傷寒論、金匱要略自學課程錄（78）
第八章、少陽陽明合病
3、柴胡加龍骨牡蠣湯
【組方】：柴胡四兩，龍骨，黃芩，生姜，鉛丹，人參，桂枝，茯苓各一兩半，半夏二合半（參考45克），大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去渣，溫服一升。
【注】：
傷寒八九天，病已傳少陽，醫(yī)不詳察而誤下之。下后胸滿煩驚，胸滿即胸脅苦滿之互詞，說明少陽證未罷，煩驚，熱擾心胸則煩，伴沖氣上犯則驚，邪熱上沖頭腦也。小便不利者，水氣結于上，而不得行于下也。譫語者，為熱結在里，濕熱上攻，胃不和之陽明證也。一身盡重，不可轉側者，為里水外行之故也。這是治壞的病，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
龍骨牡蠣治精神失常、神經(jīng)官能癥、煩驚，鉛丹也有鎮(zhèn)靜的作用，但有毒，最多用3克，不用也行。由于有氣上沖用桂枝，有譫語用大黃。這個方在一般精神病里頭也有用的機會。大小柴胡都可以加味龍骨牡蠣大黃之類。
本方系柴胡證又見心下部膨滿(茯苓、大黃)，胸腹動悸(龍骨、牡蠣、茯苓)，煩躁驚狂(龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓、桂枝)，大便難(大黃)，小便不利(桂枝、茯苓、大黃)等證。
【藥物】：
龍骨：為收斂藥，主衰脫與臍下動悸，兼主煩躁驚狂失精。
牡蠣：主要用于陽證胸腹悸動，兼治驚狂、煩躁、幻覺、不眠。牡蠣又能下水，故可免吐水腹痛等證。
牡蠣、黃連、龍骨皆主煩躁。然黃連主膻中；龍骨主臍下；牡蠣所主部位不定，多用于胸腹煩躁。
牡蠣與黃連疑似。然黃連用于實證，牡蠣用于虛證；黃連主熱伏，常用于腦充血之顏面潮紅，牡蠣則不然。
牡蠣、茯苓皆主悸。然茯苓悸小，而牡蠣動悸大；茯苓有肌肉痙攣，牡蠣無；茯苓無渴牡蠣有。
4、柴胡去半夏加栝蔞湯
【組方】：《外臺秘要》柴胡去半夏加栝蔞湯治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧。柴胡八兩，人參，黃芩，甘草各三兩，栝蔞根四兩，生姜二兩，大棗十二枚。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升。溫服一升，日二服。附《外臺秘要》柴胡桂姜湯 7味 治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣三兩，炙甘草二兩。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。
【注】：
瘧病發(fā)渴者，非實熱所致，乃津液枯燥虛熱使然。這條是附方，沒有條文，但瘧病有“脈自弦”之說，一般的瘧病都會現(xiàn)胸協(xié)苦滿、往來寒熱，故從柴胡劑求之。本方證瘧病當然有上述柴胡證，而又津虛而渴，以柴胡去半夏加栝蔞根湯主之。勞瘧指瘧久不愈，其人瘦弱虛乏，有似虛勞者，本方主之。
栝蔞根所主之渴，為津液枯燥之渴，即所謂虛熱證，故常伴有疲勞倦怠證候，與石膏所主之煩渴不同（實熱），凡小柴胡湯不嘔而渴、困倦乏力者，即可用之。不必限于治瘧。
本方亦可加麥門冬、地黃。
5、黃芩湯
6、黃芩加半夏生姜湯
【黃芩湯組方】：黃芩三兩，芍藥二兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
【黃芩加半夏生姜湯組方】：黃芩三兩，芍藥二兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，半夏半升(65克)，生姜一兩半，一方三兩。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
傷寒172：太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。
金匱·嘔吐噦下利病11：干嘔而下利者，黃芩加半夏生姜湯主之。
【注】：
“太陽與少陽合病，自下利者”，翻譯過來就是：“頭項強痛，惡寒，口苦，咽干，目眩，自下利”?！叭魢I者”與“自下利者”是并列的。展開來就是“頭項強痛，惡寒，口苦，咽干，目眩，嘔”。前者黃芩湯主之，后者黃芩加半夏生姜湯主之。
綜上所述，黃芩治利，限于陽證(特指太陽少陽合病)之利。另外葛根黃芩黃連湯之治利乃太陽與陽明并病，若嘔者亦加半夏?？梢曰?。
【編者（太極閑人）按】：以上是講課老師的講解。胡老在講解中說了幾點。1、判斷本條（172）并無惡寒；2、胡老說“太陽絕不明顯，要是明顯，也要用葛根湯”；3、胡老說條文“給起名叫太陽少陽合病”。從這幾點可以看出胡老質疑“太陽少陽合病”這個定位的。胡老弟子段治鈞也重申這個方證沒有用到解表。
編者（太極閑人）認為，“下利”已屬里證，此下利當屬熱利（從黃芩、芍藥解利看出），因此應當更明確定位于“少陽陽明”。對條文應理解成“口苦、咽干、目眩，自下利”。該方證當以發(fā)熱腹泄，或痢疾而腹攣痛出現(xiàn)。如果要是有嘔，還要加半夏、生姜，就是加小半夏湯。若里急后重，或便膿血，宜更加大黃。進一步分析，口苦、咽干、目眩，還當有身熱、舌紅苔白或黃、心下痞（黃芩證），腹直肌攣急（芍藥、大棗、甘草證），脈數(shù)或弦數(shù)、煩熱而自下利（黃芩、芍藥證）。
對于以上各種解說，可以互參比較，讀者自己綜合判斷。
7、澤漆湯
【組方】：半夏半升，紫參五兩。一作紫菀，澤漆三斤，以東流水五斗，煮取一斗五升，生姜五兩，白前五兩，甘草，黃芩，人參，桂枝各三兩。先煮澤漆，湯成去滓，內余藥，煎取取五升。溫服五合，至夜盡。
【注】：
這條講了兩個方證，厚樸麻黃湯留在以后學習，今天學習澤漆湯。
咳而脈沉，脈諸沉當責有水，水飲能致咳、致喘，用“脈沉”對應前面厚樸麻黃湯的“脈浮”，也說明澤漆湯方證無表證。這個方使用了黃芩清熱，反推當為少陽陽明并病。總之條文太簡略，不是很好解說，只能從組方分析。澤漆湯是個下水的組方。澤漆又名貓兒眼睛草、馬虎眼、乳草、五鳳靈枝等，味苦，微寒，主皮膚熱，大腹水氣，四肢面目浮腫。澤漆有下水利小便作用，以此鎮(zhèn)咳祛痰。凡是里有停水，都是胃虛，所以方中用人參、甘草、生姜健胃。半夏，紫參，白前也都下氣止咳。
本方以澤漆利水于下，復以半夏、生姜逐飲于上，使頑痰宿飲不得復留。另以參草安中，黃芩除熱，紫參、白前散結止咳，桂枝鎮(zhèn)氣沖，故此治有熱痰飲咳逆而無外證者。
8、小柴胡湯
小柴胡湯是少陽方證，但是在少陽陽明合病中也有應用。以下229、230條，都在前面少陽部分學習過，把它們拿過來，針對少陽陽明合病重新學習一次。
【注】：
229雖稱“陽明病”、“發(fā)潮熱”，卻有“胸脅苦滿不去”的少陽主證，因此是二陽合病。另外還有大便溏（比下利為輕），小便與平常無異。這種情況俗稱“腸傷寒”。
二陽合病為什么治從小柴胡？這是由于主要偏于少陽，陽明方面僅是“潮熱”，里面尚未實。由本例知小柴胡湯也可以治這種二陽合病的下痢。據(jù)有人（湯本求真）總結，凡急性、亞急性、慢性胃腸炎、尤以小兒疫痢、消化不良證等，只要具有少陽證，就有使用小柴胡湯的機會，也經(jīng)常有奇效。
“胸脅滿不去”，這是本條大前提、著眼點，定位有少陽，得先看到這點，而且少陽為主。
如果一看到“大便溏”，或一看到少陽陽明合病，就認定用小柴胡，那就不一定恰當了。在下周一的學習中，我們還會遇到三陽合病治從小柴胡的例子，也都是證以少陽為主。
我們在學習一個方證時，或在學習別人一個醫(yī)案時，也要注意大前提和條件。比如四逆散，看到或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，我們就想到條文318，于是不管三七二十一，通通用四逆散，行不行？當然也不行?；蛘咧豢吹揭粋€“四逆”，手足冷了，就趕快用四逆散，這都草率。用四逆散，得有“胸脅苦滿”的少陽前提。如果不注意這種前提，自己給自己吃藥，病治不好尚在其次，當了醫(yī)生給別人亂開方，就成為庸醫(yī)害人了。
【注】：
這條也講少陽陽明合病，也從少陽小柴胡湯解之。本條示以“脅下硬滿”，就是“胸脅苦滿”互詞；“嘔、舌上白苔”，是胃氣上逆，也是少陽柴胡證。題首也用“陽明病”三字，又有“不大便”的陽明實證，故是少陽陽明合病。本條用小柴胡，同上條一樣，主要偏于少陽。
柴胡證結于脅下，正邪交爭結于脅下， 引起上焦不通，特別現(xiàn)在大便也難，津液不下來。柴胡解脅下結，上焦通暢，則津液可下，胃氣和解，正氣振奮作汗而解，這個“作汗”不是說小柴胡能發(fā)汗。少陽與陽明都有熱，舌上白胎者，這個苔非黃苔，是有熱而不到非常實的一種表現(xiàn)。
這條講“可與小柴胡”，實踐中多用小柴胡加石膏，使少陽方證的小柴胡湯成為適用于少陽陽明合病的方證。而本條情況下直接用少陽陽明合病的大柴胡湯方更好，所以傷寒論用“可與”二字，是舉例說明少陽陽明合病有用小柴胡湯的機會。
