內(nèi)科學(xué)
12.23脂肪性肝病與肝硬化
一、脂肪性肝病
脂肪性肝病是以肝細(xì)胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。不同種族、不同年齡組男女均可發(fā)病，以40~49 歲發(fā)病率最高，我國成人患病率為15%~25% 。
8 版內(nèi)科學(xué)P408，根據(jù)有無長期過量飲酒，分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。
1.非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。
（1）病因
肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥為NAFLD 的易感因素。
'兩次打擊'學(xué)說可以解釋部分NAFLD 的發(fā)病機(jī)制。
第一次打擊是肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過量沉積。
第二次打擊是指脂質(zhì)過量沉積的肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細(xì)胞的激活，從而產(chǎn)生肝細(xì)胞的炎癥壞死和纖維化。
（2）診斷
凡具備下列第①~⑤項和第⑥或第⑦項中的任何一項即可診斷為NAFLD：
①有易感因素：肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥等；
②無飲酒史或飲酒折合乙酶量男性每周，女性每周；
③除外病毒性肝炎、藥物性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃院妥陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂
肪肝的特定疾??；
④除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀及體征；
⑤血清轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)膚酶（γ-GT）或轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；
⑥符合脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；
⑦肝組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B 超檢查為診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段，準(zhǔn)確率達(dá)70%~80 % 。CT 平掃提示肝臟密度普遍降低，肝/脾CT 平掃密度比值運(yùn)1 可明確脂肪性肝病的診斷。
肝穿刺活檢是確診NAFLD 的主要方法，也是判斷預(yù)后的最敏感和特異的方法。
（3）治療
①病因治療 針對原發(fā)病和危險因素予以治療，對大多數(shù)單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。
②藥物治療 單純性脂肪性肝病一般無需藥物治療。
減少脂質(zhì)過氧化 對于脂肪性肝炎可選用多烯磷脂航膽堿、維生素E、還原型谷脫甘肽等。
胰島素增敏劑 如二甲雙胍、噻唑烷二酮類可用于合并2 型糖尿病的NAFLD 患者。
降脂藥物 伴有高脂血癥的NAFLD 患者，可在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用降脂藥物。
（4）預(yù)防
①通過健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督，完善個體化的飲食和鍛煉計劃。
②推薦NAFLD 患者每半年測量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查。建議根據(jù)患者實(shí)際情況篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期糯官病變以及肝硬化等并發(fā)癥。
2.酒精性脂肪性肝病
酒精性肝病（ALD）是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。我國成人酒精性肝病患病率為4%~6% 。
（1）病因
乙醇對肝臟的損害為其基本病因。增加酒精性肝病發(fā)生的危險因素有：
①飲酒量和時間 短期反復(fù)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，平均每日飲酒80g 達(dá)10 年以上可發(fā)展為酒精性肝硬化。
②遺傳易感性 被認(rèn)為與酒精性肝病的發(fā)生密切相關(guān)，但具體遺傳標(biāo)記尚未確定。
③性別 同樣的酒精攝入量，女性比男性更易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)乙醇脫氫酶含量低有關(guān)。
④其他肝病 如HBV、HCV 感染可增加酒精性肝病發(fā)生的危險性加重酒精性肝損害。
⑤繼發(fā)性營養(yǎng)不良。
（2）臨床診斷
符合下列①②③⑤項，或①②④⑤項可診斷為酒精性肝病。僅符合①②⑤項，可疑診為酒精性肝病。符合①項+同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。
①飲酒史 飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)。我國現(xiàn)有的酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有長期飲酒史，一般超過5 年，折合酒精量男性注40g/d，女性注20g/d；或2 周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量〉80g/d 。酒精量換算公式為：酒精量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8 。
②癥狀 臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振，乏力，體質(zhì)量減輕，黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痞、肝掌等表現(xiàn)。
③實(shí)驗室檢查
血清AST（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、GGT（谷氨航轉(zhuǎn)膚酶）、TBil（總膽紅素）、PT（凝血酶原時間）、MCV（平均血紅蛋白容積）、CDT（缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白）升高。其中AST/ALT〉2、GGT 升高、MCV 升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT 測定雖較特異，但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常在4 周內(nèi)恢復(fù)正常，有助于診斷。
④影像學(xué)檢查 肝臟B 超或CT 檢查有典型表現(xiàn)，詳見后。
⑤排除診斷 排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物及中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等。
（3）影像學(xué)診斷
①超聲顯像診斷具備以下3 項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者可診斷為彌漫性脂肪肝：a.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；b.肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；c.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。
②CT 診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT 值之比≤1 。肝/脾CT 比值≤1.0，但〉0.7 者為輕度；肝/脾CT 比值≤0.7，但〉0.5 者為中度；肝/脾CT 比值≤0.5 者為重度。
（4）組織病理學(xué)診斷
酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡為主伴小泡性的混合型肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。
（5）治療
①戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵。
②營養(yǎng)支持：長期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的能量，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)和維生素攝入不足，故應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補(bǔ)充多種維生素。
③藥物治療：多烯磷脂酷膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過氧化。美他多辛有助于改善酒精中毒。S-腺苷甲硫氨酸也有一定療效。
（6）預(yù)防
①建議患者門診測量肝功能，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查。建議根據(jù)患者實(shí)際情況篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化等并發(fā)癥。
②囑患者出院后戒酒，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂肪飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K 及葉酸等。
二、肝硬化
肝硬化是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。
1.病因
病毒性肝炎
是我國最常見的病因（占60%~80%），其中以乙肝最常見
HBV、HCV、HDV 可演變?yōu)楦斡不?；HAV、HEV 不發(fā)展為肝硬化
慢性酒精中毒
歐美國家最常見的病因（占50%~90%），在我國約占15%
膽汁淤積
任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積，均可導(dǎo)致原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化
循環(huán)障礙
肝靜脈和/或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiari）綜合征、慢性心功能不全、縮窄性心包炎，導(dǎo)致肝臟長期淤血、肝細(xì)胞變性和纖維化，最終發(fā)展為淤血性肝硬化
藥物或化學(xué)毒物
長期接觸四氯化碳、磷、硫等，或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等引起中毒性肝炎
免疫紊亂
自身免疫性肝炎、累及肝臟的多種風(fēng)濕性疾病可進(jìn)展為肝硬化
寄生蟲感染
血吸蟲卵被肝內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬演變?yōu)槌衫w維細(xì)胞形成纖維性結(jié)節(jié)，導(dǎo)致門脈性肝硬化，華支睪吸蟲寄生于肝內(nèi)外膽管內(nèi)，引起膽道梗阻及炎癥，逐漸發(fā)展為肝硬化
遺傳代謝性疾病
肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色?。ㄨF沉積）、α1-抗膜蛋白酶缺乏
營養(yǎng)障礙
長期營養(yǎng)不良、多種消化吸收不良、肥胖、糖尿病等導(dǎo)致脂肪肝，可發(fā)展為肝硬化
隱源性肝硬化
指病因不明者，約占5%~10%
記憶：肝硬化最常見病因是病毒}劍于炎（乙肝最常見）。 ABCDE 五種肝炎病毒中，頭尾（A、E）不發(fā)展為肝硬化。
2.發(fā)病機(jī)制
肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。
（1）肝細(xì)胞壞死
致病因素作用使肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷。
（2）再生結(jié)節(jié)形成
殘存的肝細(xì)胞不沿原支架排列再生形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)。
（3）纖維間隔形成
各種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的產(chǎn)生，自匯管區(qū)~匯管區(qū)或匯管區(qū)~肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展形成纖維間隔。
（4）假小葉形成
匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，這些纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分剖，改建為假小葉，形成典型的肝硬化組織病理改變。假小葉是肝硬化的特征性病理變化。肝纖維化發(fā)展的同時，伴有顯著的、非正常的血管增殖，使肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支等，這不僅是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，而且也是加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙、促進(jìn)肝硬化發(fā)展的重要機(jī)制。
3.臨床表現(xiàn)
肝硬化通常起病隱眩，病程發(fā)展緩慢，臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。
（1）代償期
大部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良、腹瀉等癥狀，多呈間歇性。肝臟是否腫大取決于肝硬化的類型。脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能正常或輕度異常。
注意：
①肝硬化早期一般表現(xiàn)為肝臟腫大，晚期表現(xiàn)為肝臟萎縮，肝體和、縮小。
②肝硬化無論早期還是晚期均表現(xiàn)為脾臟腫大。
（2）失代償期
癥狀較明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。
①肝功能減退
主要有以下表現(xiàn)：
項目
臨床表現(xiàn)及病理生理機(jī)制
消化吸收障礙
食欲減退、厭食、腹脹、葷食后易瀉，也與門脈高壓時胃腸道淤血水腫等有關(guān)
營養(yǎng)不良
一般情況差，消瘦，乏力，精神不振，皮膚干枯或水腫
黃疸
肝細(xì)胞廣泛壞死可導(dǎo)致皮膚、鞏膜黃染，尿色深
出血和貧血
常有鼻腔、牙齦出血、皮膚黏膜痕斑瘀點(diǎn)、消化道出血
與肝合成凝血因子減少、脾亢、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)
雌激素↑
肝功能減退時，肝臟對雌激素滅活減少所致
表現(xiàn)為男性性欲減退、塞丸萎縮、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕；出現(xiàn)蜘蛛痞、肝掌
雄激素↓
雌激素增高反饋抑制垂體促性腺軸，導(dǎo)致辜丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素減少
糖皮質(zhì)激素↓
肝硬化時，作為腎上腺皮質(zhì)激素合成原料的膽固醇合成減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成減少
促黑素↑
促皮質(zhì)激素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素增加
表現(xiàn)為患者面部色素沉著增加，導(dǎo)致面色黑黃，日每暗無光，稱為肝病面容
抗利尿激素↑
肝臟對抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致抗利尿激素增多，促進(jìn)腹水形成
醛固酣↑
肝臟對應(yīng)固陰滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醒固劇增多，促進(jìn)腹水形成
甲狀腺激素↓
肝硬化患者血清總T3、游離T3 降低，游離飛正?；蚱?；嚴(yán)重者T4也降低
不規(guī)則發(fā)熱
肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致
低白蛋白血癥
患者常有下肢水腫、腹水
②門靜脈高壓
多屬肝內(nèi)型，門脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，是肝硬化的主要死因之一。
腹水 是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝功能失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制包括：
a.門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素；
b.有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素~血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排納和排尿量減少；
c.低蛋白血癥，膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；
d.肝臟對醒固酬和抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性瞪固自同增多和抗利尿激素增多；
e.肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成。
門-腔側(cè)支循環(huán)開放 常見的側(cè)支循環(huán)有：
側(cè)支循環(huán)
相應(yīng)臨床表現(xiàn)
食管胃底靜脈曲張
破裂出血是肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥
腹壁靜脈曲張
臍周腹壁淺靜脈呈海蛇圖樣改變（血流方向為臍上向上，臍下向下）
痔靜脈擴(kuò)張
肝硬化門脈高壓可導(dǎo)致痔靜脈曲張，表現(xiàn)為痔出血
Retzius 靜脈曲張
是指腹膜后門靜脈與下肢靜脈之間的許多小分支增多曲張，可緩解門脈高壓
脾腎分流
門靜脈的屬文脾靜脈、胃靜脈可與左腎靜脈溝通，形成牌腎分流
脾大脾功能亢進(jìn) 門脈高壓時，牌臟被動淤血性腫大，隨之出現(xiàn)牌功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，易并發(fā)感染、出血。
注意：
①腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。
②食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓最具診斷價值的臨床表現(xiàn)。
③出現(xiàn)門靜脈高壓時，首先出現(xiàn)淤血性脾腫大（8 版外科學(xué)P438 為充血性脾腫大），故脾腫大為肝硬化門脈高壓較早出現(xiàn)的體征。
4.并發(fā)癥
（1）上消化道出血
其原因如下：
①食管胃底靜脈曲張破裂出血
為最常見并發(fā)癥。常表現(xiàn)為上消化道大出血，可誘發(fā)肝性腦病。門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽等。
②消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎
門靜脈高壓使胃黏膜靜脈回流緩慢，胃十二指腸的上皮后機(jī)制削弱，大量代謝產(chǎn)物淤滯于黏膜，屏障功能受損，蒙占膜糜爛、潰瘍甚至出血。
③門靜脈高壓性胃病
系胃黏膜下的動、靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，廣泛滲血。發(fā)病率占肝硬化患者的50%~80% 臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血。
（2）肝性腦病
為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。
（3）膽石癥
肝硬化患者膽石癥發(fā)生率約為30%，其病理生理機(jī)制可能為：
①肝硬化時膽汁酸減少降低了膽紅素及膽固醇的溶解性，使兩者容易從膽汁中結(jié)晶析出，形成膽色素和膽固醇結(jié)石；
②庫普弗細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低，容易發(fā)生膽系感染，膽道黏膜充血水腫，缺血壞死脫落，為結(jié)石提供核心；
③脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過多，膽汁中游離膽紅素增加，與膽汁中鈣結(jié)合形成結(jié)石核心；
④雌激素滅活作用減弱增加的雌激素對縮膽囊素抵抗膽囊收縮無力、排空障礙有利于膽囊結(jié)石形成。
（4）感染
肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道感染等。
①自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP） 由于腹水是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導(dǎo)致本病，致病菌多為來自腸道的革蘭陰性桿菌。起病緩慢者多表現(xiàn)為低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減。病情進(jìn)展快者，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛飛短期內(nèi)腹水迅速增加，全腹壓痛和腹膜刺激征，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等。患者外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高。腹水外觀渾濁常規(guī)檢查提示滲出性，WBC〉500×106/L，或多形核白細(xì)胞〉250×106/L。腹水細(xì)菌培養(yǎng)可確診。
②膽道感染 膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻常伴發(fā)感染，患者常有腹痛、發(fā)熱、黃疸等。
③肺部、腸道及尿路感染 也較常見，致病菌仍以革蘭陰性桿菌多見。
（5）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
長期納攝入不足、利尿、大量放腹水、繼發(fā)性酸固酣增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。常表現(xiàn)為低鈉、低鉀、低氯與代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。
（6）原發(fā)性肝細(xì)胞癌
肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險性明顯增加。當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性臟水、無法解釋的發(fā)熱時要考慮此病。
（7）肝腎綜合征
患者腎臟無實(shí)質(zhì)性病變，由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少，多種擴(kuò)血管物質(zhì)（如前列腺素、NO、股高血糖素等）不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張腎臟血流不足因此出現(xiàn)腎衰竭。
發(fā)病機(jī)制 主要是全身血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素，酶固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球濾過率下降。其發(fā)病機(jī)理見下圖（8 版內(nèi)科學(xué)已刪除該知識點(diǎn)）。
臨床表現(xiàn) 為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥（血肌自干升高）、稀釋性低納血癥、尿銷減少。
診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肝硬化合并腹水；
②急進(jìn)型血肌即在2 周內(nèi)升至2 倍基線值或〉226 μmmol/L，緩進(jìn)型血肌酐〉133μmmol/L；
③停用利尿劑至少2 天以上，并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容后，血肌酶沒有改善（仍〉133μmmol/L）；
④排除休克；
⑤近期未使用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物；
⑥排除腎實(shí)質(zhì)疾病，如蛋白尿〉500mg/d、鏡下血尿〉50/HP、B 超發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)病變。
（2）肝肺綜合征
在排除原有心肺疾患后，具有基礎(chǔ)肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈血氧合功能障礙。臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紹和杵狀指（趾），預(yù)后較差。慢性肝病患者具有嚴(yán)重低氧血癥（PaO2）應(yīng)疑診。PaO2是診斷肝肺綜合征的必備條件。
（3）門靜脈血栓形成
如血栓緩慢形成，可無明顯癥狀。如發(fā)生門靜脈完全阻塞，可出現(xiàn)中、重度腹部脹痛或突發(fā)劇烈腹痛、脾臟迅速增大、頑固性腹水、腸壞死、消化道出血、肝性腦病等。
注意：肝硬化最常見的并發(fā)癥是上消化迸出血，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病，最常見的死因是肝性腦病。
5.輔助檢查
肝硬化代償期，各項檢查多正常，以下為失代償期肝硬化的結(jié)果。
血常規(guī)檢查
脾亢——紅細(xì)胞↓、白細(xì)胞↓ 血小板↓
尿常規(guī)檢查
黃疸——尿膽原↑飛膽紅素↑
肝功能檢查
AST ↑、ALT ↑，1（白蛋白↓、球蛋白↑、A/G 倒置、總膽紅素↑
凝血酶原時間
不同程度延長，且不能為注射VitK糾正
肝纖維化指標(biāo)
血清Ⅲ型前膠原氨基末端膚（PⅢP）、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白均升高
腹水檢查
未合并自發(fā)性腹膜炎的肝硬化腹水為漏出液，合并自發(fā)性腹膜炎者為滲出液或中間型
肝活檢
有假小葉形成（可確診）
6.診斷與鑒別診斷
（1）診斷
①有肝病史、長期大量飲酒史等；
②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；
③肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；
④B 超或CT 提；示肝硬化，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；
⑤肝活檢見假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。
（2）鑒別診斷
①引起腹水和腹部膨隆的疾病需與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎、巨大卵巢囊腫等鑒別。
②肝大應(yīng)除外原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、血吸蟲病、血液病等。
③肝硬化并發(fā)癥
a.上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；
b.肝性腦病應(yīng)與低血糖、糖尿病酬癥酸中毒、尿毒癥等鑒別；
c.肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別；
d.肝肺綜合征應(yīng)與肺部感染、哮喘等鑒別。
7.治療
（1）去除或減輕病因
①抗HBV 治療
復(fù)制活躍的HBV 是肝硬化進(jìn)展最重要的危險因素之一，對于HBV 肝硬化失代償無論ALT 水平如何，當(dāng)HBV DNA 陽性時~均應(yīng)給予抗HBV 治療。常用藥物有阿德福韋飛恩替卡韋、拉米夫定等。失代償期乙肝肝硬化不宜使用干擾素。
②抗HCV 治療
適用于肝功能代償期的肝硬化，采用聚乙二醇干擾素α 聯(lián)合利巴韋林或普通干擾素聯(lián)合利巴韋林等方案。失代償；如丙肝肝硬化不宜使用干擾素。
③針對其他病因進(jìn)行治療
參閱有關(guān)章節(jié)。
（2）慎用損傷肝臟的藥物
避免使用不必要、療效不明確的藥物，以減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。
（3）維持腸內(nèi)營養(yǎng)
腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)體獲得能量的最好方式。肝硬化患者常有消化不良，應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以患者可耐受為宜，輔以多種維生絮，可給予膜酶助消化。
（4）保護(hù)肝細(xì)胞
①微創(chuàng)方式解除膽道梗阻，可避免對肝功能的進(jìn)一步損傷。
②因為膽汁中鵝去氧膽酸可溶解細(xì)胞膜故可口服熊去氧膽酸降低肝內(nèi)鵝去氧膽酸的比例，減少其對肝細(xì)胞膜的破壞。
③其他保護(hù)肝細(xì)胞的藥物包括：多烯磷脂酷膽堿、水飛商素、還原型谷脫甘膚及甘草酸二錢等。
（5）腹水的治療
限制鈉水?dāng)z入
鈉鹽攝入0.5~0.8g/d（NaCl1.2~2.0g/d）；入水量，低納血癥者
利尿
呋塞米+螺內(nèi)酶，使體重減輕0.3~0.5kg/d（無水腫）或0.8~1.0kg/d（有水腫）
肝硬化腹水利尿劑首選蝶、內(nèi)酶，螺內(nèi)醋結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可競爭性結(jié)合醛固酮受體
TIPS
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)（TIPS）能有效降低門脈壓，增加腎臟血液灌注，但易誘發(fā)肝性腦病
放腹水輸?shù)鞍?div style="height:15px;">
適用于不具備TIPS 技術(shù)、對TIPS 禁忌的頑固性腹水
一般每放腹水100Oml 需輸注白蛋白80g。該方法易誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病
自發(fā)性腹膜炎
選用肝毒性小，針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮、喹諾酮類
（6）食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防
①一級預(yù)防適用于食管胃底靜脈曲張但尚未出血，預(yù)防措施包括對因治療；口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或風(fēng)受體拮抗劑；非選擇性β受體拮抗劑（如普萘洛爾、卡地洛爾）；內(nèi)鏡結(jié)扎治療。
②二級預(yù)防適用于已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者，預(yù)防措施包括：TES；內(nèi)鏡下栓塞曲張靜脈的斷流術(shù)；部分脾動脈栓塞為代表的限流術(shù)；非選擇性β受體拮抗劑及長效生長抑素類似物調(diào)節(jié)門靜脈血流量；口服PPI 或H2 受體拮抗劑，減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷。
（7）膽石癥 應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主，尤其是肝功能C 級者，應(yīng)盡量避免手術(shù)，否則死亡率很高。
（8）門靜脈血栓 形成包括抗凝、溶栓、TIPS 等治療。
一、脂肪性肝病
脂肪性肝病是以肝細(xì)胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。不同種族、不同年齡組男女均可發(fā)病，以40~49 歲發(fā)病率最高，我國成人患病率為15%~25% 。
8 版內(nèi)科學(xué)P408，根據(jù)有無長期過量飲酒，分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。
1.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。
（1）病因
肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥為NAFLD 的易感因素。
'兩次打擊'學(xué)說可以解釋部分NAFLD 的發(fā)病機(jī)制。
第一次打擊是肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過量沉積。
第二次打擊是指脂質(zhì)過量沉積的肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細(xì)胞的激活，從而產(chǎn)生肝細(xì)胞的炎癥壞死和纖維化。
（2）診斷
凡具備下列第①~⑤項和第⑥或第⑦項中的任何一項即可診斷為NAFLD：
①有易感因素：肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥等；
②無飲酒史或飲酒折合乙酶量男性每周，女性每周；
③除外病毒性肝炎、藥物性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃院妥陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂
肪肝的特定疾病；
④除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀及體征；
⑤血清轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)膚酶（γ-GT）或轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；
⑥符合脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；
⑦肝組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B 超檢查為診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段，準(zhǔn)確率達(dá)70%~80 % 。CT 平掃提示肝臟密度普遍降低，肝/脾CT 平掃密度比值運(yùn)1 可明確脂肪性肝病的診斷。
肝穿刺活檢是確診NAFLD 的主要方法，也是判斷預(yù)后的最敏感和特異的方法。
（3）治療
①病因治療 針對原發(fā)病和危險因素予以治療，對大多數(shù)單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。
②藥物治療 單純性脂肪性肝病一般無需藥物治療。
減少脂質(zhì)過氧化 對于脂肪性肝炎可選用多烯磷脂航膽堿、維生素E、還原型谷脫甘肽等。
胰島素增敏劑 如二甲雙胍、噻唑烷二酮類可用于合并2 型糖尿病的NAFLD 患者。
降脂藥物 伴有高脂血癥的NAFLD 患者，可在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用降脂藥物。
（4）預(yù)防
①通過健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督，完善個體化的飲食和鍛煉計劃。
②推薦NAFLD 患者每半年測量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查。建議根據(jù)患者實(shí)際情況篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期糯官病變以及肝硬化等并發(fā)癥。
2.酒精性脂肪性肝病
酒精性肝病（ALD）是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。我國成人酒精性肝病患病率為4%~6% 。
（1）病因
乙醇對肝臟的損害為其基本病因。增加酒精性肝病發(fā)生的危險因素有：
①飲酒量和時間 短期反復(fù)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，平均每日飲酒80g 達(dá)10 年以上可發(fā)展為酒精性肝硬化。
②遺傳易感性 被認(rèn)為與酒精性肝病的發(fā)生密切相關(guān)，但具體遺傳標(biāo)記尚未確定。
③性別 同樣的酒精攝入量，女性比男性更易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)乙醇脫氫酶含量低有關(guān)。
④其他肝病 如HBV、HCV 感染可增加酒精性肝病發(fā)生的危險性加重酒精性肝損害。
⑤繼發(fā)性營養(yǎng)不良。
（2）臨床診斷
符合下列①②③⑤項，或①②④⑤項可診斷為酒精性肝病。僅符合①②⑤項，可疑診為酒精性肝病。符合①項+同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。
①飲酒史 飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)。我國現(xiàn)有的酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有長期飲酒史，一般超過5 年，折合酒精量男性注40g/d，女性注20g/d；或2 周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量〉80g/d 。酒精量換算公式為：酒精量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8 。
②癥狀 臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振，乏力，體質(zhì)量減輕，黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痞、肝掌等表現(xiàn)。
③實(shí)驗室檢查
血清AST（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、GGT（谷氨航轉(zhuǎn)膚酶）、TBil（總膽紅素）、PT（凝血酶原時間）、MCV（平均血紅蛋白容積）、CDT（缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白）升高。其中AST/ALT〉2、GGT 升高、MCV 升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT 測定雖較特異，但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常在4 周內(nèi)恢復(fù)正常，有助于診斷。
④影像學(xué)檢查 肝臟B 超或CT 檢查有典型表現(xiàn)，詳見后。
⑤排除診斷 排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物及中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等。
（3）影像學(xué)診斷
①超聲顯像診斷具備以下3 項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者可診斷為彌漫性脂肪肝：a.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；b.肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；c.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。
②CT 診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT 值之比≤1 。肝/脾CT 比值≤1.0，但〉0.7 者為輕度；肝/脾CT 比值≤0.7，但〉0.5 者為中度；肝/脾CT 比值≤0.5 者為重度。
（4）組織病理學(xué)診斷
酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡為主伴小泡性的混合型肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。
（5）治療
①戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵。
②營養(yǎng)支持：長期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的能量，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)和維生素攝入不足，故應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補(bǔ)充多種維生素。
③藥物治療：多烯磷脂酷膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過氧化。美他多辛有助于改善酒精中毒。S-腺苷甲硫氨酸也有一定療效。
（6）預(yù)防
①建議患者門診測量肝功能，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查。建議根據(jù)患者實(shí)際情況篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化等并發(fā)癥。
②囑患者出院后戒酒，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂肪飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K 及葉酸等。
二、肝硬化
肝硬化是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。
1.病因
病毒性肝炎
是我國最常見的病因（占60%~80%），其中以乙肝最常見
HBV、HCV、HDV 可演變?yōu)楦斡不?；HAV、HEV 不發(fā)展為肝硬化
慢性酒精中毒
歐美國家最常見的病因（占50%~90%），在我國約占15%
膽汁淤積
任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積，均可導(dǎo)致原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化
循環(huán)障礙
肝靜脈和/或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiari）綜合征、慢性心功能不全、縮窄性心包炎，導(dǎo)致肝臟長期淤血、肝細(xì)胞變性和纖維化，最終發(fā)展為淤血性肝硬化
藥物或化學(xué)毒物
長期接觸四氯化碳、磷、硫等，或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等引起中毒性肝炎
免疫紊亂
自身免疫性肝炎、累及肝臟的多種風(fēng)濕性疾病可進(jìn)展為肝硬化
寄生蟲感染
血吸蟲卵被肝內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬演變?yōu)槌衫w維細(xì)胞形成纖維性結(jié)節(jié)，導(dǎo)致門脈性肝硬化，華支睪吸蟲寄生于肝內(nèi)外膽管內(nèi)，引起膽道梗阻及炎癥，逐漸發(fā)展為肝硬化
遺傳代謝性疾病
肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色?。ㄨF沉積）、α1-抗膜蛋白酶缺乏
營養(yǎng)障礙
長期營養(yǎng)不良、多種消化吸收不良、肥胖、糖尿病等導(dǎo)致脂肪肝，可發(fā)展為肝硬化
隱源性肝硬化
指病因不明者，約占5%~10%
記憶：肝硬化最常見病因是病毒}劍于炎（乙肝最常見）。 ABCDE 五種肝炎病毒中，頭尾（A、E）不發(fā)展為肝硬化。
2.發(fā)病機(jī)制
肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。
（1）肝細(xì)胞壞死
致病因素作用使肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷。
（2）再生結(jié)節(jié)形成
殘存的肝細(xì)胞不沿原支架排列再生形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)。
（3）纖維間隔形成
各種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的產(chǎn)生，自匯管區(qū)~匯管區(qū)或匯管區(qū)~肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展形成纖維間隔。
（4）假小葉形成
匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，這些纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分剖，改建為假小葉，形成典型的肝硬化組織病理改變。假小葉是肝硬化的特征性病理變化。肝纖維化發(fā)展的同時，伴有顯著的、非正常的血管增殖，使肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支等，這不僅是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，而且也是加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙、促進(jìn)肝硬化發(fā)展的重要機(jī)制。
3.臨床表現(xiàn)
肝硬化通常起病隱眩，病程發(fā)展緩慢，臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。
（1）代償期
大部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良、腹瀉等癥狀，多呈間歇性。肝臟是否腫大取決于肝硬化的類型。脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。
注意：
①肝硬化早期一般表現(xiàn)為肝臟腫大，晚期表現(xiàn)為肝臟萎縮，肝體和、縮小。
②肝硬化無論早期還是晚期均表現(xiàn)為脾臟腫大。
（2）失代償期
癥狀較明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。
①肝功能減退
主要有以下表現(xiàn)：
項目
臨床表現(xiàn)及病理生理機(jī)制
消化吸收障礙
食欲減退、厭食、腹脹、葷食后易瀉，也與門脈高壓時胃腸道淤血水腫等有關(guān)
營養(yǎng)不良
一般情況差，消瘦，乏力，精神不振，皮膚干枯或水腫
黃疸
肝細(xì)胞廣泛壞死可導(dǎo)致皮膚、鞏膜黃染，尿色深
出血和貧血
常有鼻腔、牙齦出血、皮膚黏膜痕斑瘀點(diǎn)、消化道出血
與肝合成凝血因子減少、脾亢、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)
雌激素↑
肝功能減退時，肝臟對雌激素滅活減少所致
表現(xiàn)為男性性欲減退、塞丸萎縮、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕；出現(xiàn)蜘蛛痞、肝掌
雄激素↓
雌激素增高反饋抑制垂體促性腺軸，導(dǎo)致辜丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素減少
糖皮質(zhì)激素↓
肝硬化時，作為腎上腺皮質(zhì)激素合成原料的膽固醇合成減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成減少
促黑素↑
促皮質(zhì)激素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素增加
表現(xiàn)為患者面部色素沉著增加，導(dǎo)致面色黑黃，日每暗無光，稱為肝病面容
抗利尿激素↑
肝臟對抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致抗利尿激素增多，促進(jìn)腹水形成
醛固酣↑
肝臟對應(yīng)固陰滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醒固劇增多，促進(jìn)腹水形成
甲狀腺激素↓
肝硬化患者血清總T3、游離T3 降低，游離飛正?；蚱?；嚴(yán)重者T4也降低
不規(guī)則發(fā)熱
肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致
低白蛋白血癥
患者常有下肢水腫、腹水
②門靜脈高壓
多屬肝內(nèi)型，門脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，是肝硬化的主要死因之一。
腹水 是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝功能失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制包括：
a.門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素；
b.有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素~血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排納和排尿量減少；
c.低蛋白血癥，膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；
d.肝臟對醒固酬和抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性瞪固自同增多和抗利尿激素增多；
e.肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成。
門-腔側(cè)支循環(huán)開放 常見的側(cè)支循環(huán)有：
側(cè)支循環(huán)
相應(yīng)臨床表現(xiàn)
食管胃底靜脈曲張
破裂出血是肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥
腹壁靜脈曲張
臍周腹壁淺靜脈呈海蛇圖樣改變（血流方向為臍上向上，臍下向下）
痔靜脈擴(kuò)張
肝硬化門脈高壓可導(dǎo)致痔靜脈曲張，表現(xiàn)為痔出血
Retzius 靜脈曲張
是指腹膜后門靜脈與下肢靜脈之間的許多小分支增多曲張，可緩解門脈高壓
脾腎分流
門靜脈的屬文脾靜脈、胃靜脈可與左腎靜脈溝通，形成牌腎分流
脾大脾功能亢進(jìn) 門脈高壓時，牌臟被動淤血性腫大，隨之出現(xiàn)牌功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，易并發(fā)感染、出血。
注意：
①腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。
②食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓最具診斷價值的臨床表現(xiàn)。
③出現(xiàn)門靜脈高壓時，首先出現(xiàn)淤血性脾腫大（8 版外科學(xué)P438 為充血性脾腫大），故脾腫大為肝硬化門脈高壓較早出現(xiàn)的體征。
4.并發(fā)癥
（1）上消化道出血
其原因如下：
①食管胃底靜脈曲張破裂出血
為最常見并發(fā)癥。常表現(xiàn)為上消化道大出血，可誘發(fā)肝性腦病。門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽等。
②消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎
門靜脈高壓使胃黏膜靜脈回流緩慢，胃十二指腸的上皮后機(jī)制削弱，大量代謝產(chǎn)物淤滯于黏膜，屏障功能受損，蒙占膜糜爛、潰瘍甚至出血。
③門靜脈高壓性胃病
系胃黏膜下的動、靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，廣泛滲血。發(fā)病率占肝硬化患者的50%~80% 臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血。
（2）肝性腦病
為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。
（3）膽石癥
肝硬化患者膽石癥發(fā)生率約為30%，其病理生理機(jī)制可能為：
①肝硬化時膽汁酸減少降低了膽紅素及膽固醇的溶解性，使兩者容易從膽汁中結(jié)晶析出，形成膽色素和膽固醇結(jié)石；
②庫普弗細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低，容易發(fā)生膽系感染，膽道黏膜充血水腫，缺血壞死脫落，為結(jié)石提供核心；
③脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過多，膽汁中游離膽紅素增加，與膽汁中鈣結(jié)合形成結(jié)石核心；
④雌激素滅活作用減弱增加的雌激素對縮膽囊素抵抗膽囊收縮無力、排空障礙有利于膽囊結(jié)石形成。
（4）感染
肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道感染等。
①自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP） 由于腹水是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導(dǎo)致本病，致病菌多為來自腸道的革蘭陰性桿菌。起病緩慢者多表現(xiàn)為低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減。病情進(jìn)展快者，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛飛短期內(nèi)腹水迅速增加，全腹壓痛和腹膜刺激征，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等?；颊咄庵苎准?xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高。腹水外觀渾濁常規(guī)檢查提示滲出性，WBC〉500×106/L，或多形核白細(xì)胞〉250×106/L。腹水細(xì)菌培養(yǎng)可確診。
②膽道感染 膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻常伴發(fā)感染，患者常有腹痛、發(fā)熱、黃疸等。
③肺部、腸道及尿路感染 也較常見，致病菌仍以革蘭陰性桿菌多見。
（5）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
長期納攝入不足、利尿、大量放腹水、繼發(fā)性酸固酣增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。常表現(xiàn)為低鈉、低鉀、低氯與代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。
（6）原發(fā)性肝細(xì)胞癌
肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險性明顯增加。當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性臟水、無法解釋的發(fā)熱時要考慮此病。
（7）肝腎綜合征
患者腎臟無實(shí)質(zhì)性病變，由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少，多種擴(kuò)血管物質(zhì)（如前列腺素、NO、股高血糖素等）不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張腎臟血流不足因此出現(xiàn)腎衰竭。
發(fā)病機(jī)制 主要是全身血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素，酶固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球濾過率下降。其發(fā)病機(jī)理見下圖（8 版內(nèi)科學(xué)已刪除該知識點(diǎn)）。
臨床表現(xiàn) 為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥（血肌自干升高）、稀釋性低納血癥、尿銷減少。
診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肝硬化合并腹水；
②急進(jìn)型血肌即在2 周內(nèi)升至2 倍基線值或〉226 μmmol/L，緩進(jìn)型血肌酐〉133μmmol/L；
③停用利尿劑至少2 天以上，并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容后，血肌酶沒有改善（仍〉133μmmol/L）；
④排除休克；
⑤近期未使用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物；
⑥排除腎實(shí)質(zhì)疾病，如蛋白尿〉500mg/d、鏡下血尿〉50/HP、B 超發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)病變。
（2）肝肺綜合征
在排除原有心肺疾患后，具有基礎(chǔ)肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈血氧合功能障礙。臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紹和杵狀指（趾），預(yù)后較差。慢性肝病患者具有嚴(yán)重低氧血癥（PaO2）應(yīng)疑診。PaO2是診斷肝肺綜合征的必備條件。
（3）門靜脈血栓形成
如血栓緩慢形成，可無明顯癥狀。如發(fā)生門靜脈完全阻塞，可出現(xiàn)中、重度腹部脹痛或突發(fā)劇烈腹痛、脾臟迅速增大、頑固性腹水、腸壞死、消化道出血、肝性腦病等。
注意：肝硬化最常見的并發(fā)癥是上消化迸出血，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病，最常見的死因是肝性腦病。
5.輔助檢查
肝硬化代償期，各項檢查多正常，以下為失代償期肝硬化的結(jié)果。
血常規(guī)檢查
脾亢——紅細(xì)胞↓、白細(xì)胞↓ 血小板↓
尿常規(guī)檢查
黃疸——尿膽原↑飛膽紅素↑
肝功能檢查
AST ↑、ALT ↑，1（白蛋白↓、球蛋白↑、A/G 倒置、總膽紅素↑
凝血酶原時間
不同程度延長，且不能為注射VitK糾正
肝纖維化指標(biāo)
血清Ⅲ型前膠原氨基末端膚（PⅢP）、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白均升高
腹水檢查
未合并自發(fā)性腹膜炎的肝硬化腹水為漏出液，合并自發(fā)性腹膜炎者為滲出液或中間型
肝活檢
有假小葉形成（可確診）
6.診斷與鑒別診斷
（1）診斷
①有肝病史、長期大量飲酒史等；
②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；
③肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；
④B 超或CT 提；示肝硬化，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；
⑤肝活檢見假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。
（2）鑒別診斷
①引起腹水和腹部膨隆的疾病需與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎、巨大卵巢囊腫等鑒別。
②肝大應(yīng)除外原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、血吸蟲病、血液病等。
③肝硬化并發(fā)癥
a.上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；
b.肝性腦病應(yīng)與低血糖、糖尿病酬癥酸中毒、尿毒癥等鑒別；
c.肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別；
d.肝肺綜合征應(yīng)與肺部感染、哮喘等鑒別。
7.治療
（1）去除或減輕病因
①抗HBV 治療
復(fù)制活躍的HBV 是肝硬化進(jìn)展最重要的危險因素之一，對于HBV 肝硬化失代償無論ALT 水平如何，當(dāng)HBV DNA 陽性時~均應(yīng)給予抗HBV 治療。常用藥物有阿德福韋飛恩替卡韋、拉米夫定等。失代償期乙肝肝硬化不宜使用干擾素。
②抗HCV 治療
適用于肝功能代償期的肝硬化，采用聚乙二醇干擾素α 聯(lián)合利巴韋林或普通干擾素聯(lián)合利巴韋林等方案。失代償；如丙肝肝硬化不宜使用干擾素。
③針對其他病因進(jìn)行治療
參閱有關(guān)章節(jié)。
（2）慎用損傷肝臟的藥物
避免使用不必要、療效不明確的藥物，以減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。
（3）維持腸內(nèi)營養(yǎng)
腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)體獲得能量的最好方式。肝硬化患者常有消化不良，應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以患者可耐受為宜，輔以多種維生絮，可給予膜酶助消化。
（4）保護(hù)肝細(xì)胞
①微創(chuàng)方式解除膽道梗阻，可避免對肝功能的進(jìn)一步損傷。
②因為膽汁中鵝去氧膽酸可溶解細(xì)胞膜故可口服熊去氧膽酸降低肝內(nèi)鵝去氧膽酸的比例，減少其對肝細(xì)胞膜的破壞。
③其他保護(hù)肝細(xì)胞的藥物包括：多烯磷脂酷膽堿、水飛商素、還原型谷脫甘膚及甘草酸二錢等。
（5）腹水的治療
限制鈉水?dāng)z入
鈉鹽攝入0.5~0.8g/d（NaCl1.2~2.0g/d）；入水量，低納血癥者
利尿
呋塞米+螺內(nèi)酶，使體重減輕0.3~0.5kg/d（無水腫）或0.8~1.0kg/d（有水腫）
肝硬化腹水利尿劑首選蝶、內(nèi)酶，螺內(nèi)醋結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可競爭性結(jié)合醛固酮受體
TIPS
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)（TIPS）能有效降低門脈壓，增加腎臟血液灌注，但易誘發(fā)肝性腦病
放腹水輸?shù)鞍?div style="height:15px;">
①一級預(yù)防適用于食管胃底靜脈曲張但尚未出血，預(yù)防措施包括對因治療；口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或風(fēng)受體拮抗劑；非選擇性β受體拮抗劑（如普萘洛爾、卡地洛爾）；內(nèi)鏡結(jié)扎治療。
②二級預(yù)防適用于已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者，預(yù)防措施包括：TES；內(nèi)鏡下栓塞曲張靜脈的斷流術(shù)；部分脾動脈栓塞為代表的限流術(shù)；非選擇性β受體拮抗劑及長效生長抑素類似物調(diào)節(jié)門靜脈血流量；口服PPI 或H2 受體拮抗劑，減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷。
