小編簡述：每周四在本號轉(zhuǎn)載“在線精神健康大學(xué)《督導(dǎo)與研究》”的有關(guān)心理健康問題的訪談，由美國精神醫(yī)學(xué)專家張道龍主持和督導(dǎo)。
和誰都處不好關(guān)系，
得罪人不知為啥，冤不冤？
來訪者，女性，52 歲，已婚已育，中學(xué)文化。目前已經(jīng)退休，退休前為服務(wù)行業(yè)普通員工。來訪者為家中獨(dú)生女，而且叔叔、大伯家都沒小孩，因此從小受爺爺奶奶寵愛，嬌生慣養(yǎng)長大。而母親身體不好，來訪者認(rèn)為自己過早地承擔(dān)了做家務(wù)、串親戚等事情，從小感覺比較孤獨(dú)。
來訪者自述16 年前遇到一些不愉快的事情，本來情緒就很低落，當(dāng)時領(lǐng)導(dǎo)又說了一些帶有侮辱性質(zhì)的話，來訪者感覺很憤怒、悲傷，感覺好像自己腦子里一根神經(jīng)一下崩斷了，整個人都接受不了，每天以淚洗面，悲傷難過，整天陷入這種狀態(tài)。覺得人生沒有存在的價值，自卑，總感覺別人都會笑話自己，在背后說自己壞話，整天糾結(jié)這些事情，無法正常工作，甚至不能出門買食物。曾經(jīng)多次住院治療，診斷“抑郁癥”，先后予以米氮平、帕羅西汀、文拉法辛、氟西汀等治療，每次住院治療均有明顯效果，情緒、生活恢復(fù)正常?；丶液髨?jiān)持服藥，病情在生氣、著急仍然時有反復(fù)。
自述與丈夫關(guān)系不好，丈夫有暴力行為。自己曾有婚外情，婚外情對象對自己有過侮辱性語言，雖然現(xiàn)在不聯(lián)系了，但總想著這個侮辱性的話語，不能釋懷，甚至有輕生想法。
2 月前，來訪者再次陷入悲傷的狀態(tài)，哭泣、憂傷，情緒低落，心慌，失眠等，病情明顯影響來訪者生活、勞動，門診服用文拉法辛緩釋片等藥物治療未見明顯療效，遂于半月前再次來院就醫(yī)，門診以“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”收入院。入院后修正診斷為廣泛性焦慮障礙，目前用藥：帕羅西汀40mg，每天一次；丁螺環(huán)酮5mg，每天三次；勞拉西泮2mg，每晚一次；舒必利0.05g，每天兩次。本次訪談想知道自己是什么病，如何治療。
第一步，了解咨客的困擾。
1、咨客提到十幾年前發(fā)病，恐懼，怎么也解決不了。
2、張醫(yī)生提問，澄清咨客究竟是得的什么病。
3、咨客說得了病之后，人際關(guān)系緊張。
4、張醫(yī)生想具體澄清在咨客性格內(nèi)向與丈夫打她之間存在什么過程，得知是因?yàn)椤安粫硎隆?，到底是什么情況？卻沒問出來。
1.張道龍醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧。
2.來訪者：我十幾年前得了這個病，剛開始不敢見人，不敢出去買菜，電話都不敢接，這是第一次發(fā)病。到上班的時候，沒有辦法與同事相處，自己覺得特別無能。從這次病以后，腦子像是被撞了，從那一次再也過不來勁，還有就是恐懼、害怕。
3.張道龍醫(yī)生：嗯，接著講。
4.來訪者：現(xiàn)在通過旅游，其他的途徑，比如在外面散步、跳廣場舞，最終還是沒有解決自己的這個困擾。
5.張道龍醫(yī)生：我沒聽明白你最主要的困擾是什么，第一次發(fā)病，發(fā)的什么??？
6.來訪者：是抑郁癥。
7.張道龍醫(yī)生：你剛才說的都是恐懼。
8.來訪者：對，恐懼，不想跟人正面交流，對我自己的孩子也是。我和丈夫的關(guān)系也一直不好，剛才介紹里也說了，丈夫打我。
9.張道龍醫(yī)生：丈夫?yàn)槭裁创蚰悖?/span>
10.來訪者：我的性格不是很好、內(nèi)向，小的時候母親有病，家里的家務(wù)都是我承擔(dān)，幫著大人做這些事情。
11.張道龍醫(yī)生：然后呢？
12.來訪者：從得了這個病以后，人際關(guān)系緊張。
13.張道龍醫(yī)生：人際關(guān)系緊張。剛才說你丈夫打你，是因?yàn)槟阈愿?/span>內(nèi)向？
14.來訪者：我跟我丈夫脾氣不合，他就開始打我，打了很多次。
15.張道龍醫(yī)生：因?yàn)槭裁词麓蚰悖?/span>
16.來訪者：一個是性格，兩個人說不到一起去，我從小在家里嬌生慣養(yǎng)，來到男方家里，男方不能包容我這種性格，因?yàn)橐恍┘覄?wù)事就開始打我。
17.張道龍醫(yī)生：因?yàn)槟悴荒軌蚋蠹蚁嗵幍帽容^好一些，不會來事兒，是這樣的嗎？
18.來訪者：對，不會來事兒。
第二步，想理清咨客人際關(guān)系問題的具體原因。
1、張醫(yī)生詢問咨客與同事、小孩、丈夫關(guān)系相處的具體事實(shí)。
2、咨客沒法說得具體，只能提到結(jié)果，理不清起因。
3、咨客提到當(dāng)初老公求婚，她還沒做決定時，老公拿著磚頭追她，后來她嫁了，結(jié)婚后他就一直打她。似乎在“沒決定”和“磚頭追擊”之間還是沒呈現(xiàn)關(guān)聯(lián)。
19.張道龍醫(yī)生：你跟同事關(guān)系緊張是什么原因呢？
20.來訪者：同事關(guān)系緊張也是因?yàn)槲倚〉臅r候，我母親沒有怎么教我處理這些人際關(guān)系的事。
21.張道龍醫(yī)生：舉一個例子說，怎么能得罪同事呢，什么樣的事兒沒處理好，能舉一個例子嗎？
22.來訪者：很簡單的事情，處理不好，不會處理人際關(guān)系。
23.張道龍醫(yī)生：但是你想跟他們相處好，而自己卻缺少這方面能力，是這意思嗎？
24.來訪者：對。
25.張道龍醫(yī)生：你跟其他人也處不好關(guān)系是吧？
26.來訪者：和其他人關(guān)系處得也不好。
27.張道龍醫(yī)生：你的小孩現(xiàn)在多大了？
28.來訪者：孩子現(xiàn)在二十七八了。
29.張道龍醫(yī)生：你跟他的關(guān)系怎么樣呢？
30.來訪者：我這次住院以后跟他的關(guān)系處得還算是可以。
31.張道龍醫(yī)生：之前呢？
32.來訪者：之前孩子跟我關(guān)系處得都不好。
33.張道龍醫(yī)生：能舉個例子嗎？什么事兒讓大家這么討厭你？
34.來訪者：比如，我讓兒子吃飯，讓他做一個什么事情，我覺得我自己說的話好像說得特別無力、無能。
35.張道龍醫(yī)生：能舉個例子嗎？什么事兒感覺到冒犯人？
36.來訪者：比如吃飯的時候，叫他，兒子過來吃飯，他就不過來。
37.張道龍醫(yī)生：媽媽做好飯了，讓他來吃，這挺好的，為什么處不好關(guān)系呢？
38.來訪者：不聽我的話。
39.張道龍醫(yī)生：不聽你的，之后你做什么了？
40.來訪者：我就拿他沒辦法了，我覺得自己特別無能。
41.張道龍醫(yī)生：那不是，我在想，你還沒說一個例子，為什么會得罪同事、老公、孩子，你叫他吃飯，他不來，怎么得罪他了呢？
42.來訪者：讓我舉例子的話，我說不出來，我覺得我自己還是有一些病因。
43.張道龍醫(yī)生：我的意思，你說跟大家處不好關(guān)系這是結(jié)果，舉例子能幫我們理解，比如跟同事之間什么情況，把關(guān)系搞砸了，跟孩子也是，你剛才說的都是結(jié)果，小孩不跟我好了，丈夫打我，同事關(guān)系也緊張。我不明白你為什么和大家處不好關(guān)系，你給我說一個例子。
44.來訪者：我跟我老公要結(jié)婚的時候，當(dāng)時我還沒想好的時候，我老公拿著磚頭打我，他拿著磚頭逼我，讓我跟他結(jié)婚。我說不了兩三句，他就開始拿磚頭打我。
45.張道龍醫(yī)生：我的意思就是說，你總得說點(diǎn)什么，人家打你了，對方想跟你結(jié)婚，這是好事兒，你怎么不同意了？
46.來訪者：我還沒考慮好。
47.張道龍醫(yī)生：你說還沒考慮好，讓我再考慮一段時間，怎么上升到被打這種程度呢？
48.來訪者：不依不饒，拿著那個磚頭，從原先上班的地方跑到另一個地方追著我打。
49.張道龍醫(yī)生：打了你，你反而跟他結(jié)婚了？
50.來訪者：這一生當(dāng)中釀下的錯誤，他一直打我，結(jié)婚了帶來后面無窮的困擾。
第三步，確認(rèn)咨客的問題，解釋并討論如何緩解。
1、咨客提到婚外戀中的對方也曾說過侮辱的話，看來她與他人的相處普遍存在問題。
2、咨客明確自己的目標(biāo)是把這個病治好，不再被那些傷害自己的話困擾。
3、評估咨客的抑郁和焦慮是繼發(fā)的，她主要是C 類人格障礙，所以與人相處都有問題，自己也不知該如何去應(yīng)對。
4、告訴咨客，藥物只能緩解癥狀，人格障礙需要通過心理咨詢來治療。
51.張道龍醫(yī)生：我聽懂了。你今天有什么問題要跟我討論呢？
52.來訪者：我現(xiàn)在最困擾的一個問題，從第一次發(fā)病到現(xiàn)在一直困擾著我。我在生活當(dāng)中遇到一段婚外情，這個人侮辱了我，我跟他時間也比較長，也有十多年了。有了這個病之后，我認(rèn)為這個病是因他而起，怨他，他開始侮辱我。我管他要錢，他罵我，說我是妓女，我就覺得自己成了妓女，我被這個話困擾著，影響著我的生活。
53.張道龍醫(yī)生：我聽懂了，你想問問怎么才能釋懷是吧？
54.來訪者：對。
55.張道龍醫(yī)生：你是什么教育程度？
56.來訪者：初中。
57.張道龍醫(yī)生：還有其他問題嗎？
58.來訪者：最主要的想解決這個，回到正常的生活當(dāng)中來，把這個病治好，恢復(fù)到正常的生活。我現(xiàn)在退休了，也不用上班了，處理好人際關(guān)系，也慢慢在生活當(dāng)中學(xué)習(xí)。
59.張道龍醫(yī)生：你的經(jīng)濟(jì)條件還行是吧？
60.來訪者：經(jīng)濟(jì)條件還可以，有退休工資，就是這句話困擾著我。
61.張道龍醫(yī)生：好的，你肯定很關(guān)心自己得了什么病，其中還有這句話困擾你，該如何去治療，對吧？
62.來訪者：對，把這個病治好，把這一家子，把生活過得其樂融融的。
63.張道龍醫(yī)生：對的。首先，你這個病是人格障礙，也就是人際關(guān)系的障礙。因?yàn)閺男〕砷L的環(huán)境影響了你，一直都不知道如何去和別人打交道，你采取的辦法是能忍就忍，不知道哪里一不小心得罪人了，既說不清楚怎么得罪同事的，也說不清楚怎么得罪兒子的，也說不清楚怎么得罪丈夫的，跟這些人都處不好關(guān)系，跟父母關(guān)系肯定也不好。
64.來訪者：不好。
65.張道龍醫(yī)生：從你描述的過程聽得出負(fù)性的比較多，比如父母小時候逼你干活，過早成人了，這相當(dāng)于抱怨。你跟別人之間相處也是負(fù)性多，時間長了就感覺很抑郁，其實(shí)并不是抑郁癥。之所以很抑郁是因?yàn)殚L時間處不好關(guān)系，習(xí)慣性無助帶來的。
66.來訪者：對。
67.張道龍醫(yī)生：第二，剛才你說的那句話罵你是妓女，也是因?yàn)闆]處理好這之間的關(guān)系。有的人覺得罵完就拉倒了，而你卻耿耿于懷，放不下，實(shí)際上也不是昨天說的，不是上個禮拜說的，好早以前說過，就是放不下。這些都是同一類問題，對別人的話不知怎么處理，處理不好人際關(guān)系。有時候挨打，也不知道被打完怎么應(yīng)對，現(xiàn)在演化成跟兒子也不知怎么相處。你既有焦慮、也有抑郁，但統(tǒng)統(tǒng)都是繼發(fā)的，繼發(fā)于C 類人格障礙。
該怎么治療呢？那得通過心理咨詢，除了藥物幫助減輕焦慮、抑郁的癥狀，還得做心理咨詢，知道自己的病怎么來的，知道自己的問題主要是什么。你剛才說到做好了飯，讓兒子來吃，他也不聽，用普通老百姓的話叫費(fèi)力不討好，沒少費(fèi)勁，但是沒得到大家的表揚(yáng)。得通過心理咨詢，慢慢去學(xué)會這些應(yīng)對的方法。不能光靠藥物，藥物只能治療癥狀，你的事兒得通過心理咨詢。
68.來訪者：你說是人格障礙？
69.張道龍醫(yī)生：對，就是老百姓說的人際關(guān)系障礙。
70.來訪者：就是腦部這塊不舒服。
71.張道龍醫(yī)生：跟那個沒有直接關(guān)系，直接關(guān)系是不知道怎么處理人際關(guān)系。
72.來訪者：但腦袋這塊總是不舒服。
73.張道龍醫(yī)生：這是繼發(fā)的癥狀。這些事情都處理不好，繼發(fā)了焦慮、抑郁，包括軀體癥狀，這都是有可能的。如果把人際關(guān)系處理好了就沒有這些問題了。這樣聽懂了嗎？
74.來訪者：聽懂了。
75.張道龍醫(yī)生：好的，一會兒跟你的醫(yī)生討論具體的治療方案。你的病是人格障礙，治療是通過心理咨詢，藥物只能是輔助作用。
76.來訪者：心理咨詢在哪兒進(jìn)行呢？
77.張道龍醫(yī)生：一會兒跟你的主治醫(yī)生討論，讓醫(yī)生跟你聊聊怎么從認(rèn)知上調(diào)整，知道這病是怎么來的，需要進(jìn)行談話治療，不能光靠藥物。吃藥不能使人際關(guān)系變好，這個病也不是兩年的時間，至少二十年以上了。
78.來訪者：是，二十年以上。
79.張道龍醫(yī)生：二十多年都是人際關(guān)系處理不好，不是剛得了兩三年的病，抑郁癥狀可能是近兩三年的事情?，F(xiàn)在退休，有時間了，正好可以用來咨詢，參與治療，不用來盯著這些軀體癥狀。我會跟你的醫(yī)生討論治療方案，好吧？
80.來訪者：謝謝張老師。
81.張道龍醫(yī)生：不客氣。
小結(jié)
這是一個原生態(tài)的人格障礙患者。在普通人群中，100 人可能有八九個人格障礙患者。許多人從小就沒被發(fā)現(xiàn)，也沒得到干預(yù)，生活質(zhì)量很低。
為了識別這些人，幫助這些人，精神科醫(yī)生和心理咨詢師都需要學(xué)會診斷和鑒別診斷。這位咨客，抑郁和焦慮都是繼發(fā)的癥狀，藥物可以緩解癥狀，但不能治根，她需要得到心理咨詢。
所以，精神科醫(yī)生也要懂一些心理咨詢！
張醫(yī)生點(diǎn)評·督導(dǎo)
她是多年人格障礙的原生態(tài)病人
這個患者是原生態(tài)病人，有二三十年以上的C 類人格障礙，主要是回避型人格障礙，同時還伴有部分依賴型，這可以解釋患者為什么多年來遭受家庭暴力、與丈夫關(guān)系不好，也不選擇離婚，因?yàn)椴恢离x婚后該怎么辦。C 類人格障礙的患者往往有這個特點(diǎn)，并不是不想交朋友，而是缺乏能力，只好回避社交，回避與人打交道，比如提早退休。
教育程度低，抽象思維能力弱。
不巧的是這個病人教育程度較低，訪談中，希望她能列舉與人交往困難的實(shí)例，卻始終講不出來，缺乏抽象思維能力。
焦慮、抑郁、軀體癥狀均為繼發(fā)
患者患有人格障礙多年，無論與父母、親人，還是與同事、朋友，或是丈夫、情人，幾乎所有人際關(guān)系都處理不好，再加上教育程度低，抽象思維能力弱，長期以往，繼發(fā)焦慮、抑郁和軀體癥狀都是正常的。
耿耿于懷情人當(dāng)年一句話，更佐證人格障礙診斷
患者對情人當(dāng)年一句話耿耿于懷，也反映出在人際交往能力上的欠缺。談情說愛的時候，不管是婚外情還是其他感情，涉及金錢，不能那么直接要錢?；颊咭幻嬷肛?zé)對方讓自己生病，一面張口要錢，自然很容易激怒對方。而更有本事處理問題的人，可讓別人主動、自甘情愿付出，處理妥當(dāng)?shù)娜丝偸悄苋玺~得水，而有人際關(guān)系障礙的人往往和他人的關(guān)系都存在問題。人格障礙就是人際關(guān)系障礙，這個病人是非常典型的。
張道龍（Daolong Zhang,M.D.）美國華人精神醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)專家；美中心理文化學(xué)會（CAAPC）、在線精神健康大學(xué)創(chuàng)始人，北京美利華醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)研究院院長；畢業(yè)于美國芝加哥大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，現(xiàn)就職于芝加哥退伍軍人醫(yī)學(xué)中心、伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系；河北醫(yī)科大學(xué)客座教授；是獲得美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會促進(jìn)少數(shù)族裔精神健康獎的知名華人精神科醫(yī)生。
張道龍醫(yī)生是美國極少數(shù)獲得ABPN（美國精神、神經(jīng)病學(xué)院文憑）并從事EAP（員工幫助計劃）工作和心理咨詢的華人精神科醫(yī)生；美國官方唯一承認(rèn)使用的、最新《精神障礙與統(tǒng)計手冊》(《DSM-5》)是由張道龍醫(yī)生(M.D.)主譯并引進(jìn)中國，他是在國內(nèi)為數(shù)萬名心理咨詢師與精神科醫(yī)生做督導(dǎo)的華人心理學(xué)專家和精神醫(yī)學(xué)專家，親自診治了超過20000多個中美咨客，參與創(chuàng)建了國內(nèi)第一家中美合資的EAP咨詢公司并任醫(yī)務(wù)總監(jiān)，曾兼任多個世界100強(qiáng)企業(yè)的咨詢顧問。
