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頭暈是最常見(jiàn)的癥狀，終生患病率為17–30％。頭暈原因復(fù)雜，可包括前庭疾病，內(nèi)科疾病和精神疾病在內(nèi)的多種疾病。持續(xù)性姿勢(shì)性感知性頭暈（PPPD）用來(lái)描述患有慢性功能性眩暈和主觀不穩(wěn)定的患者的幾種疾病的綜述，包括恐懼性姿勢(shì)性眩暈，空間運(yùn)動(dòng)不適，視覺(jué)性眩暈和慢性主觀頭暈。最近的流行病學(xué)研究表明，約有20％的頭昏眼花可歸因于PPPD，女性占2：1。該疾病可由對(duì)觸發(fā)眩暈、不穩(wěn)定、頭暈或平衡問(wèn)題的事件適應(yīng)不良從而發(fā)展PPPD。他們使用過(guò)度補(bǔ)償?shù)淖藙?shì)控制策略，并且過(guò)分依賴視覺(jué)和本體感刺激而不是前庭輸入?；颊哌€患有焦慮癥狀，該癥狀在該疾病的發(fā)病機(jī)理中起關(guān)鍵作用。

     關(guān)于PPPD的治療，目前包括前庭和平衡康復(fù)療法，心理療法包括認(rèn)知行為療法和抗抑郁藥處方。在臨床實(shí)踐中，目前選擇的第一種藥物是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），其次是不同類型的SSRI。在兩項(xiàng)SSRI試驗(yàn)失敗后，建議改用血清素去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）。但是，尚無(wú)評(píng)估PPPD的精神藥物療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。原因有二：其一前期研究大都基于對(duì)慢性主觀頭暈（CSD）的診斷或在沒(méi)有一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下進(jìn)行的。其次，由于PPPD是一種功能性疾病，因此療效指標(biāo)仍然是主觀的，并可能受到諸如安慰劑效應(yīng)等各種偏見(jiàn)的影響，療效范圍波動(dòng)大。故本研究致力于了解PPPD患者治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素及其與潛在精神癥狀的關(guān)系。

一. 研究人群

這是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，根據(jù)BáránySociety的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)197例確診為PPPD的患者進(jìn)行了研究，排除精神疾病的患者（例如抑郁癥，躁郁癥，精神病，神經(jīng)認(rèn)知障礙或物質(zhì)使用障礙。

二.  評(píng)估前庭和心理癥狀

在第一次就診時(shí)，患者使用韓文版的頭暈殘障量表（DHI），貝克抑郁量表II（BDI）以及斯皮爾伯格狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（STAI）對(duì)自己的頭暈和心理癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行自我評(píng)估。在每次訪問(wèn)中，臨床醫(yī)生均完成了臨床總體印象嚴(yán)重程度量表（CGI-S）。在開(kāi)始用藥后的第12周，完成臨床總體印象改善量表（CGI-I）。

   一旦被診斷出患有PPPD，臨床醫(yī)生會(huì)開(kāi)出抗抑郁藥和/或苯二氮卓類藥物，其類型和劑量由臨床醫(yī)師自行決定。最常用的抗抑郁藥是艾司西酞普蘭（84.8％），最常用的苯二氮卓是氯硝西泮（65.1％）。

藥物治療12周后，當(dāng)CGI-I得分為1（非常好）或2（非常好）時(shí)，將患者分類為緩解者。獨(dú)立性的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)用于評(píng)估應(yīng)答者和非應(yīng)答者在特征和結(jié)果方面的差異。Mann–Whitney U檢驗(yàn)用于非正態(tài)分布的連續(xù)變量。進(jìn)行多變量二元logistic回歸以識(shí)別12周治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。

一. 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

最初，招募了298名合格患者，排除各種原因，最終納入了197例進(jìn)行分析（圖1）。

圖1 研究人群納入流程。

接受SSRI治療的患者對(duì)藥物療法的總體緩解率為65.0％（128/197）。表1列出了128位緩解者和69位非緩解者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征。與非緩解者相比，緩解者較年輕（49.5±15.5歲；55.7±15.9歲；p = 0.009），而且更有可能是女性（90/128 vs.37/69；p = 0.020）。緩解者的平均CGI-I得分為1.81，而非緩解者的平均CGI-I得分為3.81（p <0.001）。在抑郁癥狀與處方劑量的抗抑郁藥之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。但是，焦慮與處方劑量的苯二氮卓類藥物之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)（p = 0.011）。

表1緩解者和非緩解者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

二. 治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素

進(jìn)行多變量logistic回歸以確定自變量與治療反應(yīng)之間的任何關(guān)聯(lián)（表2）。女性性別和基線時(shí)較高的CGI-S得分與對(duì)藥物治療的較好反應(yīng)顯著相關(guān)。在排除DHI評(píng)分后進(jìn)行相同的分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)年輕是預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的另一個(gè)重要因素。

表2 PPPD患者治療反應(yīng)相關(guān)的變量的二元logistic回歸分析

這項(xiàng)對(duì)197位被診斷為PPPD的患者的回顧性分析表明，婦女和疾病嚴(yán)重程度更高的患者對(duì)SSRI治療的反應(yīng)更好。精神癥狀和合并癥的存在均不能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。當(dāng)按性別進(jìn)行亞組分析時(shí)，年齡較小和焦慮焦慮較輕與男性預(yù)后較好相關(guān)，而缺乏合并癥與女性的預(yù)后較好有關(guān)。

本研究的治療反應(yīng)率為65.0％。這與以前的研究結(jié)果一致，以前的研究報(bào)告了每個(gè)方案樣本的反應(yīng)率為36–84％。Staab等（2002年）當(dāng)使用氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，西酞普蘭治療時(shí)，被診斷為慢性主觀頭暈和臨床上明顯的合并癥焦慮癥的患者在8周內(nèi)顯示出67.0％的緩解率（有意治療）。在該小組的另一項(xiàng)研究中，較高劑量的舍曲林并沒(méi)有增加緩解率。我們研究中的平均每日SSRI劑量低于每日平均劑量以前的研究。鑒于緩解率與以前的研究相似，我們的結(jié)果表明，較低的SSRI劑量足以治療PPPD患者。

研究之間的隨訪期有所不同，從8周到20周不等，但是更長(zhǎng)的治療持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有導(dǎo)致更高的緩解率。專家建議使用較低的初始劑量和較慢的滴定度，因?yàn)榛加泄δ苷系K的患者通常對(duì)副作用敏感，導(dǎo)致治療中斷。專家建議，SSRI和SNRI可以從通常用于嚴(yán)重抑郁癥的初始劑量的四分之一到一半開(kāi)始，然后逐漸加至抑郁癥治療劑量范圍。例如，對(duì)于艾司西酞普蘭，Staab等人建議初始日劑量為2.5-5 mg /天，治療范圍為10-20 mg /天。

女性是治療反應(yīng)的積極預(yù)測(cè)因素。 盡管在抗抑郁治療的有效性方面尚無(wú)關(guān)于性別相關(guān)差異的明確共識(shí)，但文獻(xiàn)表明，女性對(duì)SSRI的反應(yīng)可能比男性更好。例如，患有抑郁癥的女性漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的改善比男性高15–40％。一些研究表明，女性激素可以提高抗抑郁藥的功效。此外，女性患者通常表現(xiàn)出對(duì)抗抑郁藥的更好依從性。

女性的優(yōu)勢(shì)由多種合并癥和PPPD的觸發(fā)條件共同承擔(dān)，例如焦慮癥，偏頭痛和體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）。女性激素，例如雌激素和孕激素及其功能，可能通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸觸發(fā)焦慮，而雄激素似乎具有抗焦慮作用。偏頭痛在青春期后的女性中也更頻繁地發(fā)展，并受到女性激素變化的影響，例如經(jīng)期，妊娠和更年期。性激素也似乎通過(guò)周圍交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)以及中樞腎上腺能和血清素能系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)影響血管張力控制的神經(jīng)反射機(jī)制。因此，通過(guò)激素調(diào)節(jié)可以部分解釋女性優(yōu)勢(shì)與PPPD病理生理之間的關(guān)系。但是，還需要進(jìn)一步的研究。

疾病嚴(yán)重程度較高且較年輕年齡組的患者也可能表現(xiàn)出更好的治療反應(yīng)。在重度抑郁癥患者對(duì)抗抑郁藥的治療反應(yīng)中也發(fā)現(xiàn)了這種模式。在一項(xiàng)關(guān)于抗抑郁藥療效和抑郁嚴(yán)重程度的六項(xiàng)研究的患者水平薈萃分析中，抗抑郁藥的獲益幅度隨抑郁癥狀的嚴(yán)重程度而增加。與輕度或中度癥狀的患者相比，與安慰劑相比，藥物的獲益微乎其微，而對(duì)于嚴(yán)重抑郁癥的患者而言，意義重大。

盡管焦慮癥不是診斷PPPD的強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，但它可能在PPPD的發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮重要作用。在我們的研究中，我們無(wú)法確定焦慮與PPPD癥狀發(fā)作之間的時(shí)間關(guān)系，即在雙向關(guān)系中，較高的焦慮水平與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，嚴(yán)重程度越高，治療效果越好。僅在男性中，狀態(tài)焦慮較高的人對(duì)藥物治療的反應(yīng)較差。這表明，不管疾病的嚴(yán)重程度如何，焦慮都會(huì)導(dǎo)致PPPD男性癥狀的持續(xù)存在。

目前，這是首次確定PPPD中血清素能抗抑郁藥對(duì)藥物治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果表明，相對(duì)較低的SSRI劑量進(jìn)行藥物治療對(duì)PPPD是有效的，并表明某些因素（包括焦慮）根據(jù)性別不同地參與了PPPD的機(jī)制。這對(duì)臨床醫(yī)生有關(guān)PPPD初始治療的決定具有影響。例如，患有高焦慮癥的老年男性可以從認(rèn)知行為療法和藥物療法的結(jié)合開(kāi)始。