引用本文: 陳曉麗, 鮮軍舫. 鼻腔鼻竇腫瘤和腫瘤樣病變的影像學(xué)分析思路 [J] . 中華放射學(xué)雜志, 2022, 56(7) : 826-830. DOI: 10.3760/cma.j.cn112149-20220424-00378.
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鼻腔鼻竇腫瘤和腫瘤樣病變不常見(jiàn)，癥狀無(wú)特異性，容易誤漏診，而且大部分患者診斷時(shí)都較晚。鼻內(nèi)鏡、影像學(xué)以及活體組織檢查（簡(jiǎn)稱活檢）病理是診斷鼻腔鼻竇腫瘤和腫瘤樣病變的主要方法，CT和MRI常聯(lián)合使用，對(duì)腫塊定位、評(píng)估腫塊范圍及對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的累及情況、縮小鑒別診斷范圍、提升活檢病理準(zhǔn)確率和腫瘤分期等具有重要價(jià)值。本文重點(diǎn)闡述鼻腔鼻竇腫瘤和腫瘤樣病變的定位診斷及影像學(xué)分析思路，旨在提升影像學(xué)在鼻腔鼻竇腫瘤和腫瘤樣病變?cè)\治中的價(jià)值。
鼻腔鼻竇腫瘤和腫瘤樣病變不常見(jiàn)，包括良性腫瘤和腫瘤樣病變、交界性腫瘤以及惡性腫瘤。（2）明確腫塊的范圍，包括鄰近部位是否受累以及受累范圍；（3）明確腫塊與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是與手術(shù)中容易損傷的主要?jiǎng)用}和腦神經(jīng)等結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系；（6）判斷是否為富血供腫瘤以及評(píng)估腫瘤活檢的風(fēng)險(xiǎn)，并在術(shù)前2~3天進(jìn)行輔助性栓塞，減少出血；（7）鼻內(nèi)鏡與影像學(xué)結(jié)合提高活檢病理的診斷準(zhǔn)確率；（8）對(duì)有特異性征象的腫塊做出明確診斷，減少或避免不必要的活檢病理或冰凍病理檢查。1、準(zhǔn)確定位診斷的價(jià)值：
2、腫塊的定位診斷：根據(jù)腫塊中心位置將腫塊定位于：（1）上頜竇；（2）篩竇、額竇與鼻腔；（3）蝶竇；（4）彌漫性腫塊。
（一）病變
上頜竇良性腫瘤和腫瘤樣病變主要包括內(nèi)翻性乳頭狀瘤、真菌球、侵襲性真菌性鼻竇炎、出血壞死性鼻息肉、黏液囊腫、海綿狀血管瘤和炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等，惡性腫瘤主要包括鱗癌、腺樣囊性癌、惡性黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤等。
1、軟組織腫塊伴骨質(zhì)破壞：可見(jiàn)于鱗癌、腺樣囊性癌、惡性黑色素瘤、淋巴瘤等惡性腫瘤，出血壞死性鼻息肉和黏液囊腫等良性病變以及侵襲性真菌性鼻竇炎。
（1）鱗癌為最常見(jiàn)的惡性腫瘤，表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞、竇腔擴(kuò)大，常通過(guò)骨質(zhì)破壞區(qū)侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)（圖1），腫塊的密度或信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，無(wú)特異性。（2）鄰近的三叉神經(jīng)分支增粗且強(qiáng)化，常提示為腺樣囊性癌或鱗癌等，腺樣囊性癌更常見(jiàn)（圖2）。（3）腺樣囊性癌常含有腺樣結(jié)構(gòu)和散在的微囊性結(jié)構(gòu)，其ADC值與良性腫瘤相似，因此，在ADC圖上腫塊信號(hào)不低時(shí)，不能除外腺樣囊性癌。（4）骨質(zhì)破壞呈滲透性且骨質(zhì)輪廓存在，典型表現(xiàn)呈“虛線狀”骨質(zhì)破壞，腫塊與腦實(shí)質(zhì)比較呈均勻等密度或等信號(hào)，DWI顯示擴(kuò)散受限，ADC值明顯減低，增強(qiáng)后呈輕度或中度均勻強(qiáng)化，提示為淋巴瘤（圖3，4）。（5）腫塊內(nèi)可見(jiàn)片狀或不規(guī)則T1WI高信號(hào)影、T2WI低信號(hào)影，可見(jiàn)于出血壞死性鼻息肉、侵襲性真菌性鼻竇炎、海綿狀血管瘤、惡性黑色素瘤和伴出血的其他腫瘤。（6）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊呈“漸進(jìn)性強(qiáng)化”（必須觀察各時(shí)相圖像才能準(zhǔn)確判斷），但增強(qiáng)后較長(zhǎng)時(shí)間仍有部分區(qū)域未強(qiáng)化，提示為出血壞死性鼻息肉（圖5，6）。（7）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊呈“漸進(jìn)性強(qiáng)化”且最后能完全強(qiáng)化，提示為海綿狀血管瘤。（8）含色素較多的惡性黑色素瘤在鼻內(nèi)鏡下呈黑色或棕色腫塊，T1WI呈高信號(hào)影、T2WI呈低信號(hào)影，增強(qiáng)后中度不均勻強(qiáng)化，診斷相對(duì)比較容易，但色素較少或無(wú)色素的惡性黑色素瘤表現(xiàn)不典型，常誤診為鱗癌等其他病變，只能依靠活檢病理診斷。（9）上頜竇腔擴(kuò)大，竇壁呈吸收性骨質(zhì)破壞導(dǎo)致骨壁缺損，病變可突入眼眶或頜面部，增強(qiáng)后腫塊無(wú)強(qiáng)化而周邊黏膜環(huán)形強(qiáng)化，提示為黏液囊腫。2、軟組織腫塊伴骨質(zhì)破壞與增生硬化：常見(jiàn)于內(nèi)翻性乳頭狀瘤、真菌球和侵襲性真菌性鼻竇炎，也可見(jiàn)于炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等。
（1）CT顯示腫塊內(nèi)點(diǎn)片狀高密度影，MRI增強(qiáng)掃描呈環(huán)形或分隔樣強(qiáng)化，提示為真菌球（圖7，8）；
（2）CT顯示骨質(zhì)破壞伴骨質(zhì)增生硬化，并常累及鄰近的鼻竇外結(jié)構(gòu)，MRI增強(qiáng)掃描呈環(huán)形或分隔樣強(qiáng)化，沒(méi)有明確強(qiáng)化的腫塊，追問(wèn)病史常有多年糖尿病或免疫低下疾病的病史，提示為侵襲性真菌性鼻竇炎。
（3）T2WI或增強(qiáng)掃描顯示“腦回征”，提示為內(nèi)翻性乳頭狀瘤（圖9）。如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)則提示內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變：腫塊局部“腦回征”消失、ADC值明顯減低或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描曲線類型呈平臺(tái)型或流出型。
（4）腫塊沿上頜竇壁環(huán)形分布呈“跑道征”，T2WI呈低或等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化并累及翼腭窩、顳下窩、眼眶或面頰部軟組織等鄰近結(jié)構(gòu)，提示可能為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（圖10）。
（5）需要注意的是，鱗癌等惡性腫瘤可合并慢性鼻竇炎，也可伴有上頜竇壁骨質(zhì)增生硬化。
3、內(nèi)翻性乳頭狀瘤的根基部判斷與最新分期（表）：
內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖為良性腫瘤，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，部分患者有惡變傾向，對(duì)腫瘤的根基部判斷及分期，有助于判定嚴(yán)重程度、選擇手術(shù)術(shù)式和徑路以及判斷預(yù)后。根基部判斷標(biāo)準(zhǔn)為：CT顯示局限性的明顯骨質(zhì)增生區(qū)或MRI上采用“腦回征”回溯法找到其終點(diǎn)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像上腫瘤強(qiáng)化較低區(qū)域。三、篩竇、額竇與鼻腔腫塊的影像學(xué)分析思路
（一）病變
良性腫瘤和腫瘤樣病變主要包括內(nèi)翻性乳頭狀瘤、真菌球、骨瘤、骨化性纖維瘤、骨纖維異常增殖癥、黏液囊腫、海綿狀血管瘤和神經(jīng)鞘瘤等；惡性腫瘤主要包括鱗癌、腺樣囊性癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、軟骨肉瘤和橫紋肌肉瘤等；交界性腫瘤主要包括孤立性纖維瘤等。
1.骨瘤、骨化性纖維瘤和骨纖維異常增殖癥：CT表現(xiàn)有特征，診斷比較容易。
（1）骨瘤表現(xiàn)為竇腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀骨性密度影，不伴軟組織腫塊。（2）骨化性纖維瘤呈混雜高密度腫塊，邊界清楚，邊緣有骨性包殼。（3）骨纖維異常增殖癥表現(xiàn)為骨質(zhì)內(nèi)磨玻璃樣改變，可累及多骨。（4）骨化性纖維瘤和骨纖維異常增殖癥目前統(tǒng)稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，特點(diǎn)是病變局限于骨質(zhì)內(nèi)，周?chē)鸁o(wú)軟組織密度腫塊（圖11）。（5）值得注意的是，骨纖維結(jié)構(gòu)不良T1WI呈低信號(hào)，T2WI信號(hào)多樣，與其內(nèi)組織成分有關(guān)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，如果只有MRI圖像，容易誤認(rèn)為腫瘤，需要行CT檢查幫助明確診斷。（6）骨纖維結(jié)構(gòu)不良與軟骨母細(xì)胞瘤在影像學(xué)上鑒別很難。（7）骨纖維結(jié)構(gòu)不良與軟骨肉瘤或骨肉瘤的主要鑒別點(diǎn)在于軟骨肉瘤或骨肉瘤的骨性高密度影中斷，其周?chē)梢?jiàn)軟組織腫塊，如累及顱內(nèi)，鄰近腦膜增厚強(qiáng)化。2.嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：
（1）腫塊部位比較特殊，位于篩頂和鼻腔上部，常通過(guò)篩板或篩凹的骨質(zhì)破壞區(qū)累及顱內(nèi)，顱內(nèi)腫塊較大時(shí)呈典型的“啞鈴狀”表現(xiàn)，侵犯腦實(shí)質(zhì)者腫塊周邊部出現(xiàn)囊變區(qū)（圖12）。
（2）嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤改良Kadish分期：A期，腫瘤局限于鼻腔內(nèi)；B期，腫瘤侵犯鼻竇；C期，腫瘤超出鼻腔或鼻竇范圍；D期，腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
3.橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于兒童和青少年，常為胚胎型，生長(zhǎng)速度較快，比較典型的是竇壁骨質(zhì)破壞并侵犯眼眶，出現(xiàn)快速進(jìn)展的眼球突出，可提示診斷。
4.神經(jīng)鞘瘤和孤立性纖維瘤：少見(jiàn)，主要發(fā)生于鼻腔。
四、蝶竇腫塊的影像學(xué)分析思路
（一）病變
發(fā)生于蝶竇的腫瘤和腫瘤樣病變少見(jiàn)，良性腫瘤和腫瘤樣病變主要包括真菌球、黏液囊腫、侵襲性真菌性鼻竇炎和異位垂體瘤等，惡性腫瘤主要包括鱗癌和腺樣囊性癌等。
（二）影像學(xué)分析思路
（略）
五、小結(jié)
（略）
圖1 右側(cè)上頜竇鱗癌軟組織窗橫斷面CT圖像。示腫瘤破壞上頜竇壁，侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)
圖2 右側(cè)上頜竇腺樣囊性癌橫斷面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI。示腫瘤侵犯三叉神經(jīng)上頜支（↑）圖3，4 右側(cè)上頜竇淋巴瘤MRI。圖3為橫斷面MRI表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖，示腫瘤明顯擴(kuò)散受限，ADC值顯著降低。圖4為橫斷面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI，示腫瘤輕度均勻強(qiáng)化并累及頜面部軟組織圖5，6 右側(cè)上頜竇出血壞死性鼻息肉MRI。圖5為冠狀面多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描T1WI，示腫塊呈“漸進(jìn)性強(qiáng)化”，開(kāi)始為點(diǎn)片狀強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍越來(lái)越大。圖6為橫斷面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI，示腫塊存在未強(qiáng)化區(qū)圖7，8 左側(cè)上頜竇真菌球CT和MRI。圖7為橫斷面CT軟組織窗，示左側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織影充填伴竇口鼻道復(fù)合體區(qū)高密度（↑）。圖8為橫斷面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI，示病變內(nèi)部不強(qiáng)化、邊緣黏膜明顯增厚并強(qiáng)化圖9 右側(cè)內(nèi)翻性乳頭狀瘤橫斷面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI。示腫瘤呈“腦回狀”強(qiáng)化圖10 左側(cè)上頜竇炎性肌纖維母細(xì)胞瘤冠狀面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI。示腫瘤沿上頜竇壁環(huán)形分布并累及眼眶等鄰近結(jié)構(gòu)圖11 左側(cè)篩竇骨化性纖維瘤冠狀面骨窗CT圖像。示腫塊呈混雜高密度和邊緣骨性包殼圖12 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤冠狀面增強(qiáng)T1WI。示腫瘤侵犯顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)，病變邊緣可見(jiàn)囊變區(qū)
