目 錄
概述
分類
診斷流程
常見的代謝性周圍神經病
糖尿病性周圍神經病
營養(yǎng)缺乏性周圍神經病
遺傳代謝性周圍神經病
概 述
周圍神經病的常見類型
病因包括糖尿病、肝腎疾病、遺傳性疾病等引起的代謝紊亂以及營養(yǎng)物質缺乏絕大多數慢性起病
表現(xiàn)為雙側對稱性的上、下肢運動、感覺和自主神經功能障礙
病程進展緩慢
概 述
獲得性
常見，包括糖尿病性、肝病性、腎病性(尿毒癥性)、甲狀腺功能低下或亢進性、營養(yǎng)物質缺乏等
遺傳性
少見，包括植烷酸累積?。≧efsum病），腎上腺脊髓神經病（AMN）, 脂蛋白代謝異常型（棘狀紅細胞增多癥，Tangier病）、卟啉癥等
兒童或少年期起病，有家族史
絕大多數為常染色體隱性遺傳 ，少數為伴性遺傳
周圍神經病診斷流程表(一)
目錄
概述
常見的代謝性周圍神經病
糖尿病性周圍神經病
病因和發(fā)病機制
病理改變
臨床表現(xiàn)
診斷
治療和預后
營養(yǎng)缺乏性周圍神經病
遺傳代謝性周圍神經病
病因及發(fā)病機制
尚未完全明了
目前認為主要是以下因素共同作用的結果1,2
慢性高血糖狀態(tài)
氧化應激
血管性缺血缺氧
代謝紊亂
其他（神經營養(yǎng)因子缺乏、免疫因素、環(huán)境因素、遺傳因素等）
病因及發(fā)病機制
統(tǒng)一機制學說（2000年）3：
高血糖通過氧化應激激活4條代謝旁路引起糖尿病并發(fā)癥
病因及發(fā)病機制4
病理改變
血管改變：
神經束膜、束間和神經內膜的小血管改變最明顯，管壁增厚，管腔變窄，小動脈呈玻璃樣變性及血栓形成；
神經纖維病變：
有髓纖維呈輕-中度的減少或脫失，軸索變性較輕，薄髓鞘脫失明顯，可見重新髓鞘化，周圍神經變粗，呈洋蔥球樣病變。單神經纖維顯示有節(jié)段性脫髓鞘也有軸索變性改變；
基底膜改變：
基底膜增厚，以神經束膜增厚明顯，血管壁膜增厚次之，此改變?yōu)楸静〉奶卣餍宰兓?br>肌肉病變：
神經元性肌萎縮，無肌炎樣改變。
病理改變
病理改變
節(jié)段性脫髓鞘 （上）
再生的薄髓鞘（下）
病理改變
大量結締組織圍繞薄髓鞘的有髓纖維，呈“洋蔥球樣”結構。
其中可以含有多條軸索
分類
按臨床表現(xiàn)可分二類
– 亞臨床型神經病變：僅由神經電生理檢查或感覺神經功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺
– 臨床型神經病變：病人已有各種感覺與功能異常
按所累及的神經纖維種類不同又可分為
– 臨床彌散性神經病變（常同時有對稱性的感覺神經、運動神經以及自主神經病變）
– 局灶性神經病變
臨床表現(xiàn)
診斷
-神經病變
1）局部神經病變
又稱單神經炎，好發(fā)于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經的血管阻塞有關。
常受累的神經有動眼神經、外展神經、面神經等顱神經，出現(xiàn)眼瞼下垂、復視、斜視;累及正中神經、尺神經可發(fā)生腕管綜合征;累及橈神經、股神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失;累及單根神經迷走神經、坐骨神經，可導致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙。
-
2）彌漫性多神經病變
近端運動神經病變：
也稱糖尿病性肌萎縮或糖尿病性股神經病變，與慢性炎性多神經脫髓鞘病變、神經結構破壞、神經蛋白漏出引起自身免疫病變有關，主要發(fā)生在老年糖尿病患者，緩慢或突然起病，以大腿或髖骨骨盆疼痛為主訴，近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡病質.
查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮。
-
遠端對稱性多神經病變
– 此型是糖尿病神經病變中最常見的，即可累及神經小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈。
-
小纖維神經病變
急性痛性神經病變
病程多小于6月
常發(fā)生在下肢及足部
以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火
燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重
對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常
常同時合并自主神經病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙
-
慢性痛性神經病變
常發(fā)生于糖尿病病程數年后 ，疼痛可持續(xù)半年以上
對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難
神經小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一
-
大纖維神經病變
– 本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常
– 腱反射減弱或消失
– 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼
– 感覺共濟失調、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或
有踩棉花樣感覺
– 四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺
– 遠端手、足間小肌群萎縮無力
– 跟腱縮短呈馬蹄樣足
– 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖
周圍運動神經病變-
周圍運動神經病變：
導致手指、足趾間小肌群萎縮無力
-糖尿病性自主神經病變
3) 糖尿病性自主神經病變
起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內就可以發(fā)生。主要影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血管輸縮功能、瞳孔和汗腺等功能，臨床表現(xiàn)多種多樣。
-
1) 心血管系統(tǒng)自主神經病變
a 安靜時心率加快(>90次/分)，而運動時心率不加快;
b 臥位高血壓、夜間高血壓或體位性低血壓;
（2) 消化系統(tǒng)自主神經病變
a 食管反流征：腹脹、燒心;
b 胃輕癱、胃麻痹、腸麻痹和麻痹性腸梗阻：惡心、嘔吐、便秘;
c 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁;
d 腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。
-
（3) 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經病變
a 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁;
b 骶神經自主神經病變的男性可有陽痿或早泄。
（4) 汗腺與周圍血管
a 出汗異常：下肢皮膚干、涼、無汗，而上身大量出汗;
b 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱;
c 周圍皮膚動、靜脈分流開放，血流量增加，靜脈及毛細血管床擴張，壓力升高，周圍皮膚水腫。
-
（5) 瞳孔：瞳孔縮小，對光反應遲鈍或消失。
（6) 對代謝的影響：對低血糖感知減退或無反應，自行從低血糖中恢復的過程延長。
治療和預后
原則：控制血糖、緩解癥狀
治療藥物：
神經修復藥物：B族維生素類，如甲鈷胺。神經妥樂平（恩再適）。
抗氧化物質：α-硫辛酸、肌醇、銀杏黃酮苷
改善局部血供：前列地爾、己酮可可堿
其他：如神經營養(yǎng)劑，胞二磷等。
預后：較差
糖尿病神經病變的治療
治療的目標為緩解癥狀及預防神經病變的進展與惡化。
1） 病因治療
（1)糾正高血壓、高血糖、血脂紊亂及其他治療：積極控制高血糖，使用血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等降血壓藥，根據情況使用調血脂藥、阿司匹林、抗氧化劑(維生素E、C)等綜合治療均有益于糾正糖尿病神經病變的多種病理生理異常。已有嚴重神經病變的糖尿病患者，應采用胰島素治療。
糖尿病神經病變的治療
（2)神經營養(yǎng)素：如維生素B1、B12、甲基維生素B12等，目前新一代的甲鈷胺，及神經妥樂平--恩再適（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）,鼠神經生長因子等。
（3)改善神經微循環(huán)：如丹參、川芎嗪、葛根素、山莨菪堿和前列地爾等。
-
2）對癥治療
止痛:
a 藥物：如加巴噴丁，利多卡因、丙咪嗪、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉、硝基安定及恩再適（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）。
同時配合抗焦慮治療，有時可以出現(xiàn)戲劇性的效果
b 胰島素泵強化治療：于2周內多可緩解疼痛。降鈣素皮下注射(100IU/d)連續(xù)2周，1/3的人疼痛可完全消失。
c 外涂辣椒素膏，開始時疼痛可稍加重，但2～3周后即可緩解。
糖尿病植物神經損害治療
直立性低血壓：睡覺抬高床頭，緩慢地變換姿勢。下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪增加外周阻力以提高血壓，嚴重者可口服強的松5mg/d，并禁用外周血管擴張劑，降壓藥劑量調整以立位血壓為準。
胃腸道癥狀：①胃腸麻痹：少食多餐，食物宜少渣低脂，口服胃復安、多潘立酮、莫沙必利或中藥②腹瀉：口服甲硝唑及抗生素③便失禁：阿托品苯乙哌啶止瀉，生物反饋技術;④膽酸吸收不良：考來烯胺、洛哌丁胺、可樂定或生長抑素，不吃含粗纖維，谷膠及大量麩質的谷類
-
尿潴留：甲基卡巴膽堿，α受體阻滯劑，有嚴重尿潴留的患者可通過外科手術膀胱造瘺。
肌無力：加強肌力訓練，足畸形者可穿矯形鞋。
甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病的證據
薈萃分析結果顯示5：
甲鈷胺可明顯改善糖尿病周圍神經病變的臨床癥狀和體征，且療效優(yōu)于其他B 族維生素；
甲鈷胺改善某些周圍神經傳導速度的療效優(yōu)于其他B 族維生素；
在治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應
目錄
概述
常見的代謝性周圍神經病
糖尿病性周圍神經病
營養(yǎng)缺乏性周圍神經病
維生素B1缺乏
維生素B12缺乏
葉酸缺乏
遺傳代謝性周圍神經病
概述
定義：膳食中某種必需營養(yǎng)物質的絕對和相對不足所導致的疾病
病因 ：
多為B族維生素缺乏
長期酗酒
長期素食
食物過分精細
蛋白質攝入不足
維生素B12缺乏性周圍神經病
病因
長期素食
吸收障礙：胃切除術后、特發(fā)性脂肪瀉、慢性腸炎、小腸狹窄等
利用障礙：先天性運鈷胺蛋白II缺乏
維生素B12缺乏性周圍神經病
臨床表現(xiàn)
多見于中年男女
初期有全身無力、肢體感覺異常，自下肢遠端開始，也可從上下肢遠端對稱性起病
此后出現(xiàn)下肢發(fā)僵、無力、走路不穩(wěn)、行動困難、肌張力減低、腱反射缺失等
深感覺減退、肌肉強直、腱反射亢進、出現(xiàn)病理反射
精神癥狀
維生素B12缺乏性周圍神經病
實驗室檢查和診斷
測定血或腦脊液中維生素B12水平
治療
迅速予以維生素B12口服或注射，每日≥1-2 mg，至少維持5-7天。以后每日0.5-1mg，維持3-6個月。
高蛋白膳食，適當補充其他B族維生素
肢體功能的康復治療
腳氣病(維生素B1缺乏癥)
病因：維生素B1缺乏，常見于慢性酗酒、長期食用精米、胃腸道疾病等
臨床表現(xiàn)：
神經癥狀：感覺異常、肢體無力、肌肉萎縮
全身癥狀：水腫、心悸、氣短
治療：
攝入富含維生素B1的食物：燕麥、糙米、豌豆、葵花籽
補充維生素B1
葉酸缺乏癥
目錄
概述
常見的代謝性周圍神經病
糖尿病性周圍神經病
營養(yǎng)缺乏性周圍神經病
遺傳代謝性周圍神經病
植烷酸累積（refsum）病
彌漫性體表血管角質瘤（Fabry）病
棘紅細胞病
淀粉樣變性型神經病
血卟啉病
腎上腺脊髓神經病
周圍神經病診斷流程表(二)
總結
周圍神經病，代謝紊亂以及營養(yǎng)物質缺乏是根本病因
周圍神經病，分為獲得性和遺傳性，表現(xiàn)為雙側對稱性的上、下肢運動、感覺和自主神經功能障礙
糖尿病性周圍神經病變、維生素B12缺乏性周圍神經病最為常見
周圍神經病治療以糾正代謝紊亂、補充營養(yǎng)物質為主
