《Journal of Neurosurgery: Pediatrics》雜志2020 年5月 15日在線發(fā)表美國匹茲堡大學(xué)的Michael M McDowell  , Nitin Agarwal  , Gordon Mao等撰寫的《兒科動靜脈畸形的長期療效：匹茲堡三十年的經(jīng)驗。Long-term Outcomes of Pediatric Arteriovenous Malformations: The 30-year Pittsburgh Experience》（ doi: 10.3171/2020.3.PEDS19614. ）。

【目的】

由于兒科動靜脈畸形(pAVMs)罕見而對其的研究顯得復(fù)雜。治療的選擇往往受到不同模式的可用性和目前提供者的經(jīng)驗的影響。本文介紹匹茲堡大學(xué)在兒科動靜脈畸形(pAVMs)多模式治療方面的經(jīng)驗。

【方法】

作者對1988年至2018年期間在匹茲堡大學(xué)接受外科手術(shù)、血管內(nèi)治療和放射外科的212例pAVM患者進(jìn)行回顧性隊列研究。進(jìn)行單因素分析，比較療效的好壞。較差的療效定義為修訂的Rankin量表(mRS)評分≥3分。通過logistic回歸用合適的p值≤0.2的變量患者進(jìn)行多因素分析。隊列中的75%接受了至少3年的隨訪。

【結(jié)果】

5例(2.4%)患者未接受任何干預(yù)治療，131例(61.8%)患者僅接受GKRS治療，14例(6.6%)患者僅接受開顱手術(shù)，2例(0.9%)單獨栓塞。22例(10.4%)接受栓塞和伽瑪?shù)斗派渲委?GKRS)；20例(9.4%)接受開顱手術(shù)和GKRS治療；8例(3.8%)接受栓塞和開顱手術(shù)；10例(4.7%)接受栓塞、開顱手術(shù)、和GKRS治療。隨訪發(fā)現(xiàn)31例(14.6%)患者被發(fā)現(xiàn)預(yù)后較差。療效不佳的患者的多變量分析與未治療的(OR18.9，p = 0.02)、需要單純開顱減壓的出血(OR 6, p = 0.03)、術(shù)前mRS評分(OR 2.1，p = 0.004)，以及Spetzler-Martin評分(OR 1.8, p = 0.0005)的相關(guān)性顯著。平均隨訪時間為79.7±62.1個月。已確認(rèn)的放射影像學(xué)上的閉塞率為79.4%，治療后平均9.5年有5例復(fù)發(fā)。

【結(jié)論】

綜合多模式治療治療pAVMs可獲得較高的長期功能獨立性(mRS評分≤2分)。在本中心，當(dāng)考慮到諸如Spetzler-Martin分級和并發(fā)癥發(fā)生率等因素時，基于治療選擇的結(jié)果沒有差異。復(fù)發(fā)雖很少見，但常見發(fā)生于治療后數(shù)年，強(qiáng)調(diào)有必要在閉塞后進(jìn)行長期篩查。

兒科動靜脈畸形(pAVMs)是一類具有挑戰(zhàn)性的疾病，其中超過一半的患者會發(fā)生出現(xiàn),對破裂后起初穩(wěn)定的pAVMs的處理治療方面尚缺乏共識。至少部分地根據(jù)干預(yù)措施的可獲得性來以及相關(guān)經(jīng)治醫(yī)生的偏好選擇觀察,手術(shù)切除，立體定向放射外科治療，栓塞，或者是這些選擇的組合。

伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療(GKRS)作為切除手術(shù)或栓塞的輔助或替代治療的可用性對pAVM的處理治療產(chǎn)生了重大影響，尤其是在這種情況下，潛在的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是較高的。

我們的中心已經(jīng)有30多年的多模式治療AVMs的歷史，使用了所有當(dāng)前的治療選項。我們試圖描述在多模式時代的我們隊列的長期療效。

【討論】

在本報告中，我們論證了以下內(nèi)容:1)多模式治療兒科pAVMs是與具有較高比例的長期功能獨立性和閉塞相關(guān)的；2)復(fù)發(fā)，雖然罕見，但卻經(jīng)常發(fā)生閉塞之后多年；3)當(dāng)對有如出血表現(xiàn)或Spetzler-Martin高級別病灶個體患者應(yīng)用時，不同的治療方式策略的應(yīng)用并不是與一個較好或較壞的結(jié)果獨立相關(guān)的。

我們隊列中85%的患者在長期的隨訪中，在功能上是獨立的，共有6例死亡，與較年長的隊列相比，這反映出較好的療效，但與最近的一些報道相差無幾。死亡的患者中，3例患者死亡與pAVM引起的腦出血直接相關(guān)，2例患者死亡與pAVM治療后發(fā)生的無關(guān)的內(nèi)科情況相關(guān)，1例患者死亡是由于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。總的來說,沒有發(fā)現(xiàn)任根據(jù)治療方式的療效有何區(qū)別。然而，這部分是由于選擇性應(yīng)用，并基于個別患者進(jìn)行技術(shù)組合。對許多低、高級S別petzler-Martin病變，發(fā)現(xiàn)GKRS治療是有效的治療，而開顱手術(shù)主要是保留給低級別的病變以及急診減壓。因此,對于高級別病變的患者，常規(guī)建議采取非手術(shù)切除治療，而在這種情況下，病人因出血表現(xiàn)不穩(wěn)定，常規(guī)行開顱手術(shù)治療。對低級別病變的患者家屬，可以提供開顱手術(shù)和GKRS兩個選項，在平衡的情況下尊重個人的喜好根據(jù)個人喜好。據(jù)信對于GKRS治療來說，高密度的(high-density)的畸形血管巢尤為理想。在可以到達(dá)深部供血動脈以減少手術(shù)操作的復(fù)雜性，以及發(fā)現(xiàn)存在動脈瘤等高風(fēng)險特點的情況下，栓塞已逐漸成為第二選擇。然而，總的來說，在生活中，患者會有機(jī)會繼續(xù)前行，以實現(xiàn)自己的潛力，而我們則希望這會發(fā)生在我們所有的病人身上(圖2)。

在我們的研究中，大約80%的患者接受了放射影像學(xué)隨訪顯示閉塞。文獻(xiàn)中的pAVM最多見的閉塞率在60%-70%左右徘徊。但是，在定義閉塞以及公認(rèn)的放射影像學(xué)模式方面存在很大的差異。我們的大多數(shù)病人都有正式的治療后的血管造影。但是我們的慣例是依賴MRA進(jìn)行治療后的篩查，以盡量減少輻射的負(fù)荷，但建議治療后行正式的血管造影檢查。通常情況下,我們對接受GKRS治療3年的患者進(jìn)行MRA隨訪。此時，如果MRA上不再能發(fā)現(xiàn)AVM，使用正式的血管造影檢查來證實這一點。如果發(fā)現(xiàn)殘留的pAVM,，血管造影可以作為附加治療的一部分來進(jìn)行。對于接受過其他治療方式的患者，建議治療后6-12個月行血管造影檢查。對于所有的病人，通常建議每年進(jìn)行一次MRA檢查，但對于隨訪時間異常延長的病人來說，可能會逐漸間隔3年進(jìn)行。值得注意的是，在這個系列中，GKRS治的平均劑量是20 Gy。在最近的一項研究中，Starke等人證明了GKRS治療使用22 Gy或以上的邊緣劑量似乎與較高的閉塞率有關(guān)。野內(nèi)（in-field）閉塞與邊緣劑量相關(guān)，但這可能在一定程度上繼發(fā)于基于以血管造影定位的放射外科治療中使用較高劑量以減少AVM畸形血管巢的體積誤差。

隨訪中發(fā)現(xiàn)5例pAVM復(fù)發(fā)而非殘留。復(fù)發(fā)頻繁被發(fā)現(xiàn)于已記錄到閉塞的多年后，并在這個隊列的生命周期中會潛在地頻繁增加。我們建議對兒科患者在閉塞后每3-5年繼續(xù)影像學(xué)隨訪。在大多數(shù)情況下，MRA是最合適的篩查模式，并對所擔(dān)憂的發(fā)現(xiàn)保留正式進(jìn)行血管造影檢查。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與有出血表現(xiàn)情況下不行GKRS治療而行開顱手術(shù)術(shù)相。顯微外科手術(shù)在手術(shù)切除過程中，對于有較高血管新生和pAVMs再生能力的人群，可能不能對微血管系統(tǒng)各方面的異常進(jìn)行觀察。出血可能反映局部生長因子濃度較高，促使易出血的脆弱血管形成，即便完整切除，也會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

我們的總體出血率與過去的文獻(xiàn)相一致。沒有發(fā)現(xiàn)出血是與較差的療效獨立相關(guān)。應(yīng)該需要注意的是，多因素分析并沒有對因果關(guān)系具有洞察力，僅僅是關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度。84例中僅有3例表現(xiàn)為mRS評分> 2是未出血的患者，相比之下，128例患者中的62例為有出血的患者(p < 0.0001)。然而,雖然發(fā)生出血與較高的mRS評分密切相關(guān)，最初沒有表現(xiàn)為有mRS升高的嚴(yán)重功能障礙的出血，不太可能導(dǎo)致較差的療效。單因素分析中，出血也與年齡在10歲以下兒童較差療效相關(guān)，部分原因是6例中有4例死亡發(fā)生在年幼的兒童。相比年齡較大的患者，這一組也有較高的出血表現(xiàn)的比例，部分可能的原因是非常年幼的孩子注意到細(xì)微的神經(jīng)癥狀(如頭痛)的傾向較低。此外，由于有更大的出血傾向不穩(wěn)定的AVMs會更可能出現(xiàn)在幼年。最終，出血的患者頻繁獲益于開顱減壓和治療上的原因。然而，這些患者也可能是特別容易有pAVM的殘留或復(fù)發(fā)，在這種情況下，應(yīng)該考慮使用GKRS作為重復(fù)開顱手術(shù)的替代方案。在討論治療方案時，特別是在病人的血管造影特征方面有如動脈瘤等出血風(fēng)險，應(yīng)該向家屬提出，對于較Spetzler-Martin低級別的未破裂的病變應(yīng)明確手術(shù)切除開顱手術(shù)仍然是一個可行的選擇而不是GKRS治療。

多因素分析中，GKRS治療后出血傾向于與較差的療效有關(guān)。GKRS治療后出血相對少見，但在一個大型多中心數(shù)據(jù)庫中記錄的數(shù)據(jù)中在兒童患者中高達(dá)9%。在我們的隊列中，在接受GKRS治療的患者中，有5.5%的接受GKRS治療的患者出現(xiàn)出血，最初治療后到出現(xiàn)出血的時間平均為2年。GKRS治療后出血的患者需要咨詢可能存在的治療平衡。盡管如此,我們的數(shù)據(jù)表明，GKRS治療總體上是有價值的，安全的治療選擇，特別是對手術(shù)和血管內(nèi)管理并不是站得住腳的高級別病變。

【結(jié)論】

使用綜合多模式治療pAVMs可以達(dá)到高比率的長期功能獨立性。在我們的研究中心，我們沒有發(fā)現(xiàn)根據(jù)考慮到如Spetzler-Martin分級和出血造成的并發(fā)癥發(fā)生率等因素時作出的治療選擇的療效上的差異。復(fù)發(fā),雖然罕見,通常發(fā)生在閉塞后數(shù)年，因此“治愈”的患者需要長期接受篩查。