作 者：黃哲元 中國人民解放軍第一七四醫(yī)院
肱骨干骨折是臨床常見的骨折類型，常見的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要以鋼板和髓內(nèi)針固定為主，目前鋼板固定仍是多數(shù)臨床醫(yī)生的首選。多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生第一次學(xué)習(xí)的手術(shù)入路為外側(cè)或后側(cè)入路，因為師傅們總是教導(dǎo)我們看得見的才是最安全的。
然而即使是骨科“老司機(jī)”做肱骨干骨折仍難免會出現(xiàn)橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。而骨折愈合后取出鋼板又再次將同樣的問題擺在醫(yī)生面前，初次手術(shù)顯露的橈神經(jīng)在二次手術(shù)時被大量的瘢痕組織包繞，再次手術(shù)分離和顯露的難度明顯增加，因此取出鋼板手術(shù)更容易造成橈神經(jīng)損傷，同時因為被認(rèn)為是“小手術(shù)”而更難于說服患者接受手術(shù)失敗。于是醫(yī)生圈內(nèi)有句老話說“骨折徒弟做，鋼板師傅取”。而對于橈神經(jīng)損傷的恐懼以及術(shù)中必須顯露橈神經(jīng)教條式的執(zhí)著，使得目前備受推崇的MIPO技術(shù)用于肱骨干骨折變得更為困難。
對于肱骨干骨折而言，橈神經(jīng)真的是無法回避的問題嗎？目前已有多項對比研究證明相比ORIF技術(shù)，前路MIPO技術(shù)具有縮短手術(shù)時間、減少出血及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、降低骨不連幾率以及術(shù)后更好的肩肘關(guān)節(jié)功能等諸多優(yōu)勢。筆者近兩年采用鎖定加壓接骨板（LCP）經(jīng)前方入路微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)（MIPO）治療肱骨中下段螺旋形骨折多例，病例平均手術(shù)時間63min；術(shù)中平均出血量139mL。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)功能UCLA平均34.5分；肘關(guān)節(jié)功能MEPs評分平均99分。
手術(shù)步驟
患者仰臥于手術(shù)臺上，保持臂外展90°。前臂外旋位。待麻醉誘導(dǎo)成功后，首先在肩峰前下方6cm左右做長約3-5cm的近側(cè)切口,沿肱二頭肌外側(cè)及三角肌、頭靜脈內(nèi)側(cè)分離至骨膜外（如果骨折線偏向近端，也可以采用三角肌劈開入路）。
同樣長度的遠(yuǎn)端切口位于肱二頭肌外側(cè)緣，自肘窩5cm處開始向近端延伸，鈍性分離肱二頭肌外側(cè)緣，牽向內(nèi)側(cè)，識別前臂外側(cè)皮神經(jīng)及肌皮神經(jīng)并加以保護(hù)后，將肱肌遠(yuǎn)端1/3縱向劈開以顯露肱骨前面。肌皮神經(jīng)可與劈開的肱肌內(nèi)側(cè)部一起牽向內(nèi)側(cè)，肱肌外側(cè)部可作為緩沖物保護(hù)橈神經(jīng)，其在該部位穿過外側(cè)肌間隔位于肱橈肌與肱肌之間，將肱肌外側(cè)部連同橈神經(jīng)一道牽向外側(cè)。
骨折遠(yuǎn)近端均獲得顯露后,在兩切口間肱肌下骨膜上通過骨膜剝離器做一隧道，將鋼板插入該隧道。為防止損傷肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)的橈神經(jīng)，做骨膜外隧道時骨膜剝離器等工具應(yīng)沿肱骨前方或前內(nèi)側(cè)操作。如果骨折線比較接近髁上部位,切口及入路同樣可以相應(yīng)向遠(yuǎn)端延伸。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板位于肱骨前方后，通過兩根2.0mm的克氏針臨時固定于肱骨，然后在導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下固定鎖定螺釘，所有固定完成后并經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后，閉合切口，通常不用留置引流。
相關(guān)解剖
掌握橈神經(jīng)在臂部解剖關(guān)系是應(yīng)用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的基礎(chǔ)。橈神經(jīng)自臂叢后束發(fā)出后在腋窩位于腋動脈后方，在上臂上部位于腋動脈之后及肱三頭肌之前與肱深動靜脈伴行，在肱三頭肌長頭和內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入肱骨肌管，在管口處貼骨面且旋向后下，到達(dá)肱骨外上髁上方，再穿外側(cè)肌間隔至肱橈肌與肱肌之間下行。
國人橈神經(jīng)的解剖研究顯示肱骨遠(yuǎn)端至橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔的距離為120mm左右，橈神經(jīng)溝的長度為60mm左右，橈神經(jīng)出外側(cè)肌間隔的穿行角度為15°左右，在冠狀窩水平距離肱骨外側(cè)約8mm， 橫過肱骨干前方的位置距肱骨內(nèi)上髁( 207 12 )mm， 距外上髁( 142 16 )mm。
手術(shù)Tips
? 1.輔助骨折復(fù)位的方案
①肱骨干骨折間接復(fù)位以及復(fù)位狀態(tài)維持是該手術(shù)過程中的難點及關(guān)鍵。術(shù)中可以輔助單臂外固定架進(jìn)行間接復(fù)位及臨時固定，遠(yuǎn)近端固定針分別置于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)及肱骨外髁外側(cè)面。鋼板及螺釘?shù)闹萌胪瓿珊螅鸪夤潭堋?/p>
②筆者自己的經(jīng)驗，對于長段斜行或螺旋形骨折閉合間接復(fù)位困難的病例，可以將遠(yuǎn)和（或）近端的切口稍作延長，顯露遠(yuǎn)和（或）近端骨折線，利用復(fù)位工具維持復(fù)位后從外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向打入兩枚2mm克氏針穿過骨折端維持復(fù)位后再插入鋼板進(jìn)行固定（下圖為筆者完成的病例，遠(yuǎn)端切口稍延長顯露骨折最遠(yuǎn)端）。
③還可以利用解剖鋼板的形態(tài)進(jìn)行間接復(fù)位糾正側(cè)方成角。如圖所示，在C型臂X線機(jī)正位透視復(fù)位滿意情況下插入鋼板，于遠(yuǎn)近端最遠(yuǎn)側(cè)兩孔分別用鉆頭鉆透雙側(cè)皮質(zhì)并留置鉆頭在骨質(zhì)內(nèi)以維持對位。再次側(cè)位透視發(fā)現(xiàn)有側(cè)方成角，此時于鋼板近端鉆頭下方擰入一枚普通螺釘使鋼板與肱骨近端貼服。再將鋼板遠(yuǎn)端推向肱骨，同樣在遠(yuǎn)端鉆頭附近擰入一枚普通螺釘，利用螺釘?shù)睦ο摪迮c肱骨之間的間隙，此時鋼板已經(jīng)與肱骨完全貼服。然后繼續(xù)完成剩余螺釘?shù)姆胖谩?/p>
? 2.鋼板內(nèi)固定物的選擇
多數(shù)學(xué)者偏好選擇4.5mm的LCP，但也有部分學(xué)者認(rèn)為3.5mm的LCP強(qiáng)度即能提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度。筆者個人推薦4.5mmLCP更為安全，如果必須選擇3.5mmLCP，術(shù)后應(yīng)該上臂外展架保護(hù)3~4周。另外，對于骨折線偏遠(yuǎn)端，普通LCP遠(yuǎn)端難以固定6個骨皮質(zhì)的肱骨中下段骨折，建議采用大博肱骨亞髁板，以增加骨折遠(yuǎn)端固定螺釘數(shù)。
? 3.插入鋼板的技巧
鋼板插入的標(biāo)志線是沿肱二頭肌長頭腱的后緣，至三角肌止點的前方，不宜偏向后方，以防誤傷橈神經(jīng)。由于肱肌的近端貼附在肱骨上，應(yīng)該用骨膜剝離器自遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行肌肉下骨膜上分離，而不應(yīng)從近端分離至遠(yuǎn)端，以免加重軟組織損傷。建立肌肉下骨膜上隧道應(yīng)采取鈍性分離，筆者的經(jīng)驗是可以用鋼板或者鈍頭的骨膜剝離器沿著預(yù)先設(shè)計的路徑制作隧道，方向要控制好，不可暴力分離。
? 4.關(guān)于橈神經(jīng)的幾點注意
①通常認(rèn)為肱骨干骨折合并橈神經(jīng)麻痹是手術(shù)切開探查橈神經(jīng)的指征，但有學(xué)者認(rèn)為除非是非常明確的橈神經(jīng)斷裂，否則也可以選擇繼續(xù)觀察。因此，并不是前路MIPO技術(shù)的禁忌。
②前方入路在遠(yuǎn)端縱行切開肱肌后將上肢外旋，將肱肌外側(cè)半向外側(cè)牽拉，可起到保護(hù)橈神經(jīng)的作用。避免了直接牽拉對橈神經(jīng)造成損傷。當(dāng)骨折線較長須選用較長的接骨板時（超過 120mm）須跨越橈神經(jīng)溝區(qū)域，盡量避免在該區(qū)域置釘或改用半皮質(zhì)骨螺釘，避免螺釘尖端損傷后方的橈神經(jīng)。
③橈神經(jīng)位于肱肌與肱橈肌之間，手術(shù)過程全程不顯露橈神經(jīng)，而肌皮神經(jīng)位于肱二頭肌與肱肌之間，因此為避免不慎顯露橈神經(jīng)，遠(yuǎn)端切口應(yīng)相對居中為宜，向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌時可以清楚暴露肌皮神經(jīng)（如下圖）。
④前路MIPO技術(shù)除術(shù)中劈開肱肌外，均為經(jīng)肌間隙顯露，術(shù)后瘢痕形成很少，鋼板二次手術(shù)取出時仍可以經(jīng)原手術(shù)路徑進(jìn)入，二次手術(shù)仍無需刻意顯露橈神經(jīng)。如果術(shù)中不慎顯露出橈神經(jīng)，由于周圍無瘢痕粘連，因此很容易向外側(cè)牽拉保護(hù)，明顯減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的幾率。
