丁香診所：聶順利
隨著生活水平的提高，過去少見的痛風在今天變得越發(fā)常見。但痛風的治療仍存在許多的誤區(qū)。
誤區(qū)一：過分根據(jù)食物嘌呤含量來選擇食物。
盡管嚴格按照「每千克嘌呤含量」來選擇食物可降低血尿酸水平，但研究證實血尿酸僅僅下降59μmmol/L而已。而且，食物的口味很差，甚至帶來營養(yǎng)不良等。因此這樣做既不現(xiàn)實、又缺乏效果。當然，這不是高嘌呤飲食、飲酒、飲含糖飲料（尤其是果糖）的理由。健康的飲食方式仍是降尿酸治療的基礎(chǔ)。只是并不那么嚴格的只選擇低嘌呤食物。
來自新加坡的「食物與痛風」研究證實：推薦降低熱量攝入、減少紅肉和魚類的攝入，多食用低脂乳制品和植物來源的蛋白質(zhì)（比如大豆制品）等措施。因為這樣的食譜可以保證營養(yǎng)和口感，也能降低血尿酸水平。
低脂牛奶、蛋等有利于血尿酸控制
誤區(qū)二：藥物讓血尿酸達標后即停用藥物
減輕體重、調(diào)整食譜、多飲水等可以降低血尿酸水平。但只有血尿酸輕度增高者可單靠生活方式調(diào)整。血尿酸顯著增高者還是需長期聯(lián)合藥物降尿酸，而且多數(shù)可能需要終生服藥。
痛風得到控制
誤區(qū)三：長期依靠秋水仙堿或非甾體消炎藥來預(yù)防痛風發(fā)作
秋水仙堿和非甾體消炎藥可以減少痛風發(fā)作頻率。但它們不能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積，也不能預(yù)防尿素鹽帶來的隱匿性骨侵蝕。再何況，秋水仙堿存長期使用會帶來神經(jīng)肌肉毒性；非甾體則增高心血管風險、慢性腎病風險、胃腸道出血風險等。
降低血尿酸不僅僅可以減少痛風發(fā)作，更可以保護心血管、腎臟從而減少相關(guān)死亡率。因為研究證實，血尿酸越高則死于冠心病、心衰的風險越高，血尿酸越高則腎臟功能衰退速度更快。
最先是從秋水仙里提煉出秋水仙堿
誤區(qū)四：痛風急性發(fā)作后單獨用降尿酸藥物
秋水仙堿、非甾體消炎藥等可以控制痛風急性發(fā)作的癥狀。因為擔心副反應(yīng)，一旦痛風急性癥狀控制后即停用秋水仙堿。試圖單靠降尿酸藥物來預(yù)防痛風發(fā)作。這個做法其實是誤區(qū)三的反極。我們知道血尿酸發(fā)作頻率跟血尿酸的水平有關(guān)。而在降尿酸鹽治療的最初幾個月里痛風相對容易頻繁復(fù)發(fā)。這是由于血尿酸的過快下降和波動易帶來痛風發(fā)作。因此推薦聯(lián)合秋水仙堿來預(yù)防痛風發(fā)作。如血尿酸達目標值則可以停秋水仙堿。
北京協(xié)和第一人女內(nèi)科總住院醫(yī)生郁采蘩發(fā)明別嘌醇治療痛風
誤區(qū)五：不首選抑制尿酸合成藥物
任何治療選擇都需要權(quán)衡治療的「收益與風險」。血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「排泄量」的博弈決定。不少尿酸排泄量很多者也仍有血尿酸高。很顯然，促尿酸排泄藥物不適宜他們。因為他們的尿酸排泄量并不少。這只是促尿酸排泄藥物的限制之一。實際上，目前上市的促尿酸排泄藥物主要是苯溴馬隆、丙磺舒。一旦腎臟功能輕度下降（肌酐清除率小于50mL/min），丙磺舒即不能發(fā)揮降尿酸的療效。雖然苯溴馬隆可以在腎功能輕度下降者里仍有效，但存在嚴重肝毒性風險。歐洲的研究證實約17000人即可有1例，而日本研究證實東亞人的概率更高。這是苯溴馬隆未能在包括美國的多個國家上市的原因。而且對有腎結(jié)石者、尿酸腎病者而言，促尿酸排泄也不適宜。因為促尿酸排泄藥物增加結(jié)石、尿酸腎病風險。促尿酸排泄藥物的適應(yīng)面狹窄、副反應(yīng)風險大，美國的痛風指南不推薦把它們作為降尿酸首選。而只當其他降尿酸不耐受時的二線考慮。
降尿酸治療時首選藥物還是別嘌醇、非布司他。
首先它們的理由如下：
1，不管什么類型的血尿酸偏高，它們都可以較為滿意的達到降血尿酸目標。不像促尿酸排泄藥物需明確患者的腎臟尿酸排泄功能。那些尿酸排泄量較高者只能用限制尿酸生成藥物。
2，降尿酸治療可能保護腎臟。對慢性腎病患者采用別嘌醇和非布司他降尿酸治療后，可以看到患者腎臟功能衰退的速度明顯減緩。規(guī)定時間內(nèi)，治療組進入尿毒癥的概率顯著下降。雖然目前只是在慢性腎病患者身上看到療效，還不能完全推廣到高尿酸的全人群，但仍值得關(guān)注。
3，別嘌醇有很好的心臟保護效果。在伴高尿酸血癥的心力衰竭患者中觀察到：別嘌醇治療可改善內(nèi)皮功能和局部血流。在一個心力衰竭動物模型中，長期別嘌醇治療提高了左室功能并防止了左室重構(gòu)。這點或許不僅僅是因為它降低了血尿酸。因為在不伴高尿酸血癥的心力衰竭患者中也發(fā)現(xiàn)了類似的作用。不過，該效果目前只在別嘌醇身上看到。非布司他仍需進一步驗證。
4，別嘌醇、非布司他的副反應(yīng)更少。歐美的實踐證實，別嘌醇帶來的嚴重副反應(yīng)風險是56000人之1個人。對照的苯溴馬隆是17000中即有1例。雖然中國漢人、漢族患者、泰國患者和韓裔的別嘌醇致命風險更高，但他們可以篩查HLA-B*5801等位基因來避免該風險。對于篩出基因后，別嘌醇的致命風險幾乎不會發(fā)生。非布司他的肝功能檢查結(jié)果異常、惡心、關(guān)節(jié)痛及皮疹的發(fā)生率高于安慰劑組，這點別嘌醇跟安慰劑組的風險一樣低。不過，非布司他但尚未見到致命副反應(yīng)報道。當然，非布司他副反應(yīng)還需進一步驗證。
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