天津市泰達醫(yī)院 李青
這是一個“風(fēng)友”（痛風(fēng)網(wǎng)友）在我文章后的留言：
抗痛風(fēng)經(jīng)歷(!!!特別提醒：因各人個體差異，所以用藥須遵醫(yī)囑)
本人2014年10月份的某日臨晨3點左右，被持續(xù)不斷的疼痛痛醒，發(fā)現(xiàn)跖骨頭部位紅腫。強捱至天亮后到醫(yī)院急診，經(jīng)檢查血尿酸值達到528，診斷為高血尿酸癥并發(fā)痛風(fēng)。醫(yī)囑：口服別嘌呤醇、秋水仙堿、日飲白開水不少于2000ml（少量多次）。自己咨詢（做醫(yī)生的）朋友和（互聯(lián)網(wǎng)）查閱大量資料后，沒有完全遵醫(yī)囑，而是以一天一次一?？诜鞣遥p氯酚酸鈉）伴以少量多次頻飲白開水后，當(dāng)天疼痛狀況明顯減弱，第四天疼痛狀況基本消除。
此次痛風(fēng)的后遺癥狀：
1、跖骨頭關(guān)節(jié)部位凸起。
2、跖骨頭關(guān)節(jié)活動障礙，有類似扭挫傷關(guān)節(jié)后的隱痛導(dǎo)致的跛行。
后續(xù)治療：
1、在炎癥完全消除后，連續(xù)口服苯溴馬?。⒓永桑?0天（50mg/片每天一片早餐后服用）和口服碳酸氫鈉片15天，一天一次一片。
2、日飲白開水不少于2000ml（少量多次）。后續(xù)治療結(jié)果：跖骨頭關(guān)節(jié)部位凸起和關(guān)節(jié)活動障礙以及跛行癥狀消失，血尿酸值降至400以下（參考值193～428umol）。
維持治療：考慮高血尿酸癥目前屬于無法根治的代謝性疾病，在獲得上述治療成果的情況下，本人一直堅持每日口服半片苯溴馬隆和日飲白開水不少于2000ml，至今血尿酸值均保持在標準上限以下，再未出現(xiàn)過痛風(fēng)癥狀。
總結(jié)：如果自己罹患了高血尿酸癥，不管是否出現(xiàn)過痛風(fēng)，就應(yīng)該絕對不喝啤酒，盡量不喝酒；日飲白開水不少于2000ml；每日口服半片苯溴馬隆，其他基本不忌口（畢竟誰也不會天天餐餐吃海鮮喝濃湯）。
以上是網(wǎng)友的分享內(nèi)容。
這位網(wǎng)友的體會比較深刻，總結(jié)也比較到位，作為一個痛風(fēng)患者有如此的認識已經(jīng)非常難得可貴了，只是個別地方有一些小瑕疵。
01
高尿酸血癥與痛風(fēng)
在正常飲食條件下，非同日兩次檢查，血尿酸大于420 μmol/L就稱為高尿酸血癥，無論男女。
長期高尿酸，血尿酸在關(guān)節(jié)沉積引起關(guān)節(jié)無菌性炎癥，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，就稱痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，簡稱痛風(fēng)。痛風(fēng)大多發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，也就是大腳趾關(guān)節(jié)，隨著病情的加重，從下向上，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)也會受累。
高尿酸血癥是痛風(fēng)的根本原因，但并不是每個高尿酸血癥患者都發(fā)生痛風(fēng)，也不是血尿酸一升高，痛風(fēng)就發(fā)作。痛風(fēng)的發(fā)作往往有誘因。
02
痛風(fēng)發(fā)作的誘因：
如果不想痛風(fēng)發(fā)作，那就盡量避免以下誘因。
1、飲酒：酒（乙醇）加速嘌呤代謝，使血尿酸生成快速增加；酒抑制腎臟對尿酸的排泄，使血尿酸排出減少，飲酒導(dǎo)致血尿酸突然升高而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，無論是白酒還是啤酒還是黃酒還是洋酒都一樣。
2、暴食：一次性攝入大量的高嘌呤食物，比如肝、腎等動物內(nèi)臟，海鮮、涮羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。
3、著涼：關(guān)節(jié)著涼，比如冬天未保暖夏天吹空調(diào)等，低溫加速尿酸在關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)化成尿酸鹽結(jié)晶而誘發(fā)痛風(fēng)。
醉酒后著涼是痛風(fēng)發(fā)作的最常見誘因，患者往往半夜被痛醒。這位風(fēng)友也許就是這個誘因。
4、關(guān)節(jié)損傷：損傷的關(guān)節(jié)容易沉積尿酸鹽而誘發(fā)痛風(fēng)。
5、藥物：利尿劑、小劑量阿司匹林、免疫抑制劑環(huán)孢素、抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、大部分化療藥等，干擾尿酸從腎臟排泄，血尿酸突然升高而誘發(fā)痛風(fēng)。
6、降尿酸藥：大量服用非布司他、苯溴馬隆、別嘌醇等降尿酸藥物，使血尿酸濃度快速降低，痛風(fēng)石溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶也誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
7、感染：嚴重感染導(dǎo)致白細胞升高，組織細胞大量破壞，代謝性酸中毒等，引起尿酸產(chǎn)生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高而誘發(fā)痛風(fēng)。
8、疲勞及作息紊亂：疲勞和作息紊亂，細胞大量破壞，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
03
痛風(fēng)發(fā)作時如何處理？
痛風(fēng)的疼痛難以忍受，所以痛風(fēng)發(fā)作時，首要目的就是止痛。
目前臨床推薦痛風(fēng)發(fā)作時的止痛藥有三類，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：
1、解熱鎮(zhèn)痛藥：這一類藥家族龐大，成員眾多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）尼美舒利，美洛昔康，塞來昔布等，后者的副作用小，建議選擇。
非甾體類消炎藥主張早期和足量使用，即在發(fā)作的前2天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規(guī)劑量，療程4～10天。
這類藥物常見的副作用是胃腸道癥狀，比如消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等，此外，長期使用還導(dǎo)致腎損害。應(yīng)嚴格按藥物說明書用藥，而且禁止兩種這類藥物同時使用。
2、秋水仙堿：是治療痛風(fēng)的特效藥，越早用藥，療效越好，超過36小時療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個小時后用1片，12小時后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。
秋水仙堿的不良反應(yīng)隨藥物劑量增加而增加，常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即停藥。長期使用可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，白細胞降低，腎功能損害等。
3、糖皮質(zhì)激素：就是我們常說的激素，不首選使用，只有當(dāng)上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強的松）或者甲潑尼龍，每天6片，清晨一次頓服，用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。
激素長期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃潰瘍等，短期使用問題不大，主要預(yù)防胃腸道反應(yīng)比如胃和十二指腸潰瘍、消化道出血等。
這位風(fēng)友發(fā)生痛風(fēng)時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給他開了別嘌醇和秋水仙堿，但他沒有使用，而是聽從醫(yī)生朋友的建議，服用雙氯芬酸鈉治療，效果不錯。
別嘌醇是一種降尿酸藥，關(guān)于痛風(fēng)發(fā)作時，要不要使用降尿酸藥的問題，學(xué)界有一些爭論，現(xiàn)在主流的觀點是：原來規(guī)律使用降尿酸藥者，繼續(xù)使用；原來沒有規(guī)律使用降尿酸藥者，等痛風(fēng)發(fā)作消失一周以上再啟動藥物降尿酸治療。
這位風(fēng)友沒有使用別嘌醇是正確的。
04
痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防措施
將尿酸長期控制達標，是對痛風(fēng)發(fā)作最好的預(yù)防措施。血尿酸的控制目標：
如果有一次痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)將尿酸長期控制在360 μmol/L以下；
如果頻繁的痛風(fēng)發(fā)作，比如每年2次以上，應(yīng)將尿酸長期控制在300 μmol/L以下。
臨床推薦的降尿酸藥也有三種，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：
1、別嘌醇：成人初始劑量50～100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應(yīng)減量，腎小球濾過率≤60ml/min時劑量為50～100mg/d，腎小球濾過率≤30ml/min時應(yīng)禁用。
別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴重者可發(fā)生剝脫性皮炎。剝脫性皮炎是一種致死性的超敏反應(yīng)，常發(fā)生在HLA-B*5801基因陽性者，同時應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者也易發(fā)生。HLA-B*5801基因在漢族人、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。
2、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。對腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球濾過率≤30ml/min）時慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
3、苯溴馬隆：成人起始劑量25～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐后服用。對腎臟安全，腎小球濾過率20～60ml/min時，推薦50mg/天，腎小球濾過率<20 ml/min時，或者尿酸性腎石癥患者禁用。不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
為了避免尿酸性腎結(jié)石的形成，服用苯溴馬隆的同時，可以服用碳酸氫鈉治療。
這位風(fēng)友就是苯溴馬隆+碳酸氫鈉治療。
積極改善生活方式
1、低嘌呤飲食：嚴格限制動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。
2、多吃水果：水果富含鉀離子和維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險?？墒秤煤禽^少的水果，比如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。
3、大量飲水：可稀釋血尿酸，減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，減輕痛風(fēng)癥狀。如果心腎功能正常，建議多飲水，維持每日尿量2000～3000 ml。
4、禁酒、禁止喝飲料：酒精的危害不再多說，可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料與酒精有同等的危害，應(yīng)嚴格限制飲用。
5、減肥：肥胖增加發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險，減輕體重可降低血尿酸水平。
6、避免著涼：飲酒后注意保暖，平時對發(fā)病對關(guān)節(jié)保暖。
7、避免關(guān)節(jié)損傷：盡量避免劇烈運動和持久的運動。
8、盡量避免上述升尿酸藥物。
這位風(fēng)友長期服用苯溴馬隆治療，并改善生活習(xí)慣，每天大量飲水，基本不飲酒，所以沒再痛風(fēng)發(fā)作。
苯溴馬隆最好整片服用，將尿酸控制在360 μmol/L以下。他苯溴馬隆的使用劑量是半片，而且尿酸還沒有完全達標。這是他的一點小瑕疵。
謝謝這位風(fēng)友的經(jīng)驗分享！
如果其他風(fēng)友也有類似成功的經(jīng)驗，希望也分享給大家！
