病例簡介
患者，女,42歲。因左上臂撞傷致左肱骨干骨折，于傷后2天來北京積水潭醫(yī)院就診。
查體：患者步入病房，神清合作。左上臂未見皮膚破損，中下段腫脹畸形，可及壓痛及骨擦音，異常活動明顯。左手主動伸指、伸拇不能，虎口部皮膚感覺減退。
X線片顯示：肱骨干中下1/3長斜形骨折，后內(nèi)可見長段骨折塊。
▲ 肱骨中下1/3處骨折，后方有較長骨折塊
診斷：肱骨干骨折(左)；橈神經(jīng)損傷(左）。
手術(shù)方式的選擇
此例肱骨干骨折為中下段骨折，骨折位置較低，累及范圍較廣；應(yīng)用髓內(nèi)針固定骨折遠端鎖定不可靠。傳統(tǒng)鋼板固定手術(shù)創(chuàng)傷較大。應(yīng)用MIPO技術(shù)是良好的選擇。
手術(shù)技巧
臂叢麻醉。患者仰臥位，患肢外展。
取肱骨遠端前外側(cè)切口，分離肱橈肌和肱肌間隙，暴露橈神經(jīng)，橈神經(jīng)連續(xù)性完好。切口近端可及骨折遠端。將肱橈肌和橈神經(jīng)一起拉向后外側(cè)，暴露肱骨遠端前外側(cè)。近肘關(guān)節(jié)處可在橈神經(jīng)后方順肌纖維方向鈍性分離肱橈肌，以暴露肱骨上部位的前外側(cè)。
▲ 患者康復(fù)后的手術(shù)切口斑痕
于肱骨干三角肌結(jié)節(jié)前方取縱切口，分離三角肌纖維至肱骨干。暴露肱骨干前外側(cè)。此部位橈神經(jīng)位于三角肌節(jié)結(jié)后方，在三角肌結(jié)節(jié)前方操作是相對安全的。
將LCP直鋼板遠端輕微折彎后，順切口（遠端、近端均可)沿肱骨干前外側(cè)表面插入。將鋼板置于肌肉深層，肱骨表面。
牽引復(fù)位骨折端，用3枚鎖定螺釘將鋼板固定在肱骨遠端前外側(cè)。此時由于肱骨遠端解剖形態(tài)的關(guān)系，鋼板外緣與骨皮質(zhì)相貼附，內(nèi)緣有懸空。用鎖定螺釘以內(nèi)固定架方式固定鋼板與肱骨干遠端。
透視下牽引復(fù)位骨折端，將鋼板近端與肱骨干前外側(cè)貼附。此時由于肱骨遠端解剖形態(tài)的關(guān)系，鋼板內(nèi)緣與骨皮質(zhì)相貼附，外緣有懸空。用3枚鎖定螺釘以內(nèi)固定架方式固定鋼板與肱骨干遠端。在復(fù)位固定肱骨干骨折時，應(yīng)注意近端的肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨外髁同處于肱骨干的外側(cè)面，這樣可避免骨折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。
透視下確認骨折端的復(fù)位。游離骨折塊在此情況下可不直接進行固定。
▲ 術(shù)后骨折固定情況，可見后方游離骨塊沒有直接固定
常規(guī)沖洗縫合包扎傷口。
術(shù)后治療及并發(fā)癥
術(shù)后患肢頸腕吊帶制動，避免主動肩關(guān)節(jié)前屈上舉動作。
可主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈活動和被動練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動，直至放射學(xué)檢查出現(xiàn)骨痂形成。
患者術(shù)后3個月可見骨折端骨痂形成，游離骨折塊雖然沒有固定，且存在一定骨折間隙，但仍能在進行功能鍛煉的條件下順利愈合。
▲ 術(shù)后3個月可見骨折愈合征象
橈神經(jīng)功能在術(shù)后4個月逐漸自然恢復(fù)。
術(shù)后2年3個月復(fù)查見骨折愈合牢固，在患者要求下，沿原切口取出內(nèi)固定鋼板?；颊咧怅P(guān)節(jié)活動范圍無受限。
▲ 術(shù)后2年3個月，骨折愈合良好，沿原切口去除內(nèi)固定鋼板
討論與思考
應(yīng)用MIPO技術(shù)對肱骨干骨折進行固定是近幾年一種新興骨折固定技術(shù)，它是對于不適合進行髓內(nèi)針固定的骨折類型進行微創(chuàng)固定的一個補充。
對肱骨干中下1/3的螺旋骨折進行內(nèi)固定，此法比髓內(nèi)針在生物力學(xué)上有固定優(yōu)勢。
