病例介紹
病例1
患者男性，18歲，因“發(fā)熱、頭痛10余天，意識(shí)障礙伴抽搐5天”入院?；颊哂?0余天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫最高38℃，伴惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗生素（具體不詳）治療5 d后體溫正常，頭痛緩解。5 d前，晨起后即感頭痛，迅速加重出現(xiàn)惡心、嘔吐，自行口服止痛藥物。當(dāng)天下午出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫正常，晚上出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐，每次持續(xù)數(shù)分鐘，反復(fù)發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗病毒（更昔洛韋）、抗感染（頭孢曲松）、抗癲癇（安定持續(xù)靜脈泵入）等治療，效果不佳。出生后8個(gè)月診為“Down綜合征”。體格檢查：血壓149/84 mmHg，雙眼距寬，心肺腹部查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷狀態(tài)，壓眶反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。四肢肌張力可，肌回縮反應(yīng)（+），腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-），查多克征（-）。頸部抵抗感，克氏征（-），布氏征（-）。余查體不合作。血常規(guī)：WBC 3.44×10 9 /L，單核細(xì)胞比率19.7%（正常為3%～10%），余大致正常。血沉：63 mm/h（正常為0～15 mm/h）。肝腎功、血生化：大致正常。尿常規(guī)：酮體（++），潛血（+），余（-）。胃液潛血（+）。D-二聚體＞20 μg/ml （正常為＜0.5 μg/ml）?？购丝贵w譜、甲狀腺功能、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、蛋白C：（-）。腰穿檢查：壓力170 mmH2O。細(xì)胞學(xué)：WBC 16/mm 3 ，小淋巴細(xì)胞16%，單核細(xì)胞18%，中性粒細(xì)胞66%，色氨酸（-），乳酸2.7 mmol/L；IgG 161 mmol/L（正常為0～34 mol/L），IgA 36.2 mmol/L（正常為0～5 mol/L），IgM 11.8 mmol/L（正常為0～1.3 mmol/L）；Pr 1.13 g/L（正常為＜0.41 g/L）；余正常。胸部CT：左肺下葉炎癥。顱腦MRI+MRV+SWI：雙側(cè)丘腦、雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)及腦室內(nèi)異常信號(hào)，考慮出血性梗死并腦室內(nèi)積血可能；下矢狀竇、大腦大靜脈、直竇及左側(cè)乙狀竇未見顯示，考慮血栓形成（圖1）。
圖1 病例1的MRI及MRV成像
注：A：直竇、左側(cè)乙狀竇（上圖黃色箭頭所示）及下矢狀竇、大腦大靜脈（下圖黃色箭頭所示）未見顯影；B：雙側(cè)丘腦、側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)見異常信號(hào)，T1 WI呈略低信號(hào)，內(nèi)見點(diǎn)片狀高信號(hào)，T2 WI呈混雜高信號(hào)，SWI示病灶內(nèi)多發(fā)點(diǎn)片狀低信號(hào)（圖中黃色箭頭所示）。MRV：磁共振靜脈成像；MRI：磁共振成像；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列；SWI：磁敏感加權(quán)成像
入院診斷：①顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；②癲癇發(fā)作；③肺部感染；④Down綜合征。
診療經(jīng)過：給予低分子肝素皮下注射、左乙拉西坦口服（胃管內(nèi)注入）、脫水降顱壓及其他對(duì)癥治療措施，入院第2天再次出現(xiàn)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作1次，持續(xù)大約5～6 min好轉(zhuǎn)，第3天出現(xiàn)左下肢腫脹、青紫，急行下肢血管超聲檢查示左下肢深靜脈廣泛血栓形成，下腔靜脈、髂靜脈CTA檢查示左側(cè)髂靜脈、左側(cè)股靜脈栓子形成。請(qǐng)血管外科、血液科等相關(guān)科室會(huì)診后，給予人免疫球蛋白及甲強(qiáng)龍治療。病情逐漸穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，1周后意識(shí)轉(zhuǎn)清，半個(gè)月后復(fù)查顱腦MRI示病灶范圍明顯變?。▓D2）。給予達(dá)比加群口服，隨訪至今，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
圖2 病例1的顱腦磁共振成像
注：半月后復(fù)查，病灶較前明顯縮?。▓D中黃色箭頭所示）。
病例2
患者女性，29歲，因“頭痛、右肢無力2 d，伴四肢抽搐1 d”入院?；颊哂? d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以后枕部為著，持續(xù)性脹痛，伴惡心，未嘔吐，并右側(cè)肢體無力，漸加重，不能持物，尚能行走。伴發(fā)熱，體溫最高39℃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿昔洛韋、頭孢曲松、甘露醇等，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1 d前突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)、四肢抽搐、雙眼上翻，持續(xù)約2 min左右緩解，共發(fā)作2次，期間出現(xiàn)多次發(fā)作性右上肢不自主抽動(dòng)發(fā)作，持續(xù)1 min左右。為進(jìn)一步診治來我院就診。23 d前剖宮產(chǎn)手術(shù)史；缺鐵性貧血史8個(gè)月。體格檢查：血壓119/71 mmHg，精神差，貧血貌，下腹部可見長(zhǎng)約7 cm橫向手術(shù)瘢痕，余心肺腹部查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語流利。顱神經(jīng)查體（-）。右上肢肌力3級(jí)，肌張力減低，右下肢肌力4級(jí)，肌張力可，左上下肢肌力5級(jí)，肌張力可。腱反射（++），雙側(cè)巴氏征（-），查多克征（-）。頸軟，克氏征（-），布氏征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白8.2 g/L（正常115～150 g/L），余大致正常。肝腎功、血生化：大致正常?？购丝贵w譜、甲狀腺功能、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體：（-）。顱腦MRI+MRV+SWI：雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉異常信號(hào)，考慮出血性梗死；上矢狀竇頂部、右橫竇、雙側(cè)乙狀竇及直竇顯影不良，考慮血栓形成（圖3）。
圖3 病例2的顱腦MRI及MRV成像
注：A：上矢狀竇頂部、右側(cè)橫竇、雙側(cè)乙狀竇及直竇顯影不良，部分節(jié)段斷續(xù)顯影（圖中黃色箭頭所示）；B：雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉見片狀異常信號(hào)，T1 WI呈等或低信號(hào)，T2 WI呈高低混雜信號(hào)，T2 FLAIR呈高低混雜信號(hào)，SWI示多發(fā)點(diǎn)片狀低信號(hào)（圖中黃色箭頭所示）。
入院診斷：①顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；②癲癇發(fā)作；③貧血。
診療經(jīng)過：給予達(dá)比加群、左乙拉西坦、脫水降顱壓及其他對(duì)癥治療措施，入院初期出現(xiàn)多次右上肢局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，持續(xù)短暫，＜1 min。病情逐漸穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。繼續(xù)院外口服達(dá)比加群，隨訪至今，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
討論
顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是一種少見的腦血管病，屬于卒中的一種特殊臨床類型，約占所有卒中的0.5%～1.0%，較其他卒中類型更易出現(xiàn)癲癇發(fā)作。一般可分為感染性和非感染性兩大類。ISCVT研究是迄今為止關(guān)于卒中后癲癇最大的多中心前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)44%患者有一種以上的病因或危險(xiǎn)因素，血栓形成傾向存在于22%的患者中。本文2例患者，1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后，1例為感染后發(fā)生。
CVST患者臨床表現(xiàn)多樣，按照國際分類分成4型：①單純高顱壓型：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫，部分合并外展神經(jīng)麻痹；②局灶性缺損或/和癲癇型：可表現(xiàn)為肢體無力、癇性發(fā)作等；③亞急性腦病型：表現(xiàn)為意識(shí)水平的下降，可伴有癲癇，無明確定位體征或顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)；④海綿竇血栓形成。
研究提示CVST繼發(fā)的癲癇對(duì)CVST的遠(yuǎn)期預(yù)后影響不大，但可能是近期死亡的重要危險(xiǎn)因素，因此關(guān)于CVST繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素評(píng)估顯得尤為重要。研究指出，出現(xiàn)局部運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)靜脈竇血栓和顱內(nèi)出血的患者易伴癲癇發(fā)作。
CVST后癲癇發(fā)作可以分為早發(fā)性（發(fā)病2周內(nèi)）和遲發(fā)性癲癇發(fā)作。在CVST確診前，大約1/3患者出現(xiàn)局灶性或全面性癲癇發(fā)作。盡管這種發(fā)作對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后沒有獨(dú)立的影響性，卻可能是早期死亡的原因，伴癲癇發(fā)作的CVST死亡率是沒有癲癇發(fā)作的3倍。ISCVT進(jìn)一步將早發(fā)性發(fā)作分為：首發(fā)發(fā)作，在CVST確診前出現(xiàn)；早發(fā)發(fā)作，在腦靜脈血栓形成（CVT）確診后（2周內(nèi)）發(fā)生。幕上損害、皮層靜脈血栓、矢狀竇血栓、產(chǎn)后CVST與首發(fā)發(fā)作有關(guān)，而幕上損害和首發(fā)發(fā)作預(yù)示早發(fā)發(fā)作。預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物顯著降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。CVT患者伴幕上損害發(fā)生早發(fā)性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高，而伴首發(fā)發(fā)作2周內(nèi)再發(fā)抽搐的風(fēng)險(xiǎn)更高。
本文2例患者均為急性發(fā)作，屬于首發(fā)發(fā)作，均為幕上損害且合并出血，其中1例合并靜脈血栓形成。有學(xué)者報(bào)道46例CVST患者，發(fā)病2周內(nèi)發(fā)生急性癲癇發(fā)作的相關(guān)因素包括意識(shí)狀態(tài)改變（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜8分），局灶性體征，出血性梗死，額葉受累，上矢狀竇受累伴D-二聚體增高。出血性梗死和高D-二聚體獨(dú)立預(yù)測(cè)急性發(fā)作。
有研究表明，遲發(fā)性癲癇發(fā)作的發(fā)生率約5%～32%，大部分發(fā)生在隨訪的第1年內(nèi)。在ISCVT研究中，11%的患者出現(xiàn)了遲發(fā)性癲癇發(fā)作。發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括入院CT/MRI有出血病灶，有早發(fā)性癲癇和癱瘓。大約有5%的患者有多于一次的遲發(fā)性癲癇發(fā)作，也可稱為CVT后癲癇。幾乎所有遠(yuǎn)隔發(fā)作患者均有急性期發(fā)作。另一方面，幕上-實(shí)質(zhì)性損害與急性期和遠(yuǎn)隔發(fā)作均密切相關(guān)。卒中后癲癇的處理，仍然是有爭(zhēng)議的，因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)支持在該群體中常規(guī)使用抗癲癇藥物。對(duì)僅有一次癲癇發(fā)作及有危險(xiǎn)因素的CVST患者是否預(yù)防性使用抗癲癇藥物，及抗癲癇藥物的選擇方面，目前國際上仍沒有達(dá)成共識(shí)。ISCVT的研究數(shù)據(jù)表明，對(duì)于伴有癲癇發(fā)作或癲病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)用抗癲癇藥物能獲益。多數(shù)臨床試驗(yàn)建議，對(duì)伴有腦實(shí)質(zhì)病灶的單次癲癇發(fā)作的CVT患者，推薦早期啟動(dòng)抗癲癇藥物治療，對(duì)于沒有癲癇發(fā)作的患者，預(yù)防性使用抗癲癇藥物可能是有害的。有研究證據(jù)表明，加巴噴丁可以使81%的患者在30個(gè)月的隨訪內(nèi)無復(fù)發(fā)。拉莫三嗪和卡馬西平可以作為卒中后部分性發(fā)作的一線藥物，一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)納入出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作的64例卒中老年患者，其結(jié)果表明拉莫三嗪的耐受性優(yōu)于卡馬西平，而兩者療效差異無顯著性。本文的2例患者服用左乙拉西坦后臨床控制均良好，但需要長(zhǎng)期隨訪研究。
癲癇發(fā)作是CVST的常見并發(fā)癥，但目前關(guān)于預(yù)防性抗癲癇藥物的使用、藥物的選擇、治療的療程方面還沒有共識(shí)，這方面也是今后CVST臨床研究的重點(diǎn)之一。
文章選自《中國卒中雜志》2017年4月第12卷第4期
中國卒中學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（CSA）暨天壇國際腦血管病會(huì)議（TISC)
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