘢痕增生的狀況[7 ] ,這可能與不能滿足膠原酶作用的環(huán)境有關(guān)。平陽(yáng)霉素( Pingyangmycin , PYM) 是一種廣譜抗腫瘤抗生素,作用機(jī)制是抑制腫瘤細(xì)胞的DNA 合成和切斷DNA 鏈。因其療效確切、安全、簡(jiǎn)便、療程短、美容效果好、對(duì)骨髓和免疫器官的抑制作用小,近年來(lái)已被我國(guó)廣泛應(yīng)用于非癌性病變的治療 。平陽(yáng)霉素能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 ,臨床上治療各種血管瘤,抑制瘢痕組織血液供應(yīng),使瘢痕組織壞死液化,另外平陽(yáng)霉素還能抑制膠原合成酶的活性,使膠原沉積得以控制。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明采用平陽(yáng)霉素局部治療瘢痕疙瘩后,結(jié)締組織中Ⅲ型膠原比對(duì)照組比較明顯增多,差異有顯著性,表明平陽(yáng)霉素起到抑制成纖維細(xì)胞的增殖,減少炎癥細(xì)胞的活性,最終起到治療瘢痕增生的作用。并且證明了平陽(yáng)霉素能起快速控制瘢痕組織的再生與發(fā)展,對(duì)瘢痕有較好的軟化作用。臨床觀察證明了本方法對(duì)瘢痕有確切的療效,具有療程短,見(jiàn)效快,遠(yuǎn)期療效好,實(shí)用、安全、方法易掌握等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)臨床治療瘢痕疙瘩有一定的參考價(jià)值。
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