貧血是慢性腎臟?。–KD）晚期的常見并發(fā)癥，可能會(huì)引起疲勞和氣促等癥狀。CKD 貧血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但其中心特征是促紅細(xì)胞生成素（EPO）相對缺乏。新的研究結(jié)果闡明了低氧感應(yīng)系統(tǒng)在介導(dǎo) EPO 合成和釋放中的關(guān)鍵作用。缺鐵是 CKD 貧血中的第二個(gè)重要因素，鐵代謝動(dòng)力學(xué)的新認(rèn)識表明慢性炎癥和鐵調(diào)素在鐵利用障礙中起關(guān)鍵作用。
AJKD 雜志近來推出系列課程，通過提供專題的概述和引用關(guān)鍵參考資料，為腎臟病學(xué)的培訓(xùn)人員提供專業(yè)核心知識。
在這篇文章中，美國霍夫斯特拉諾斯韋爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)部腎內(nèi)科 Steven Fishbane 和 Bruce Spinowitz 教授回顧了腎性貧血的流行病學(xué)、病理學(xué)、臨床評估和治療。
簡介
盡管可以治療，但貧血仍然是 CKD 患者一個(gè)重要的并發(fā)癥。有研究顯示平均血細(xì)胞比容（Hct）隨肌酐清除率降低而降低。美國第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES III [1988-1994]）結(jié)果顯示，以男性血紅蛋白（Hb）（<120><110 g/l）定義的貧血在肌酐清除率分別=""><70 ml/min="" 和=""><50 ml/min="" 時(shí)更常見。肌酐清除率=""><30 ml/min="" 的患者血紅蛋白濃度平均降低="" 10="">
在患有糖尿病的 CKD 患者中，貧血更加嚴(yán)重，并且在 CKD 的早期發(fā)生。國家腎臟基金會(huì)腎臟早期評估計(jì)劃（KEEP）研究顯示，CKD 伴糖尿病患者的貧血發(fā)生率更高（圖 1）。在 3 期 CKD 患者中，22.2% 的糖尿病患者伴有貧血，在 4 期 CKD 中增加至 52.4%。3 期 CKD 患者中糖尿病伴有貧血的患病率為非糖尿病貧血患病率的 3 倍。
EPO 缺乏是 CKD 貧血的最常見原因，并且糖尿病患者的缺陷可能更嚴(yán)重。
圖 1 有無糖尿病患者的貧血發(fā)生率
病理生理學(xué)
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背景
紅細(xì)胞生成系統(tǒng)維持紅細(xì)胞供應(yīng)中的穩(wěn)態(tài)以實(shí)現(xiàn)充足的組織氧輸送。缺氧會(huì)刺激新的紅細(xì)胞產(chǎn)生。缺氧誘導(dǎo)因子 1（HIF-1）被認(rèn)為在細(xì)胞感受缺氧中發(fā)揮中心作用。
如果缺氧，糖蛋白激素 —— EPO 的產(chǎn)量會(huì)增加。這個(gè) 30.4kDa 的分子對哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞的生產(chǎn)具有關(guān)鍵刺激作用。它由腎臟產(chǎn)生并循環(huán)至全身的組織受體中產(chǎn)生作用。尤其是在骨髓中，EPO 結(jié)合骨髓細(xì)胞表面受體以刺激紅細(xì)胞生成。
2
缺氧傳感：HIF 系統(tǒng)
HIF 系統(tǒng)通過對機(jī)體組織缺氧的感應(yīng)，從而識別貧血（圖 2）。在常氧條件下（A），缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）-α被脯氨酰羥化酶結(jié)構(gòu)域蛋白質(zhì)羥基化，然后經(jīng)蛋白酶體降解。 在低氧條件下（B），HIF-α不發(fā)生降解，轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核，與 HIF-β結(jié)合，并激活低氧反應(yīng)元件，啟動(dòng)促紅細(xì)胞生成素的基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生增加。許多其他基因，包括與鐵代謝、血管生成和線粒體發(fā)生有關(guān)的編碼酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因也受到刺激。
圖 2 HIF 對缺氧的識別
目前已經(jīng)鑒定出 3 種 HIF-α，即 HIF-1α、HIF-2α和 HIF-3α。但還不清楚這些形式差異對于轉(zhuǎn)錄反應(yīng)多樣性的關(guān)系。HIF-1 和 HIF-2 有許多共同的靶點(diǎn)，與當(dāng)前討論最相關(guān)的是，HIF-2 似乎在調(diào)節(jié) EPO 產(chǎn)生和鐵代謝基因的活化中發(fā)揮更大的作用。這種效應(yīng)差異為治療提供了潛在的機(jī)會(huì)。目前正在研究有效穩(wěn)定 HIF-α的脯氨酰羥化酶小分子抑制劑用于 CKD 患者貧血的治療。通過刺激 EPO 和鐵調(diào)節(jié)蛋白的產(chǎn)生，可以實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)一致的貧血治療方法。
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紅細(xì)胞生成素（EPO）
EPO 是由 165 個(gè)氨基酸組成的高度糖基化分子。其主要在成人腎皮質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，次要來源是肝臟。在沒有腎的情況下，肝臟 EPO 的產(chǎn)生可以顯著增加。EPO 合成后，被直接分泌到血流中，在其生產(chǎn)的細(xì)胞內(nèi)沒有儲(chǔ)存。在循環(huán)中，分布體積接近血漿體積。重組 EPO 和假定的天然 EPO 半衰期約為 5 至 12 小時(shí)。
傳統(tǒng)上將 EPO 的量表示為單位，其中 1 個(gè)單位代表用 5μmol 氯化鈷刺激產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成效應(yīng)。在基礎(chǔ)條件下，血清 EPO 濃度穩(wěn)定且水平較低（10~30 U/L）。 在貧血的情況下，血清 EPO 可以急劇增加至超過 1000U/L 的濃度。
應(yīng)該注意的是，EPO 濃度依據(jù)檢測方法不同而不同。 舊方法的正常范圍為 10~30U/L。而最近的測定法正常范圍下限為的 2~4U/L，上限為 12~18U/L。
EPO 的作用是在與 EPO 受體相互作用后發(fā)生。值得注意的是，在與其受體結(jié)合后，EPO 迅速消失，表明細(xì)胞內(nèi)化可能是 EPO 和紅細(xì)胞生成下調(diào)的一種機(jī)制。
4
鐵和鐵調(diào)素
有效的紅細(xì)胞生成依賴于 EPO 和鐵的充足。缺鐵在 CKD 患者中很常見，非透析 CKD 患者缺鐵發(fā)生率 ≥ 50%，接受透析的患者比例更高。缺鐵的原因包括隱血失血、感染、全身炎癥狀況、外科手術(shù)、靜脈穿刺、繼發(fā)于鐵調(diào)素濃度升高的吸收受損、以及透析、透析裝置保留血液等。據(jù)估計(jì)，由于這些因素，血液透析患者每年可能會(huì)損失 ≥ 2000 毫克的鐵。非依賴透析的 CKD 患者中鐵損失的大小尚不清楚。
CKD 患者紅細(xì)胞生成中鐵的缺乏常常伴隨著腸道鐵吸收相對障礙以及巨噬細(xì)胞和肝中儲(chǔ)存鐵釋放減少。這種鐵阻滯現(xiàn)象主要由肝產(chǎn)生的鐵調(diào)素介導(dǎo)。鐵調(diào)素濃度升高導(dǎo)致鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白內(nèi)化到細(xì)胞中。其結(jié)果是鐵不會(huì)通過腸細(xì)胞或儲(chǔ)存組織進(jìn)入循環(huán)。鐵調(diào)素濃度與機(jī)體鐵儲(chǔ)存和炎癥相關(guān)。隱匿狀態(tài)的炎癥增加了鐵調(diào)素的濃度并阻斷了生成紅細(xì)胞可用的鐵。
血液透析患者中經(jīng)常見到血清鐵蛋白濃度增加，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。由于鐵調(diào)素的影響，炎癥限制了紅細(xì)胞生成，但通常與真正的鐵缺乏重疊在了一起。
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CKD 中的紅細(xì)胞生成
在 CKD 患者中，EPO 產(chǎn)生的相對不足是貧血發(fā)生的主要原因。其他因素還包括缺鐵、失血、炎癥、溶血和營養(yǎng)缺乏（見表格 1）。令人驚訝的是，在不考慮貧血程度時(shí)，CKD 中血清 EPO 濃度通常不會(huì)降低。但其血清濃度下降與腎排泄功能喪失相平行。除了紅細(xì)胞產(chǎn)生減少之外，CKD 患者紅細(xì)胞存活時(shí)間也可能縮短。其原因尚不完全清楚，但透析過程中失血是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因之一。
表 1 腎性貧血的常見原因
1. 促紅細(xì)胞生成素相對缺乏
2. 鐵缺乏
3. 失血
4. 紅細(xì)胞存活期縮短
5. 炎癥
6. 感染
7. 潛在的血液病
8. 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（透析患者）
9. 溶血
10. 營養(yǎng)缺乏
貧血的癥狀和危害
1
對癥狀和生活質(zhì)量的影響
貧血導(dǎo)致氧氣輸送到身體的器官和組織減少，造成疲勞、呼吸短促、失眠、頭痛和精神敏銳度降低等癥狀。應(yīng)該指出的是，這些非特異性癥狀也可能是由于尿毒癥和其他原因引起的。貧血對患者整個(gè)生活質(zhì)量的方方面面都會(huì)有影響。
2
對死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響
有研究顯示，CKD 患者血紅蛋白濃度降低與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。但值得注意的是，與這些觀察性研究相比，干預(yù)性試驗(yàn)未能發(fā)現(xiàn) rHuEPO 治療（通常達(dá)到接近正常的 Hb 濃度）可改善死亡率風(fēng)險(xiǎn)。相反，旨在將 Hb 增加至接近正常濃度（>13 g/dL）的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死亡率和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。這導(dǎo)致貧血與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加之間的因果關(guān)系尚未解決。
3
對左心室肥大的影響
貧血與心臟病之間最明確的關(guān)系是左心室肥厚（LVH）的發(fā)展。LVH 與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。此外，僵硬的左心室對血容量變化具有功能敏感性，這導(dǎo)致透析患者的肺水腫和透析中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。早期的 rHuEPO 干預(yù)研究暗示了治療誘導(dǎo) LVH 消退的潛力。相比之下，更具有說服力的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn) rHuEPO 無益于改善或減緩 LVH。
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腎性貧血的其他影響
人們一直對貧血是否會(huì)通過剝奪腎臟所需的氧氣來加速腎病的進(jìn)展感興趣。由于腎功能下降導(dǎo)致貧血變得更加常見，目前尚不清楚其間的因果關(guān)系：是貧血加速了腎功能下降？還是因?yàn)槟I功能減退使貧血變得更加常見？多項(xiàng)研究顯示 ESA 治療對于腎臟疾病進(jìn)展沒有益處。
盡管還有其他貧血的不利影響，但更詳細(xì)的討論超出了本文的范圍。我們認(rèn)為，最明顯的不利影響是由于貧血相關(guān)癥狀（如疲勞）導(dǎo)致的生活質(zhì)量的降低。
診斷評估
世界衛(wèi)生組織將貧血定義為女性 Hb 濃度 <120 g/l，男性=""><130 g/l。作者認(rèn)為，在非透析依賴性="" ckd="" 中，當(dāng)="" hb="" 濃度降至=""><120 g/l="" 時(shí)，腎病專家應(yīng)該在管理中發(fā)揮積極作用。貧血的診斷并不意味著必須啟動(dòng)="" rhuepo="">
CKD 貧血的初步評估涉及有針對性的臨床評估，還應(yīng)進(jìn)行病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（見表 2）。在 CKD 患者中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)缺鐵和隱匿性失血的檢查，因?yàn)樗鼈冊?CKD 人群中發(fā)生頻繁。
1
血細(xì)胞相關(guān)檢查
我們建議血液檢測包括血細(xì)胞總數(shù)和紅細(xì)胞參數(shù)。白細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)異常應(yīng)提示更廣泛的骨髓疾病的可能性。小紅細(xì)胞增多或大紅細(xì)胞增多有助于指出促紅細(xì)胞生成素缺乏以外可能導(dǎo)致貧血的因素。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可能有助于更好地理解骨髓對貧血的反應(yīng)的適應(yīng)性。在貧血評估中不建議的一項(xiàng)測試是血清促紅細(xì)胞生成素的測量。由于缺陷是相對的，測試結(jié)果對于評估或后續(xù)管理幫助很少。
2
貧血的鑒別
評估期間，其他貧血原因可能會(huì)變得明顯。骨痛和低陰離子間隙的癥狀可能表明需要評估異常蛋白尿狀態(tài)。月經(jīng)量過多可能表明婦科疾病，如子宮纖維瘤。缺乏葉菜類蔬菜的飲食或高平均紅細(xì)胞體積可能表明葉酸缺乏。漸進(jìn)性體重減輕可能表明需要評估惡性腫瘤。體格檢查發(fā)現(xiàn)脾臟腫大可能提示為原發(fā)性血液病。
3
鐵狀態(tài)評估
鑒于該人群中鐵缺乏的頻率，所有患有 CKD 和貧血的患者都應(yīng)進(jìn)行鐵狀態(tài)評估。最常用的是血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）。前者反映身體鐵的儲(chǔ)存，TSAT 是循環(huán)鐵的量度。在 CKD 患者中，血清鐵蛋白濃度通常由于炎癥的存在而獨(dú)立于鐵狀態(tài)增加，因此需要更全面的評估方法。
在一般人群中，血清鐵蛋白濃度 <30ng l="" 或=""><15% 強(qiáng)烈提示缺鐵。然而，對于="" ckd="" 患者的鐵缺乏診斷來說，這兩種鐵檢測方法往往都不準(zhǔn)確。對于血液透析患者，缺鐵時(shí)血清鐵蛋白濃度可能=""><300ng l="" 或=""><20%。對于非透析依賴性 ckd="" 患者，缺鐵時(shí)，血清鐵蛋白濃度可能=""><100ng l="" 或=""><>
其他檢查已用于評估鐵的狀態(tài)。網(wǎng)織紅細(xì)胞 Hb 含量（CHr）是檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞的短循環(huán)壽命的方法，是近期鐵狀態(tài)的「快照」反映。還有另一個(gè)檢查項(xiàng)目，即低色素紅血細(xì)胞百分比。但兩者都還未能進(jìn)入主流臨床應(yīng)用。
表 2 腎病貧血的評價(jià)
1. 注重病史和體格檢查
2. 血液檢查
（1）生化檢查
（2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括紅細(xì)胞參數(shù)）
（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)
（4）血清鐵蛋白
（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度
（6）葉酸
（7）維生素B12
治療
1
簡介
CKD 治療貧血的基石是 rHuEPO（促紅細(xì)胞生成素類似物）治療。在撰寫本文時(shí)，非促紅細(xì)胞生成素類似物的新藥正在開發(fā)中。在本節(jié)中，作者使用廣義的 ESA 作為所有藥物的術(shù)語，包括刺激紅細(xì)胞生成的促紅細(xì)胞生成素類似物。
2
鐵劑治療
理想情況下，ESA 的治療應(yīng)該暫時(shí)停止，直到完成初步的貧血評估。表 3 列出了 KDIGO 指南中何時(shí)開始鐵治療的建議。
表 3：KDIGO 指南推薦的何時(shí)使用鐵劑治療
2.1.2：未使用鐵劑或ESA治療的成年CKD貧血患者，出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議試用靜脈鐵劑（IV鐵）治療（或CKD非透析患者給予1-3個(gè)月口服鐵劑治療）（2C）：
·未行ESA 治療而需提高Hb水平和
·TSAT≤30％，鐵蛋白≤500ng / ml（500μg/ l）
2.1.3：接受ESA治療，未應(yīng)用鐵劑治療的成年CKD貧血患者，出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議試用靜脈鐵劑（IV鐵）治療（或CKD非透析患者給予1-3個(gè)月口服鐵劑替代治療）(2C)：
·需要增加Hb濃度或減少ESA劑量和
·TSAT≤30％，鐵蛋白≤500ng / ml（500μg/ l）
有口服鐵劑和靜脈鐵劑（IV 鐵）可用于貧血治療?？诜幬锿ǔρ和肝龌颊邿o效，對非透析依賴性 CKD 患者僅適度有效?？诜F磷酸鹽結(jié)合劑檸檬酸鐵是個(gè)例外，其在兩個(gè)人群中都高度有效。目前還不清楚其優(yōu)于其他口服藥物的原理。在透析患者中，其可顯著增加鐵參數(shù)并且改善 ESA 響應(yīng)。
與口服鐵劑形成對比，IV 鐵通常是高效的。美國最常用的是蔗糖鐵，其他形式的 IV 鐵包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、納米氧化鐵、羧基麥芽糖鐵和異麥芽酮糖鐵等。
對于血液透析患者，有三種給藥策咯：
第一種策略是「飽食療法」，即每 1~3 個(gè)月進(jìn)行缺鐵檢測，如果檢測出缺鐵，則給予短程 IV 鐵。典型的方案是在 10~12 個(gè)透析療程中給予 1000 mg 蔗糖鐵或葡萄糖酸鐵；
第二種策稱為「維持療法」，即為了預(yù)防失血，每周給予 IV 鐵；
第三種策略為單劑量給予大量的鐵，在血液透析治療中并未廣泛使用。
對于非透析依賴性 CKD 患者或腹膜透析患者，靜脈使用 IV 鐵需要建立通路，因此患者可能會(huì)開始選擇口服鐵劑治療。當(dāng)使用 IV 鐵時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)觀察低血壓或超敏反應(yīng)的發(fā)展。此外，應(yīng)該注意保存創(chuàng)建血管通路的靜脈，為日后透析準(zhǔn)備。
在撰寫本文時(shí)，靜脈鐵劑安全性尚未得到充分評估。KDIGO 的建議有助于確保有效的治療，同時(shí)避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)（見表 3）。 一個(gè)安全問題是 IV 鐵可能使鐵更容易被細(xì)菌和其他微生物所利用。因此，我們建議在急性感染期間不使用 IV 鐵，特別是當(dāng)存在菌血癥時(shí)。
3
ESA治療
應(yīng)用 ESAs 治療是慢性腎臟病貧血治療的標(biāo)志。表 4 列出了常見 ESA 的半衰期和指南推薦的起始劑量。表 5 列出了 KDIGO 指南中關(guān)于 ESAs 初始和維持治療的建議。
表 4 紅細(xì)胞類似物的半衰期和推薦的起始劑量
紅細(xì)胞類似物
半衰期（小時(shí)）
血液透析
非透析CKD
靜脈內(nèi)給藥
皮下給藥
阿法依泊?。‥poetin alfa）
6.8
19.4
50-100 U/kg,
3×/wk
50-100 U/kg
every 1 - 2 wk
達(dá)依泊?。―arbepoetin alfa）
25.3
48.8
0.45 μg/kg
every wk
0.45 μg/kg
every 2 - 4 wk
甲氧基聚乙二醇重組人紅細(xì)胞生成素（Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta）
130
133
0.6 μg/kg,
every 2 wk
0.6 μg/kg
every 2 - 4 wk
表 5 KDIGO 指南推薦的 ESAs 初始治療和維持治療建議
3.1：推薦在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正原因（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。（未分級）
3.2：在初始和持續(xù)ESA治療時(shí)，推薦權(quán)衡利弊，評估患者個(gè)體減少輸血和貧血相關(guān)癥狀的潛在優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（例如卒中、血管通路損壞和高血壓）。（1B）
3.3：對于合并活動(dòng)性惡性腫瘤的CKD患者，推薦在應(yīng)用ESA治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是預(yù)期能被治愈的（1B）、既往有惡性腫瘤史（2C）或卒中史的患者（1B）。
3.4.1：對于血紅蛋白（Hb）≥10.0 g/dl（≥100 g/L）的成人非透析患者，不建議開始ESA治療。（2D）
3.4.2：對于Hb＜10.0 g/dl（＜100 g/L）的成人非透析患者，建議根據(jù)患者Hb下降程度、先前對鐵劑治療的反應(yīng)、輸血的風(fēng)險(xiǎn)、ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血合并癥狀等情況，決定是否開始ESA治療。（2C）
3.4.3：對于成人CKD 5期透析（CKD5D）患者，為避免Hb跌至9.0 g/dl（90 g/L）以下，建議Hb在9.0～10.0 g/dl（90～100 g/L）時(shí)開始使用ESA治療（2B）。
3.4.4：部分患者Hb＞10.0 g/dl（100 g/L）時(shí)開始ESA治療能改善其生活質(zhì)量，因而需要個(gè)體化的治療（未分級）。
3.4.5：對于所有兒科CKD患者，我們建議選擇在個(gè)體患者中開始ESA治療的血紅蛋白濃度包括考慮潛在的益處（例如生活質(zhì)量的改善，入學(xué)率/表現(xiàn)以及避免輸血）和潛力危害。（2D）
ESA維持治療
3.5.1：總體來說，不建議成人CKD患者應(yīng)用ESA治療以維持Hb＞11.5 g/dl（115 g/L）。（2C）
3.5.2：個(gè)別化治療將是必要的，因?yàn)橐恍┗颊咴贖b濃度高于11.5 g / dl（115 g / l）時(shí)可能有改善的生活質(zhì)量，并且將準(zhǔn)備接受風(fēng)險(xiǎn)。 （未分級）
3.6：對于所有成人患者，不建議刻意應(yīng)用ESA以將Hb升高至13 g/dl（130 g/L）。（1A）
3.7：在所有接受ESA治療的兒科CKD患者中，我們建議所選Hb濃度范圍為11.0-12.0 g / dl（110-120 g / l）。（2D）
在開始用 ESA 治療后，應(yīng)每周監(jiān)測 Hb 濃度直至達(dá)到 Hb 穩(wěn)定于靶目標(biāo)范圍內(nèi)。一個(gè)合理的目標(biāo)是在治療的第一個(gè)月內(nèi) Hb 濃度增加 10 g/L（ESA 治療期間的目標(biāo) Hb 濃度是有爭議的）。如果 Hb 增加過多（2 周內(nèi) >10 g/L），ESA 劑量應(yīng)減少 25% 至 50%。隨著 Hb 濃度增加，應(yīng)監(jiān)測血壓反應(yīng)，因?yàn)槟承┗颊咴谥委熎陂g血壓會(huì)升高。我們建議在初次 ESA 治療期間每月檢查鐵的狀態(tài)。
與部分糾正嚴(yán)重貧血相反，ESA 治療至完全血紅蛋白濃度正?；欠駮?huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步增加的還不明確。但心血管和血栓栓塞的安全風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)變得明顯。ESA 對正常 Hb 靶標(biāo)治療風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不清楚。FDA 建議使用達(dá)到治療效益所需的最低 ESA 劑量。
圖 3 ESA 治療過程中靶血紅蛋白（Hb）濃度是益處和風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要決定因素。在較低的目標(biāo)下，有明顯的好處，幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)證據(jù); 在更高的血紅蛋白目標(biāo)下，風(fēng)險(xiǎn)增加而沒有伴隨的益處。
綜上所述，所有關(guān)于 CKD 患者 ESA 治療的資料都表明，基線 Hb 濃度 <100 g/l="" 和中等治療目標(biāo)的患者獲益明顯。當(dāng)="" hb="" 濃度超過="" 110="" g/l="" 并接近="" 130="" g/l="" 時(shí)，治療的潛在益處減少并且風(fēng)險(xiǎn)增加。我們的建議是將="" hb="" 濃度定在="" 100~115="">
同所有的治療一樣，這也需要根據(jù)臨床判斷。Hb 靶標(biāo)的個(gè)體化可基于患者特征來考慮。例如，如果患者無癥狀且生活活躍，ESA 處理的 Hb 濃度為 100 g/L，則沒有理由進(jìn)一步提高血紅蛋白濃度。相反，對于年齡較小的活動(dòng)患者，血紅蛋白濃度為 105 g/L 時(shí)仍持續(xù)疲勞，可嘗試治療至較高的 Hb 濃度。
看完洋洋曬曬這么多內(nèi)容，我們來做幾道題目測試一下自己掌握的知識吧！
案例 1：一名 54 歲男性，患有糖尿病，高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病。正在接受 CKD 治療。他的 eGFR 在過去的 2 年中從 40 降至 14 mL /min/1.73m2。 患者主訴疲勞感增加。 紅細(xì)胞指數(shù)正常，鐵代謝相關(guān)測試結(jié)果和血清葉酸和維生素 B12 濃度正常。
問題 1：患者貧血的最可能原因是什么？
A. 糖尿病
B. 相對促紅細(xì)胞生成素缺乏癥
C. 缺鐵
D. 多發(fā)性骨髓瘤
問題 2：哪個(gè)因素是感應(yīng)細(xì)胞缺氧最重要的因素？
A. 促紅細(xì)胞生成素；
B. 鐵調(diào)素；
C. 缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）- 脯氨酰羥化酶；
D. 成纖維細(xì)胞生長因子 23；
E.Ferroportin
病例 2：一名 76 歲的糖尿病患者和 4 期 CKD 患者，出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。血液測試結(jié)果值得注意的是以下數(shù)值：血鉀 5.5mmol/L；血清肌酐 283 umol/L；和血清鈣 3.15mmol/L。血紅蛋白濃度為 75 g/L，紅細(xì)胞指數(shù)正常。血清鐵蛋白濃度為 358ng/mL，TSAT 為 20.2%。
問題：除了促紅細(xì)胞生成素缺乏之外，在這種情況下還應(yīng)重點(diǎn)排除貧血的其他原因包括？
A. 缺鐵；
B. 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；
C. 惡性腫瘤；
D. 甲狀腺功能減退癥；
E. 心內(nèi)膜炎
病例 3：一個(gè) 28 歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在長期各種免疫抑制治療后開始血液透析治療。當(dāng)她開始透析治療時(shí)，開始使用 epoetin alfa 治療，血紅蛋白濃度為 71 g/L。Hb 濃度在 2 個(gè)月內(nèi)增加至 98 g/L，但盡管隨后其 epoetin 劑量增加，但未能進(jìn)一步增加。她主訴持續(xù)疲勞。癥狀和血清學(xué)檢查結(jié)果提示她的狼瘡無活動(dòng)。 紅細(xì)胞指數(shù)正常，血清鐵蛋白濃度為 26ng/mL，TSAT 為 13.7%。
問題：貧血治療的下一步會(huì)是什么？
A. 增加狼瘡治療藥物；
B. 增加透析時(shí)間；
C. 進(jìn)一步提高依泊汀的劑量；
D. 改為腹膜透析
E. 用 IV 鐵治療
參考答案見下期
參考文獻(xiàn)：
Update on Anemia in ESRD and Earlier Stages of CKD: Core Curriculum 2018.
Am J Kidney Dis. 2018 Mar;71(3):423-435.
