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切開復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的治療肱骨干骨折的方法之一，愈合率為88% 至100%。前外側(cè)、后外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路是肱骨鋼板固定的開放式技術(shù)，而前外側(cè)和后外側(cè)入路指的是微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)典的前外側(cè)Henry入路主要用于肱骨整個(gè)范圍視野的暴露。由于該入路需要向遠(yuǎn)端探查橈神經(jīng)，因此也與橈神經(jīng)損傷有關(guān)，其發(fā)生率為0%至30%。內(nèi)側(cè)入路在1968年由Judet首次描述。這種入路的罕見適應(yīng)癥包括肱骨頑固性骨不連的帶血管蒂的腓骨移植，在肱動(dòng)脈處需要血管吻合或修復(fù)。
在微創(chuàng)鋼板固定肱骨干(MIPO)技術(shù)中，常用的入路是前入路和前外側(cè)入路。與切開復(fù)位技術(shù)的比較研究顯示了相同的臨床和功能結(jié)果。報(bào)道的MIPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，加速愈合。
首次有文獻(xiàn)報(bào)道肱骨干的MIPO可以通過前入路的方式進(jìn)行。Dell 'Oca等后來通過雙入路描述了帶有螺旋鋼板的MIPO，其中近端切口在外側(cè)，遠(yuǎn)端切口在前方(遵循鋼板的形狀)，以防止損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。在閉合性骨折中，MIPO愈合率為90% ~ 100%，畸形愈合率為0% ~ 3%，感染率為0% ~ 17%。與微創(chuàng)入路相關(guān)的問題是在鋼板和螺釘放置過程中可能損傷橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。在MIPO中，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為2% ~ 3%。
Apivatthakakul等人和Livani等人討論了在實(shí)施前外側(cè)和前入路MIPO肱骨軸固定時(shí)，橈骨神經(jīng)和肌皮神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。尸體研究表明，鋼板或螺釘固定時(shí)，位于肱二頭肌和肱肌之間的肌皮神經(jīng)和螺旋槽后方最靠近骨的橈神經(jīng)有損傷的危險(xiǎn)。這可能是因?yàn)槁菪厶幍臉锷窠?jīng)活動(dòng)能力下降，靠近肱骨遠(yuǎn)端三分之一處外側(cè)肌間隔處的骨干。由于存在醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要通過前入路和外側(cè)入路以及從固定骨位置來識(shí)別危險(xiǎn)區(qū)，并進(jìn)一步完善手術(shù)操作。他們強(qiáng)調(diào)了軟組織解剖的重要性，即使在很有經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生手中也是如此。該研究團(tuán)隊(duì)希望探索一種替代的、可能更安全的用于肱骨干固定的MIPO入路，該入路將解決所有這些問題，避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大MIPO技術(shù)固定肱骨的跨度，特別是下三分之一骨折，并改善切口美容效果。
在本研究中，該研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種新的前內(nèi)側(cè)(AM)入路用于尸體肱骨干骨折的MIPO固定，確定了鋼板固定的安全區(qū)域。該研究的目的是評(píng)估這種肱骨AM入路用于MIPO固定的可行性。該研究團(tuán)隊(duì)還想記錄神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)與鋼板的接近性，以及在需要時(shí)轉(zhuǎn)換為開放入路的容易程度。在發(fā)現(xiàn)它是安全的之后，該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)一個(gè)小的急性肱骨干骨折病例系列使用了同樣的方法。
在進(jìn)行研究之前，得到機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)(IRB)的批準(zhǔn)。該研究團(tuán)隊(duì)解剖了12個(gè)上肢(6具尸體)。這些尸體的上肢沒有任何外傷病史，保存在福爾馬林中。在每具尸體上，一側(cè)采用微創(chuàng)AM入路手術(shù)，另一側(cè)采用開放手術(shù)(Henry’s入路)。尸體被平躺在一張桌子上。手臂被拐到90度，放在手臂板上。對(duì)喙突、肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)以及內(nèi)上髁進(jìn)行表面標(biāo)記，腋窩前襞和肘關(guān)節(jié)皺褶也進(jìn)行標(biāo)記。新入路與肱骨的固定是一致的。測(cè)量由標(biāo)準(zhǔn)電子卡尺(300毫米數(shù)字游標(biāo)卡尺)完成。
采用新的AM入路對(duì)所有肢體進(jìn)行X線片檢查。在X線片上測(cè)量了鋼板跨越肱骨軸的長(zhǎng)度。
MIPO通過2個(gè)切口進(jìn)行。在腋窩前襞外側(cè)2cm處作近端垂直切口5cm。沿切口行切開皮下組織和深筋膜。胸大肌向前外側(cè)、上方收縮，肱二頭肌長(zhǎng)頭在后內(nèi)側(cè)和下方。肱二頭肌的長(zhǎng)頭向后內(nèi)側(cè)收縮，肱骨的AM面相對(duì)容易暴露。如圖1-3所示，在此期間未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。
圖1：前內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鋼板固定入路的近端和遠(yuǎn)端切口尸體解剖。
圖2：前內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鋼板固定入路的尸體解剖。胸大肌前外側(cè)、上側(cè)和肱二頭肌后內(nèi)側(cè)和下側(cè)之間的近端解剖。
圖3：胸大肌外側(cè)和肱二頭肌內(nèi)側(cè)之間的近端間隔。
遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口約5cm，開始于內(nèi)上髁前方1cm和近端1cm處。在罕見的情況下，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(起源于臂叢內(nèi)側(cè)束)的分支被解剖探查，并得到保護(hù)(圖4)。肱肌上方的筋膜是閃亮的，然后沿著肱肌纖維線將其與肱肌分開，露出肱骨內(nèi)側(cè)髁上脊，用鋼板的鈍端創(chuàng)建一個(gè)肌下隧道。通過該切口，從遠(yuǎn)端向近端挖出預(yù)先輪廓的12—14孔、4.5 mm窄動(dòng)態(tài)壓縮板(DCP)，放置于近端切口。對(duì)于肱骨中軸骨折，不需要預(yù)加壓。在肱骨遠(yuǎn)端三分之一處骨折中，必須在遠(yuǎn)端第三和第四孔之間畫出10到12孔的DCP。提供了一個(gè)10到15度的漸進(jìn)角度，以使鋼板與解剖輪廓相匹配。近端和遠(yuǎn)端各置入3 ~ 4顆螺釘。如圖5-8所示，在插入鋼板時(shí)手臂外展是必要的，在插入近端螺釘時(shí)手臂內(nèi)收有助于放松胸大肌。固定鋼板后，通過連接2個(gè)切口，將MIPO入路轉(zhuǎn)換為可伸展入路，并測(cè)量肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)穿過鋼板的位置。該研究團(tuán)隊(duì)還測(cè)量了遠(yuǎn)端螺釘后緣出口與尺神經(jīng)之間的距離，發(fā)現(xiàn)其平均距離為3.2厘米(1.7—4.9厘米)。
圖4：尸體解剖暴露前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。
圖5：尸體解剖顯示遠(yuǎn)端切口在內(nèi)上髁前近端1cm處。
圖6：尸體解剖顯示近端和遠(yuǎn)端切口與原位鋼板。
圖7：鋼板置于肱肌下肱骨前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)離神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。
圖8：肱肌在接近肱骨前內(nèi)側(cè)時(shí)的分裂。
6例肢體行開放式入路手術(shù)。從腋窩前襞到內(nèi)上髁的整個(gè)切口長(zhǎng)度如上所述。沿切口行切開皮下組織和深筋膜。近端入路為胸大肌和肱二頭肌之間的間隔。遠(yuǎn)端入路與Henry的入路相似，通過內(nèi)側(cè)調(diào)動(dòng)肱二頭肌并分裂肱肌暴露肱干。肌皮神經(jīng)得到保護(hù)。采用開放式入路是為了確保在無法獲得滿意復(fù)位的困難骨折類型中，MIPO入路可以轉(zhuǎn)換為開放式入路。
在所有的尸體中，通過MIPO和開放式入路手術(shù)，AM入路在之前所述的間隔時(shí)間內(nèi)始終如一地進(jìn)行。在MIPO入路尸體的X光片上，肱骨軸從手術(shù)頸到遠(yuǎn)端髁上脊的平均20厘米(20—22厘米)可暴露于鋼板，肌皮神經(jīng)和肱肌支在近端分別受到喙肱肌和肱二頭肌的良好保護(hù)(圖9)。
圖9：尸體微創(chuàng)鋼板固定手術(shù)的x線片顯示從肱骨外科頸到髁上嵴進(jìn)入肱骨干。
在切口的遠(yuǎn)端部分，發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈穿過鋼板的第4和第5孔(從遠(yuǎn)端到近端)，當(dāng)鋼板正好貼在內(nèi)側(cè)上髁的近端。該交叉距離內(nèi)上髁平均5厘米(4.8—5.2厘米)。神經(jīng)血管束也被發(fā)現(xiàn)在鋼板前2.8厘米(3.2—3.6厘米)的冠狀面內(nèi)出筋膜室。在所有尸體標(biāo)本中，肱動(dòng)脈和尺神經(jīng)均完好無損。微創(chuàng)AM或開放式入路均未觸及橈神經(jīng)。
IRB批準(zhǔn)了該研究，并在接受手術(shù)前征求了所有患者的知情同意。研究招募了5名患者(3男，2女)，平均年齡43歲(33—55歲)。從受傷當(dāng)天到手術(shù)的平均時(shí)間為6.6天(1 ~ 13 d)。
所有患者均采用上述微創(chuàng)AM技術(shù)進(jìn)行暴露(圖10-11)。骨折部位復(fù)位并通過牽引維持。這5例患者采用12孔DCP或鎖定加壓鋼板在骨折近端和遠(yuǎn)端分別使用3或4顆螺釘進(jìn)行固定。鋼板從遠(yuǎn)端向近端內(nèi)側(cè)肌下滑動(dòng)，在圖像增強(qiáng)器下進(jìn)行檢查。選擇鋼板長(zhǎng)度，使骨折兩側(cè)各有6 ~ 8顆雙皮質(zhì)螺釘固定。一旦發(fā)現(xiàn)鋼板的長(zhǎng)度足夠，則最初的固定通過在近端碎片上使用中和螺釘，以及在遠(yuǎn)端碎片上使用壓縮螺釘來完成，壓縮螺釘將復(fù)位固定在AP平面上。然后在圖像增強(qiáng)器下通過旋轉(zhuǎn)手臂來檢查骨折的側(cè)位視圖。通過操作和使用折疊片或泡沫楔來矯正骨折部位的前后角度。鋼板的固定是用螺釘來完成的，以提供相對(duì)的穩(wěn)定性。該研究團(tuán)隊(duì)避免使用骨夾來將鋼板固定在骨頭上。該研究團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)是利用相對(duì)穩(wěn)定的原則，在寰樞關(guān)節(jié)的骨折碎片和側(cè)位視圖之間實(shí)現(xiàn)足夠的接觸，以最大程度促進(jìn)骨愈合。當(dāng)鉆孔和攻絲進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘插入時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)螺釘從AM向后外側(cè)放置時(shí)，橈神經(jīng)一直遠(yuǎn)離螺釘平面，在該水平，橈神經(jīng)通常從后室穿過肌間隔到前室。術(shù)后建議所有患者使用寬臂吊2周，術(shù)后可自由活動(dòng)手臂。6周后拍X線片以記錄骨愈合情況。
圖10：近端和遠(yuǎn)端切口。
圖11：近端和遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)。
臨床研究：
所有患者平均隨訪8.4個(gè)月(3 ~ 12個(gè)月)。5例患者均無術(shù)中或切口并發(fā)癥。除患者5在同期行髖臼骨折固定外，其余患者失血量均≤200 mL。5例患者均無神經(jīng)血管并發(fā)癥。
影像學(xué)結(jié)果：
5例患者在末次隨訪時(shí)均已愈合，如圖12-15所示。
圖12：患者2，左肱骨干骨折，正側(cè)位x光片。
圖13：患者2，術(shù)后1年前后側(cè)位片。
圖14：患者2左肩外展，顯示術(shù)后1年近端和遠(yuǎn)端瘢痕。
圖15：患者2顯示術(shù)后1年左臂內(nèi)旋。
并發(fā)癥：
5例患者在末次隨訪時(shí)均無并發(fā)癥發(fā)生。
最近的文獻(xiàn)主張生物鋼板，保留軟組織和骨膜，通過最小切口穩(wěn)定骨折。技術(shù)的進(jìn)步，如提供角度穩(wěn)定性和減少骨膜接觸的鎖定壓縮鋼板，使生物鋼板成為可能。MIPO和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)也被描述為通過前外側(cè)切口穩(wěn)定肱骨干骨折，但不通過內(nèi)側(cè)切口。目前，MIPO入路的發(fā)展優(yōu)勢(shì)是，與開放手術(shù)技術(shù)相比，MIPO入路在手術(shù)中失血量更少，骨愈合速度更快
使用肱骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行鋼板固定的優(yōu)點(diǎn)是AM表面是平坦的，因此不需要對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)輪廓化處理，除非下三分之一的骨折要與肱骨遠(yuǎn)端解剖輪廓一致。作用在肱骨上的主要力是旋轉(zhuǎn)的，所以鋼板不必嚴(yán)格施加在受張力的一側(cè)。鋼板內(nèi)側(cè)滑動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)肌皮神經(jīng)與肱肌均在鋼板前方，處于安全區(qū)域。在尸體解剖過程中，肱動(dòng)脈和其他神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)封閉在自己的筋膜腔內(nèi)(正常解剖形態(tài))。此外，該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)是安全的，因?yàn)樗鼈兏拷摪灞砻?。因此，該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為有很高的損傷可能性的兩個(gè)結(jié)構(gòu)，在它們和鋼板之間插入軟組織是安全的，同時(shí)與其他入路相比，遇到或損傷橈神經(jīng)的幾率更小。該研究團(tuán)隊(duì)的系列病例中沒有神經(jīng)血管并發(fā)癥。
在肱骨干骨折的MIPO中，前外側(cè)入路是最常用的入路，但也存在一定的問題。該研究團(tuán)隊(duì)所描述的這種AM方法不同于現(xiàn)有的MIPO方法。最近，Buranaphatthana等人在尸體肱骨遠(yuǎn)端描述了一種新的微創(chuàng)AM入路。該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)可他們的發(fā)現(xiàn)，AM入路是肱骨干固定的可行入路，能夠保證神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的安全性。然而，該研究團(tuán)隊(duì)的近端解剖位于肱二頭肌和胸大肌之間；在遠(yuǎn)端，該研究團(tuán)隊(duì)在不切斷后肌間隔的情況下，將肱肌分開到達(dá)肱骨遠(yuǎn)端，從而避免了對(duì)尺神經(jīng)的無意傷害。該研究團(tuán)隊(duì)還認(rèn)為AM入路可用于治療除最近端和最遠(yuǎn)端外的整個(gè)肱骨干骨折。
在該研究團(tuán)隊(duì)的5例臨床病例系列中，所有患者均治愈，無任何并發(fā)癥。所有患者在末次隨訪時(shí)均表現(xiàn)出骨愈合的影像學(xué)征象，且對(duì)術(shù)后切口瘢痕形狀滿意。遠(yuǎn)端疤痕在手臂內(nèi)側(cè)不太明顯，而近端疤痕被三角肌前側(cè)的自然隆起所隱藏，因此更具有美容吸引力。該入路的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它可以用于嚴(yán)重的皮膚磨損損傷，而開放/MIPO前路或前外側(cè)入路不能使用。根據(jù)DASH評(píng)分，所有患者均痊愈，功能預(yù)后良好。該研究團(tuán)隊(duì)相信這種方法可以進(jìn)一步降低術(shù)后橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率。
該技術(shù)的局限性在于，止于肱骨手術(shù)頸遠(yuǎn)端5cm和內(nèi)上髁近端5cm處的骨折只能通過該入路進(jìn)行固定，除此之外不可能使用3顆螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。一般情況下，應(yīng)避免用夾子將鋼板固定在骨頭上，在遠(yuǎn)端入路時(shí)更是如此，因?yàn)榭拷窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)。
該研究證明，尸體解剖和數(shù)量少的臨床系列病例表明AM MIPO方法是安全和簡(jiǎn)單的，發(fā)病率低。由于鋼板的固定位置完全在內(nèi)側(cè)，鋼板在肌肉下滑動(dòng)，避免了對(duì)橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和肱動(dòng)脈的損傷。本研究的局限性在于樣本量小。
該研究描述的AM MIPO方法是一個(gè)安全的且技術(shù)上健全的手術(shù)操作。這種手術(shù)的安全性和有效性需要在更多的患者中得到證實(shí)。
本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
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