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經(jīng)典研究這樣說

作為一名普兒科醫(yī)生，難免不了和兒童上下呼吸道感染打交道，經(jīng)常會有孩子的家長拿著還得胸片問醫(yī)生：醫(yī)生，我孩子是得肺炎了嗎？那所有兒童肺炎必須拍胸片才能確診嗎？實(shí)際應(yīng)對起來，臨床醫(yī)生感到非常棘手！

對此，小編特意邀請了來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院高崢博士做了本期視頻課程《兒童肺炎必須要拍胸片嗎？》，我們一起來看看吧！

病例：“發(fā)熱、咳嗽4天”

4歲男孩東東，因“發(fā)熱、咳嗽4天”在兒科門診就診。病程中咳嗽癥狀逐日加重，體溫遷延反復(fù)39度以上，精神狀態(tài)和胃口均有顯著下降，但沒有脫水的表現(xiàn)。門診兒科醫(yī)生經(jīng)過全面的臨床評估，發(fā)現(xiàn)體溫38.5度、呼吸頻次45次/分鐘、血氧飽和度98%，右胸前部聽診可聞及呼吸音減低，無三凹征或鼻翼煽動。根據(jù)臨床信息，初步懷疑社區(qū)獲得性肺炎。

下一步若要進(jìn)一步明確肺炎的診斷，需要拍個胸片嗎？

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高崢博士指出，20年前發(fā)表于柳葉刀雜志上的研究所得出的結(jié)論和我們目前的想法正好是相反的，該研究來自于南非，收集了500多病例，并發(fā)表于1998年，研究發(fā)現(xiàn)2月齡到五周歲的孩子如果在兒科醫(yī)師的臨床診斷為肺炎，但是不必住院治療時，拍不拍胸片對預(yù)后的結(jié)局不產(chǎn)生影響。這項(xiàng)結(jié)論到今日都沒有被推翻，反而被一次次的20年后的研究證明是正確的，因此讓我們一起來品讀這篇經(jīng)典的文獻(xiàn)。

柳葉刀：

不拍胸片對預(yù)后的結(jié)局無影響

這篇文獻(xiàn)的名字叫“Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children”，中文翻譯為“小兒動態(tài)急性下呼吸道感染胸部X線檢查后臨床結(jié)果的隨機(jī)對照試驗(yàn)”[1]。

關(guān)于肺炎的臨床定義：

?咳嗽

?呼吸急促

≥50 breaths/minute in 2-11 month old
≥40 breaths/minute in children12 months orolder

?未出現(xiàn)哮吼、三凹征、紫紺或神志改變

病例研究

本項(xiàng)研究共收集了522例患者，隨機(jī)分配為兩組，病例組和對照組。如圖1。我們可以看到圖中的實(shí)線是病例組（拍了胸片的），虛線是對照組（門診故意沒有拍胸片的這個樣本），橫坐標(biāo)是癥狀持續(xù)天數(shù)，我們可以看出，隨著時間的推移，肺炎的全部癥狀的好轉(zhuǎn)。

大家可以看到50%的樣本好轉(zhuǎn)的時候，它所對應(yīng)的那個橫坐標(biāo)大概是7天左右，也就是說拍還是不拍胸片，患者的肺炎都可以好轉(zhuǎn)。

通過校正首次就診的這個癥狀天數(shù)、甚至醫(yī)生高低年資的接診經(jīng)驗(yàn)之后，這個規(guī)律依然沒有變，它就是平均7天痊愈。在病程的第10天，第15天，第20天的時候，我們發(fā)現(xiàn)還是有一小部分孩子的癥狀并未緩解，這需要再繼續(xù)就診，拍胸片做進(jìn)一步的鑒別診斷，甚至要重新回顧患兒的病史。

圖1 病例組和對照組病程與時間的關(guān)系（來源于文獻(xiàn)）

過程變量

我們發(fā)現(xiàn)病例組（拍攝胸片組的孩子）60.8%使用的抗生素，高于對照組的52%，我們可以看到病例組的孩子有更高的抗生素使用率，但是卻沒有改變疾病的預(yù)后結(jié)局，臨床醫(yī)師基于疾病的發(fā)現(xiàn)、臨床的評估來決定是否應(yīng)用抗生素，拍不拍胸片并沒有影響疾病的結(jié)局。

可能臨床醫(yī)生看到拍胸片的患兒的肺部情況，更容易明確抗生素的使用類型，可能會讓抗生素的使用率輕微的上升，但是不管拍不拍胸片，患者的自然病程是一樣的。

圖2 病例組和對照組應(yīng)用抗生素的療效（來源于文獻(xiàn)）

不足之處

本項(xiàng)研究的美中不足之處為失訪率較高，高達(dá)22%，有部分患兒家長沒有接醫(yī)院的隨訪電話，但是文章的作者做出了樂觀的假定，認(rèn)為22%的患兒的預(yù)后都比較順利，因?yàn)榫退泐A(yù)后不順利會主動來醫(yī)院，這樣似乎還是很有道理。

結(jié)局變量的選取

癥狀好轉(zhuǎn)天數(shù)和再次住院率，但是卻忽略了醫(yī)生在診斷疾病時是否誤診和漏診，用藥對不對癥。但暫且不在意這些，只看最終疾病的最終結(jié)局，這是站在全局的角度來看待問題，值得我們?nèi)W(xué)習(xí)。

如何避免追蹤治療結(jié)局時的信息偏差？

在臨床收集回訪數(shù)據(jù)時，會用到各種偏倚。唯一改善偏倚的方法就是盲法，但是拍不拍胸片卻沒有辦法做到雙盲。但是這項(xiàng)研究在給患兒家長打電話沒有提到在做實(shí)驗(yàn)，而是時刻提到患兒的病情，家長會很仔細(xì)的告訴醫(yī)生孩子的病情。既給患者和家屬送來了溫暖，也收集好了臨床數(shù)據(jù)。其實(shí)負(fù)責(zé)打電話和整理數(shù)據(jù)的人員也不知道患者拍沒拍胸片，因此做到了單盲，很經(jīng)典的研究。

其他研究結(jié)論也相似為指南提供了高等級證據(jù)支持

2013年發(fā)表于考克蘭的一項(xiàng)研究證明了拍不拍胸片對疾病的結(jié)局沒有影響[2]。

那東東需要拍胸片嗎？

首先先了解一下拍胸片可以發(fā)現(xiàn)哪些并發(fā)癥或特殊情況？

胸膜腔積液
膿胸
氣胸
氣道異物

圖3 左圖為膿胸，中圖為氣道異物，右圖為氣胸（來源于文獻(xiàn)）

回到臨床病例的門診處置

4歲男孩東東，因“發(fā)熱、咳嗽4天”在兒科門診就診。門診兒科醫(yī)生經(jīng)過全面的臨床評估，發(fā)現(xiàn)體溫38.5度、呼吸頻次45次/分鐘、血氧飽和度98%，右胸前部聽診可聞及呼吸音減低無三凹征或鼻翼煽動。根據(jù)臨床信息，初步懷疑社區(qū)獲得性肺炎。

Q：若要進(jìn)一步明確肺炎的診斷，需要拍個胸片嗎？

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