Capo Productions-Inspire.mp From 胃腸微創(chuàng)外科 00:00 03:39 肛管后方解剖結(jié)構(gòu)原本就比較復(fù)雜，再加上命名混亂，往往導(dǎo)致讀者一頭霧水，無所適從。由于解剖學(xué)家及肛腸外科醫(yī)生對(duì)于肛管周圍解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知水平的歷史局限性，造成同一解剖結(jié)構(gòu)多個(gè)命名及同一命名代表多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的局面，年輕外科醫(yī)生在閱讀文獻(xiàn)和教科書的過程中會(huì)造成記憶混亂。近日本人用心閱讀了相關(guān)?？浦骷拔墨I(xiàn)，本想理清思路以利于后續(xù)手術(shù)解讀，沒想到越理越亂、苦不堪言。
（一）裂孔韌帶(hiatal ligament)
1975年，Shafik首先提出Hiatal韌帶的概念，Shafik最初的觀點(diǎn)是認(rèn)為在肛提肌與穿過肛提肌的器官（直腸、陰道、尿道）之間的肛提肌裂孔中有韌帶組織相連接，將其命名為裂孔韌帶（hiatal ligament），即Shafik認(rèn)為Hiatal韌帶是環(huán)繞肛提肌裂孔一周的韌帶組織。而后，由于ISR的推廣，尤其是腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)在肛提肌上只有直腸后正中的一束堅(jiān)韌的組織比較明顯，在日本書籍中（齋藤典男等）更習(xí)慣將這一束稱為Hiatal韌帶。張宏等認(rèn)為這一束結(jié)構(gòu)可稱為狹義的Hiatal韌帶。實(shí)際上，Hiatal韌帶到底是環(huán)周還是一束也未得到統(tǒng)一，甚至有研究綜合各方面意見描繪出其形態(tài)為環(huán)形一周加后正中一束的示意圖。裂孔韌帶是連于盆底裂孔周緣至直腸-肛管結(jié)合部的索狀物，含有彈力纖維和少量膠原纖維及平滑肌纖維。韌帶周圍有致密的脂肪組織，呈袖狀包繞肛管及其上方1.3-1.9cm長(zhǎng)的直腸，稱脂肪環(huán)。韌帶和脂肪環(huán)在肛管與提肌腳之間構(gòu)成柔軟可動(dòng)的連結(jié)，使排便時(shí)有某種程度的活動(dòng)。但是更重要的作用是，它們作為填充組織將盆底裂孔密封，是保證肛管正常開放的必要條件。如用力排便時(shí)，腹壓升高，肛提肌反射性關(guān)閉盆底裂孔的同時(shí)，裂孔韌帶則拉緊直腸壁緊貼裂孔緣，令腹壓'無懈可擊'，這樣，腹內(nèi)壓只能壓迫裂孔平面上方的直腸，促使糞便下移，而不能入侵裂孔平面以下的隧道壓迫肛管故肛管仍能正常開放，保證糞便暢通，排便活動(dòng)得以正常進(jìn)行。Muro等和Tsukada等分別發(fā)表了關(guān)于直腸縱肌、肛提肌以及肛門括約肌解剖關(guān)系的研究，直腸縱肌（平滑?。┰谶M(jìn)入肛提肌裂孔時(shí)發(fā)出肌纖維束依附固定于肛提肌上，在后正中尾骨方向的部分最肥厚、寬大，并由后正中向1、11點(diǎn)方向逐漸變薄、變窄甚至消失，其厚度恰好與對(duì)應(yīng)的肛提肌厚度相反，似乎是彌補(bǔ)肛提肌的不足。Hiatal韌帶在直腸部分其實(shí)是直腸縱肌的分支，具體表現(xiàn)為直腸縱肌在穿出肛提肌裂孔前分出扇形的肌纖維束依附固定在肛提肌上，這部分肌肉分別在6、12點(diǎn)肥厚發(fā)達(dá)（6點(diǎn)尾骨方向最明顯），然后分別由后向前、由前向后往1、11點(diǎn)方向逐漸變薄變?nèi)跎踔料А?/span>前方的Hiatal韌帶通常并不被結(jié)直腸外科醫(yī)生所重視，反而是泌尿外科經(jīng)常提到這個(gè)結(jié)構(gòu)，解剖命名為直腸尿道肌。
裂孔韌帶的其他命名
1.日本專家安野正道直接稱直腸后方正中的這一束堅(jiān)韌的組織為肛尾韌帶。
2.Kinugasa等則把上述所謂hiatal韌帶歸為腹側(cè)肛尾韌帶。
(二)肛尾縫(anococcyaeal raphe)
兩側(cè)肛提肌纖維在尾骨前方交叉形成的中縫稱肛尾縫，平均縫寬1.42±0.29cm，厚0.18±0.05cm，大部分為單交叉型(80%)，部分為三交叉型(20%)。該縫為板狀的肌性腱性結(jié)構(gòu)，故又稱提肌板(levator plate); 除髂尾肌纖維外，還有恥尾肌和恥骨直腸肌后部纖維參加，其上下覆以盆膈上下筋膜。提肌板前緣即提肌裂孔后界，在正常情況下，板呈水平位或拱狀。排便時(shí)，板的前緣向下傾斜，提肌裂孔增大。當(dāng)腹壓增加時(shí)或急性壓力下，髂尾肌可反射性收縮，抬高提肌板，對(duì)抗腹壓并穩(wěn)定盆底器官，防止其從板的前緣下滑。1.尾骨肌縫（Coccygeal muscular raphe）：Courtney(1948)
2.提肌縫（Levator raphe）：Oh and Kark（1972）3.肛尾縫（Anococcygeal raphe）：Shafik（1975）4.背側(cè)肛尾韌帶（Dorsal layer of the anococcygeal ligament）：Kinugasa（2011）5.肛尾韌帶（深部）（deep ACL）:Jin（2015）亦有部分著作直接稱該結(jié)構(gòu)為肛尾韌帶（如黃家駟外科學(xué)、腹腔鏡大腸癌手術(shù)學(xué)等），黃家駟外科學(xué)稱肛尾縫為肛尾韌帶顯然和前一頁(yè)關(guān)于肛尾韌帶的描述相矛盾（詳見肛尾韌帶部分）。（三）肛尾韌帶(anacocoygeal ligament)
Toldt（1903）最早提出肛尾韌帶的概念，肛尾韌帶為尾骨尖與肛門之間的纖維性結(jié)締組織，含有下列成分:外括約肌深部有少量纖維，但不恒定;
外括約肌淺部止于尾骨的肌束;
后三角間隙淺層的蜂窩組織;
有時(shí)外括約肌皮下部有少量纖維參加。
外括約肌淺部止于尾骨的肌束是肛尾韌帶的主要構(gòu)成，肛尾韌帶對(duì)保持直腸與肛管間的正常角度十分重要，手術(shù)切斷肛尾韌帶，會(huì)造成肛門向前移位，影響正常排便。1.肛尾縫（Anococcygeal raphe），Oh and Kark（1972）2.肛尾韌帶（淺部）（supf ACL）:Jin（2015）小 結(jié)
綜上所述，肛管后方解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性更多是命名混亂造成的，為便于記憶和交流，本人認(rèn)為按從腹側(cè)到背側(cè)（從頭側(cè)到尾側(cè)）的順序命名和記憶上述解剖機(jī)構(gòu)：裂孔韌帶-肛尾縫-肛尾韌帶，貌似較合理，問題立刻就簡(jiǎn)單了，不想再在此問題上過多損害腦細(xì)胞啦。以上僅是個(gè)人讀書心得，不足之處歡迎指正。(END)
主要參考文獻(xiàn)：
叢進(jìn)春，張宏. Hiatal 韌帶解剖研究的臨床意義和應(yīng)用. 中國(guó)實(shí)用外科雜志(2019) 39(7): 746-750.
Shafik A. Levator ani muscle: new physioanatomical aspects and role in themicturition mechanism. World J Urol，1999，17(5)：266-273.
渡邊昌彥.直腸肛門外科手術(shù)操作要領(lǐng)與技巧. 張宏，譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社.
Muro S，YamaguchiK，Nakajima Y，et al. Dynamicintersection of the longitudinal muscle and external anal sphincter in thelayered structure of the anal canal posterior wall. Surg Radiol Anat，2014，36(6):551-559.
Tsukada Y，Ito M，Watanabe K，etal. Topographic anatomy of the anal sphincter complex and levator ani muscle asit relates to intersphincteric resection for very low rectal disease. Dis ColonRectum，2016，59(5):426-433.
Kinugasa Y, Arakawa T, Abe S,et al. Anatomical reevaluation of the anococcygeal ligament and its surgicalrelevance. Dis Colon Rectum. 2011;54:232–237.
Kinugasa Y, Arakawa T, Abe S,Ohtsuka A, Suzuki D, Murakami G, Fujimiya M, Sugihara K. 2011. Anatomicalreevaluation of the anococcygeal ligament and its surgical relevance. Dis ColonRectum 54:232–237.
張東銘. 中華結(jié)直腸肛門外科學(xué). 汪建平主編. 人民衛(wèi)生出版社.
Townsend- Textbook of Surgery:The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
Shafik A. 1999. Levator animuscle: New physioanatomical aspects and role in the micturition mechanism.World J Urol 17:266–273.
三毛牧夫. 腹腔鏡下大腸癌手術(shù). 張宏，劉金鋼，譯. 沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2015.
黃家駟外科學(xué)（第七版） 吳孟超、吳在德主編. 人民衛(wèi)生出版社.
Corman’s colon and rectalsurgery. Corman. 6th ed.
Jin ZW, Hata F, Jin Y, et al. Theanococcygeal ligaments: Cadaveric study with application to our understandingof incontinence in the elderly. Clin Anat. 2015;28(8):1039-47.
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