美國糖尿病協(xié)會（ADA）每年更新一次糖尿病指南，該指南在國際上具有廣泛影響力，也為我國糖尿病的防治提供了重要借鑒。近日，2018版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱新指南）在Diabetes Care期刊正式發(fā)布。新指南中，關(guān)于糖尿病患者的血壓管理策略主要包括高血壓篩查和診斷、控制目標(biāo)和治療策略三方面內(nèi)容，總之，新指南中此章節(jié)內(nèi)容與2017版ADA指南無明顯變化。 本文，我們將新指南的血壓管理部分與2017年11月在美國心臟協(xié)會（AHA）年會上AHA聯(lián)合美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）等多家組織聯(lián)合制定的美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南（簡稱2017 AHA指南）進(jìn)行對比分析，看一下最新指南的異同點。
1.控制目標(biāo)值的碰撞
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在該部分新指南建議：
多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140 mm=""><90 mm="">A
較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如<130 0="" mm="">C
為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性血壓控制目標(biāo)建議為120~160/80~105 mm Hg。E
控制目標(biāo)方面，新指南與2017 AHA指南形成明顯反差。2017 AHA指南推薦包括糖尿病患者在內(nèi)的多數(shù)高血壓患者血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下。然而，新版ADA指南并未采納這種做法，仍將≥140/90 mm Hg作為高血壓診斷界值。新指南分析了包括ACCORD降壓研究、ADVANCE降壓試驗、HOT研究、SPRINT研究以及現(xiàn)有薈萃分析結(jié)果，認(rèn)為目前缺乏充分證據(jù)支持將<130 0="" mm=""><130 0="" mm="" hg，妊娠女性控制目標(biāo)為120~160/80~105="" mm="">
AHA新指南假定，絕大多數(shù)糖尿病成年患者屬極高危，10年ASCVD風(fēng)險均≥10%，當(dāng)血壓≥130/80 mm Hg時，啟動抗高血壓藥物治療，將血壓降至130/80 mm Hg 以下。AHA新指南分析了收縮壓干預(yù)試驗（SPRINT）：與標(biāo)準(zhǔn)組（目標(biāo)值為SBP<140 mm=""><120 mm="">P<>P=0.003），因此得出BP密集治療（治療目標(biāo)<120 mm=""><140 mm=""><140 mm="">”方法所得到的血壓數(shù)值比常規(guī)診室血壓測量值低10~20 mm Hg。
2.治療策略的碰撞
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新指南在治療策略分為生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)和難治性高血壓三部分，具體如下：
生活方式干預(yù)
建議血壓>120/80 mm Hg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動。B
藥物干預(yù)
明確的診室血壓≥140/90 mm Hg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A
明確的診室血壓≥160/100 mm Hg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用在糖尿病患者具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。A
高血壓的治療應(yīng)包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物（ACEI、ARB、噻嗪樣利尿劑、二氫吡啶類CCB）。A
為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物。但ACEI和ARB不聯(lián)用，ACEI或ARB也不與直接腎素抑制劑聯(lián)用。A
尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g（A）或30~299 mg/g（B）的糖尿病患者高血壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。B
如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。B
難治性高血壓
對于三種降壓藥物（包括利尿劑）未達(dá)到降壓目標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。B
治療起始時間以及控制目標(biāo)方面通過推薦可見，與2017 AHA指南采用10年心血管病風(fēng)險作為藥物起始和控制目標(biāo)的參考因素不同，ADA新指南還是認(rèn)為明確的診室血壓≥140/90 mm Hg的患者，應(yīng)立即開始接受藥物治療；明確的診室血壓≥160/100 mm Hg的患者，應(yīng)立即啟動兩種藥物聯(lián)合治療。而2017 AHA指南中，對于復(fù)發(fā)性CVD事件的二級預(yù)防和一級預(yù)防[10年期動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險估值在10%以上]的患者，一旦平均血壓≥130/80 mm Hg 即應(yīng)啟動藥物治療；無心血管病且10年心血管病風(fēng)險<10% 的患者，若平均血壓≥140/90="" mm="" hg="">
降壓藥物選擇方面，ADA新指南認(rèn)為ACEI、ARB、噻嗪樣利尿劑與二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）均可作為降低糖尿病患者心血管事件的血壓控制藥物選擇；但對于合并腎臟損害的患者，則應(yīng)首選ACEI或ARB，且應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。而2017 AHA指南中根據(jù)臨床試驗證據(jù)，明確推薦四大類藥物：噻嗪樣利尿劑、ACEI、ARB以及鈣通道阻滯劑。由此可見，在藥物選擇方面，各大指南推薦的一線藥物基本一致。其他藥物無論療效還是安全性，都不太適合一線降壓使用。尤其β受體阻滯劑，目前沒有證據(jù)顯示其能優(yōu)先應(yīng)用于一般高血壓患者。
總結(jié)
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ADA在國際上具有重要學(xué)術(shù)影響力，由其制定頒布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)一直受到廣泛關(guān)注。對比2017 AHA指南，ADA新指南在血壓的診斷及控制目標(biāo)方面，略顯溫和和保守；治療藥物選擇，兩個指南基本相同。在時機(jī)上2017 AHA指南更加提前，將10年心血管病風(fēng)險也作為考量因素，更注重心血管疾病風(fēng)險對患者的影響。雖然，受到疾病流行病學(xué)特征、遺傳學(xué)背景、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況等多方面因素影響，不同國家和地區(qū)的不同疾病的防治策略也存在明顯差異，但降壓治療給糖尿病患者帶來的獲益是肯定的。糖尿病患者本身就是高血壓高發(fā)人群，故應(yīng)提高糖尿病合并高血壓患者降壓治療的依從性，通過長期降壓治療降低心血管事件，為患者帶來更大獲益。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
