肱骨干骨折是上肢常見骨折，保守治療曾被認(rèn)為是肱骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然愈合率高達(dá)95％，但是外固定時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致肩肘關(guān)節(jié)僵硬、可能出現(xiàn)畸形愈合而影響上肢功能。目前對(duì)肱骨干骨折的手術(shù)治療方法主要有閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針固定、切開復(fù)位鋼板螺絲釘固定、MIPO固定技術(shù)及外固定架固定技術(shù)。MIPO在保證骨折穩(wěn)定的同時(shí)能減少骨不愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和術(shù)后感染的發(fā)生率，甚至更優(yōu)于ORIF。
肱骨干
解剖重點(diǎn)
上臂解剖見圖1。手術(shù)全程應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)。橈神經(jīng)初在肱動(dòng)脈背側(cè)下行，后伴肱深動(dòng)脈入橈神經(jīng)溝，沿溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下方，于肱骨外上髁上方，肱骨中、下1/3交界處穿經(jīng)外側(cè)肌間隔，至肱橈肌和肱肌之間，在此處分為淺、深二終支。
圖1 上臂解剖。(A)上臂的神經(jīng)解剖的后視圖，以及解剖標(biāo)志的參考測(cè)量(cm)。腋窩神經(jīng)和肱肌溝之間的區(qū)域是肱骨后方的近側(cè)安全區(qū)。遠(yuǎn)側(cè)安全區(qū)在肱肌溝的遠(yuǎn)端。(B)肩部前視圖。注意腋窩神經(jīng)和旋肱前動(dòng)脈與肩胛下肌下緣的關(guān)系。
肱骨干MIPO
手術(shù)入路
前側(cè)入路：最常用及相對(duì)安全
近端切口是在肩峰下6cm處沿肱二頭肌肌腱外側(cè)緣與三角肌內(nèi)側(cè)緣縱行切開，沿此間隙解剖到骨膜。遠(yuǎn)端切口是肘橫紋上5cm中線縱行切開（盡可能遠(yuǎn)離骨折斷端），肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽拉注意游離并保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)，劈開肱肌向外側(cè)拉開以保護(hù)橈神經(jīng)，分離解剖至骨膜，用骨膜剝離器在肌下骨膜外由遠(yuǎn)端向近端開通隧道，然后選用合適長(zhǎng)度 LCP 鋼板插入隧道，手動(dòng)牽拉、旋轉(zhuǎn)恢復(fù)肱骨長(zhǎng)度糾正內(nèi)旋、外旋，用 2.0mm 克氏針臨時(shí)固定鋼板或用外固定支架復(fù)位臨時(shí)固定，確保鋼板位置、然后遠(yuǎn)近端分別用 3 枚鎖定螺釘固定，在手動(dòng)牽拉或開通肌下隧道時(shí)要注意保護(hù)橈神經(jīng)。
前外側(cè)入路：可進(jìn)行橈神經(jīng)探查
近側(cè)顯露窗，走三角肌胸大肌肌間隙，遠(yuǎn)側(cè)窗走肱二頭肌和肱肌肌間隙，要注意保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)?？梢韵仍谶h(yuǎn)側(cè)窗探查橈神經(jīng)并在骨折復(fù)位固定過程中保護(hù)。
前側(cè)皮膚條件不好、肱骨下端B型骨折選擇后側(cè)入路
近側(cè)切口位于肩峰下緣6～7cm，縱劈三角肌，可避免損傷腋神經(jīng)，遠(yuǎn)側(cè)切口位于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴后緣，自肱三頭肌外側(cè)緣進(jìn)入。此入路無需顯露橈神經(jīng)，但需注意橈神經(jīng)在肱骨中下段穿過外側(cè)肌問隔自背側(cè)走向外側(cè)，此區(qū)域與骨干關(guān)系緊密，故此在剝離肌下通道及插入鋼板時(shí)，應(yīng)緊貼骨皮質(zhì)，以免損傷橈神經(jīng)。
【病例簡(jiǎn)介】
患者，女，42歲。因摔傷致左上臂疼痛、活動(dòng)受限。否認(rèn)傷后意識(shí)喪失及胸腹痛病史。急診入院，患者否認(rèn)肝炎等慢性病史。入院后常規(guī)化驗(yàn)檢查未見異常，左上肢血運(yùn)、感覺及右手指活動(dòng)正常。拍攝左肱骨干正側(cè)位X線片示肱骨干中段橫斷骨折（圖2)。依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查，診斷為肱骨干骨折（右)。
圖2 患者左肱骨干中段橫形骨折，移位明顯
【手術(shù)指征的選擇】
患者為中年女性，肱骨干中段橫形骨折，移位明顯。為避免患肢長(zhǎng)時(shí)間石膏制動(dòng)所引起的肩、肘功能障礙，決定采取手術(shù)治療。病史及檢查未見手術(shù)禁忌。
【術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)技巧】
為減少手術(shù)切開復(fù)位對(duì)肱骨干骨折端的血運(yùn)破壞，同時(shí)為避免肱骨干帶鎖髓內(nèi)針固定肱骨干骨折潛在的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定導(dǎo)致骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，決定采用MIPO技術(shù)，以鎖定加壓鋼板（LCP)固定骨折端。
傷后7天手術(shù)。臂叢麻醉?；贾媳矍胺绞中g(shù)入路（圖3)。
圖3 手術(shù)入路：沿肱二頭肌外側(cè)緣及三角肌前緣的連線
先自肘上切開，保護(hù)位于肱橈肌和肱肌之間的橈神經(jīng)（圖4)，屈肘放松肱二頭肌后，肱骨髁上正中縱劈肱肌，于肱肌深層與肱骨干表面插入LCP，鋼板應(yīng)盡量置放于肱骨干正前方，居中（圖5)。
圖4 顯露并保護(hù)肱橈肌與肱肌之間的橈神經(jīng)
圖5 屈肘放松肱二頭肌后，肱骨髁上正中縱劈肱肌，于肱肌與肱骨干骨膜間插入LCP，鋼板應(yīng)置放于肱骨干正前方，居中
于上臂近端三角肌前緣選取切口，縱向鈍性分離三角肌纖維，顯露LCP近端，注意鋼板不能卡壓肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。可用骨膜起子于透視下輔助骨折端復(fù)位（圖6)。
圖6 透視下以骨膜起子復(fù)位骨折端
LCP遠(yuǎn)、近端各用2～3枚鎖定螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)鎖定固定（圖7)。
圖7 骨折端復(fù)位后，遠(yuǎn)、近端各鎖定3枚螺釘
【術(shù)后治療及并發(fā)癥】
手術(shù)后傷口愈合好，未發(fā)生感染，無橈神經(jīng)損傷。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折愈合好，功能佳。
【討論與思考】
此病例為肱骨干中段的橫形骨折，骨干兩端有充分可靠的鎖定區(qū)域。此類型骨折多數(shù)醫(yī)生愿選用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針固定。應(yīng)用MIPO技術(shù)是一種變通的選擇。
【病例簡(jiǎn)介】
患者，女，42歲。因左上臂撞傷致左肱骨干骨折，于傷后2天就診。
查體：患者步入病房，神清合作。左上臂未見皮膚破損，中下段腫脹畸形，可及壓痛及骨擦音，異?；顒?dòng)明顯。左手主動(dòng)伸指、伸拇不能，虎口部皮膚感覺減退。
X線片顯示：肱骨干中下1/3長(zhǎng)斜形骨折，后內(nèi)側(cè)可見長(zhǎng)段骨折塊（圖8)。
圖8 肱骨中下1/3處骨折，后方有較長(zhǎng)骨折塊
診斷：肱骨干骨折（左)；橈神經(jīng)損傷（左)。
【手術(shù)方式的選擇】
此例肱骨干骨折為中下段骨折，骨折位置較低，累及范圍較廣；應(yīng)用髓內(nèi)針固定骨折遠(yuǎn)端鎖定不可靠。傳統(tǒng)鋼板固定手術(shù)創(chuàng)傷較大。應(yīng)用MIPO技術(shù)是良好的選擇。
【術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)技巧】
1.臂叢麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展。
2.取肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切口（圖9)，分離肱橈肌和肱肌間隙，暴露橈神經(jīng)，橈神經(jīng)連續(xù)性完好。切口近端可及骨折遠(yuǎn)端。將肱橈肌和橈神經(jīng)一起拉向后外側(cè)，暴露肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)。近肘關(guān)節(jié)處可在橈神經(jīng)后方順肌纖維方向鈍性分離肱橈肌，以暴露肱骨髁上部位的前外側(cè)。
圖9 患者康復(fù)后的手術(shù)切口斑痕
3.于肱骨干三角肌結(jié)節(jié)前方取縱切口，分離三角肌纖維至肱骨干。暴露肱骨干前外側(cè)。此部位橈神經(jīng)位于三角肌節(jié)結(jié)后方，在三角肌結(jié)節(jié)前方操作是相對(duì)安全的。
4.將LCP直鋼板遠(yuǎn)端輕微折彎后，順切口（遠(yuǎn)端、近端均可)沿肱骨干前外側(cè)表面插入。將鋼板置于肌肉深層，肱骨表面。
5.牽引復(fù)位骨折端，用3枚鎖定螺釘將鋼板固定在肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)。此時(shí)由于肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)的關(guān)系，鋼板外緣與骨皮質(zhì)相貼附，內(nèi)緣有懸空。用鎖定螺釘以內(nèi)固定架方式固定鋼板與肱骨干遠(yuǎn)端。
6.透視下牽引復(fù)位骨折端，將鋼板近端與肱骨干前外側(cè)貼附。此時(shí)由于肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)的關(guān)系，鋼板內(nèi)緣與骨皮質(zhì)相貼附，外緣有懸空。用3枚鎖定螺釘以內(nèi)固定架方式固定鋼板與肱骨干遠(yuǎn)端。在復(fù)位固定肱骨干骨折時(shí)，應(yīng)注意近端的肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨外髁同處于肱骨干的外側(cè)面，這樣可避免骨折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。
7.透視下確認(rèn)骨折端的復(fù)位。游離骨折塊在此情況下可不直接進(jìn)行固定（圖10)。
圖10 術(shù)后骨折固定情況，可見后方游離骨塊沒有直接固定
8.常規(guī)沖洗縫合包扎傷口。
【術(shù)后治療及并發(fā)癥】
術(shù)后患肢頸腕吊帶制動(dòng)，避免主動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈上舉動(dòng)作。可主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)和被動(dòng)練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，直至放射學(xué)檢查出現(xiàn)骨痂形成?；颊咝g(shù)后3個(gè)月可見骨折端骨痂形成，游離骨折塊雖然沒有固定，且存在一定骨折間隙，但仍能在進(jìn)行功能鍛煉的條件下順利愈合（圖11)。
圖11 術(shù)后3個(gè)月可見骨折愈合征象
橈神經(jīng)功能在術(shù)后4個(gè)月逐漸自然恢復(fù)。術(shù)后2年3個(gè)月復(fù)查見骨折愈合牢固，在患者要求下，沿原切口取出內(nèi)固定鋼板（圖12)?；颊咧怅P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無受限（圖13)。
圖12 術(shù)后2年3個(gè)月，骨折愈合良好，沿原切口取出內(nèi)固定鋼板
圖13 術(shù)后2年3個(gè)月復(fù)查，可見患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常
【討論與思考】
應(yīng)用MIPO技術(shù)對(duì)肱骨干骨折進(jìn)行固定是近幾年一種新興骨折固定技術(shù)，它是對(duì)于不適合進(jìn)行髓內(nèi)針固定的骨折類型進(jìn)行微創(chuàng)固定的一個(gè)補(bǔ)充。對(duì)肱骨干中下1/3的螺旋骨折進(jìn)行內(nèi)固定，此法比髓內(nèi)針在生物力學(xué)上有固定優(yōu)勢(shì)。
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