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燒傷康復(fù)

康復(fù)是燒傷治療中必不可少的組成部分。這不是在皮膚移植愈合或出院后發(fā)生的事情。

相反，這是一個從入院第一天開始的過程，在最初的事件發(fā)生后持續(xù)幾個月，有時甚至幾年。燒傷的康復(fù)不是由一兩個人完成的，而應(yīng)該是一個團隊的方法，在適當(dāng)?shù)那闆r下，包括患者和他們的家人。

“燒傷康復(fù)”一詞包含了生理、心理和社會方面的護(hù)理，燒傷患者在燒傷后通常會在這些方面中的一個或所有方面遇到困難。燒傷可能會使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的虛弱和變形的攣縮，如果不治療，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。

燒傷康復(fù)的目的是在保持活動范圍、最小化攣縮的發(fā)展和瘢痕形成的影響、最大化功能能力、最大化心理健康、最大化社會整合方面盡量減少損傷造成的不良影響。包括功能、容貌、心理、體能、就業(yè)和社會的康復(fù)，使患者不僅能生活自理，還要改善外觀和恢復(fù)功能，成為自食其力的勞動者，這才是燒傷康復(fù)的最終目的。

一個全面的康復(fù)計劃對于減少患者的創(chuàng)傷后影響和提高功能獨立性是至關(guān)重要的。

燒傷康復(fù)歷史

國際上現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)是在20世紀(jì)40年代至50年代形成，20世紀(jì)70年代至80年代發(fā)展較快，20世紀(jì)90年代得到了逐步完善。我國康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，20世紀(jì)70年代至80年代剛剛引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念，20世紀(jì)90年代逐步推廣。

然而這種新興的康復(fù)醫(yī)學(xué)科是理科業(yè)的展和延伸，許多醫(yī)院的康復(fù)科并沒有涉足燒傷患者，即便是有燒傷科的醫(yī)院也因為種種原因而沒有開展針對燒傷患者的康復(fù)治。我國燒傷早期救治水平達(dá)到國際領(lǐng)先，而燒傷后的康復(fù)治療水平卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。

1975開始，近10余年來，我國燒傷康復(fù)治療雖有了一些發(fā)展，尚存在開始較晚、人員短缺、內(nèi)容單一、資金斷鏈、專業(yè)康復(fù)師匱乏、未能全程康復(fù)等問題。國外早把燒傷的早期治療、理療、體療、職業(yè)療法融為一體。

現(xiàn)在我國康復(fù)發(fā)展越來越快速，國家的政策很明確，大力開創(chuàng)康復(fù)醫(yī)學(xué)新時代。國務(wù)院《健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“早診斷、早治療、早康復(fù)”，強調(diào)康復(fù)早期介入已形成常態(tài)。燒傷康復(fù)也在不斷的創(chuàng)新發(fā)展。

燒傷患者康復(fù)階段是從入院開始積極治療的連續(xù)過程。不應(yīng)該在“急性期”和“康復(fù)階段”之間進(jìn)行劃分。及早開始康復(fù)是遵守治療和最大限度提高長期療效的關(guān)鍵。

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康復(fù)的宣傳教育在燒傷康復(fù)治療過程中占著非常重要的角色，貫穿著整個康復(fù)治療過程?？祻?fù)治療師針對患者設(shè)計抗攣縮且不影響功能的體位是十分重要的。在設(shè)計和施行一個有效地且個性化的體位方案中，治療師應(yīng)當(dāng)知道患者的燒傷面積、損傷的程度、呼吸狀態(tài)以及與損傷相關(guān)的，如有無暴露的肌腱/關(guān)節(jié)和 (或)骨折等。

注意保持功能位：患者感到舒適的位置，往往是非功能位，因此燒傷早期應(yīng)注意保持身體各部位的功能位。根據(jù)瘢痕攣縮的好發(fā)部位，對身體重要部位應(yīng)注意體位擺放，并對燒傷的不同部位采取不同的體位。

及早主被動活動：早期功能鍛煉，不僅能預(yù)防肢體功能障礙，而且可以改善人體各器官的功能。一旦患者全身情況、創(chuàng)面情況許可，應(yīng)及早行主被動活動。

廣泛應(yīng)用壓力療法：創(chuàng)面一旦愈合就應(yīng)早期應(yīng)用壓力療法，它是預(yù)防瘢痕行之有效的手段。

抗攣縮定位必須從第一天開始，并可能在受傷后持續(xù)數(shù)月。它適用于所有患者，無論他們是否進(jìn)行過皮膚移植。通過限制或抑制繼發(fā)于瘢痕組織形成的ROM的丟失，位置對影響組織長度很重要?；颊咝菹⒃谑孢m的位置，這通常是屈曲的位置，也是攣縮的位置。

傷口幾乎一出現(xiàn)就開始愈合過程，這個過程的主要部分是傷口攣縮?；颊呷绻^續(xù)處于攣縮的位置，并可能很快失去多個關(guān)節(jié)的ROM。

一旦攣縮開始發(fā)展，要實現(xiàn)充分的運動可能需要一場持續(xù)的戰(zhàn)斗，所以有必要采取預(yù)防措施，將攣縮的發(fā)展降到最低。早期依從性對于確保最好的長期結(jié)果至關(guān)重要，也是緩解疼痛和幫助鍛煉制度的關(guān)鍵。

當(dāng)燒傷發(fā)生在關(guān)節(jié)或肢體的屈肌方面時，攣縮的風(fēng)險更大。這是因為舒適的位置是一個彎曲的位置。另外，屈肌通常比伸肌強壯，所以如果伸肌方面發(fā)生燒傷，患者可以利用屈肌的力量來拉伸特定的區(qū)域。

屈位是指握手、肩部前屈、頸部屈曲等功能的位置。抗攣縮定位的目的是抵消這種自然的屈曲傾向。下面是燒傷后常見攣縮與各自的抗攣縮護(hù)理體位

定位病人可能需要一些橫向思維，可以使用病房內(nèi)現(xiàn)成的材料，如枕頭和滴水架(用于抬高)可用作有效的定位工具。

從第一天開始，簡單而一致的定位可以對避免攣縮產(chǎn)生重大影響。許多燒傷攣縮可以通過早期干預(yù)最小化或完全避免。

夾板是幫助預(yù)防和治療燒傷攣縮的另一種非常有效的方法，也是全面康復(fù)計劃不可或缺的一部分。

夾板有助于保持抗攣縮的位置，特別是對于那些在僅有位置不足的地方經(jīng)歷巨大疼痛、依從性困難或燒傷的患者。如果受傷部位在關(guān)節(jié)表面，應(yīng)采取特別預(yù)防措施，以確定所有可能的關(guān)節(jié)攣縮。設(shè)計良好的夾板方案，結(jié)合主動和被動活動，對于預(yù)防和轉(zhuǎn)換關(guān)節(jié)攣縮和畸形至關(guān)重要。

夾板可以提供一個伸展的位置，這也為鍛煉和伸展提供了一個更容易的起點。由于疤痕不僅會收縮，而且會走盡可能短的路線，它們經(jīng)常會在自然凹陷和關(guān)節(jié)上形成蹼。預(yù)防總是比治療好。早期應(yīng)用夾板以防止燒傷后急性期瘢痕攣縮的發(fā)展是至關(guān)重要的。

壓力療法是燒傷瘢痕管理的一種主要方式，盡管其臨床有效性從未得到科學(xué)證明。

人們認(rèn)為，對燒傷施加壓力可以通過加速瘢痕成熟和鼓勵膠原纖維重新定向為均勻的、平行的圖案來減少瘢痕形成，而不是在未經(jīng)處理的瘢痕中看到的螺紋圖案。關(guān)于其機制幾乎沒有書面證據(jù)，但它被認(rèn)為會對瘢痕組織造成局部缺氧，減少流向高血管瘢痕的血液，從而減少膠原的流入，減少瘢痕的形成。

當(dāng)沒有量身定做的服裝時，可以使用其他材料作為有效的替代品，如“Tubi-Grapp”彈性支撐繃帶、“Lycra”泳衣和騎自行車短褲、運動頭和手腕帶、繃帶和小面積透氣膠帶。加壓服裝似乎有所幫助：

減少瘢痕厚度，

腫塊，減少瘢痕紅腫，

消腫止癢，

保護(hù)新愈合的皮膚，

移植物，防止攣縮，

保持輪廓。

壓力服必須盡可能早地穿上以獲得最大的效果，并且必須穿上23小時，只有在清洗和涂抹疤痕時才能脫掉。

然而，在炎熱的氣候中，一些患者由于炎熱和潮濕而遇到困難，在這種情況下，可能需要調(diào)整穿戴制度，以適應(yīng)更定期的拆卸。

如果病人需要很長時間才能痊愈，如果他們做過植皮手術(shù)，在痊愈后應(yīng)該盡快為他們提供一件加壓衣物。如果燒傷面積很大，仍有零星的小塊未愈合的區(qū)域，可以在加壓衣物下面敷上小的局部敷料。

硅膠是另一種治療增生性瘢痕的方法。它似乎可以軟化、扁平和漂白瘢痕，使其舒適，并改善其外觀。

受燒傷影響的關(guān)節(jié)應(yīng)該每天移動和伸展幾次，病人可能需要燒傷小組成員和家人的幫助才能達(dá)到全面的活動范圍。治療師使用基于組織外觀的臨床判斷來判斷是否執(zhí)行被動活動范圍(ROM)或主動ROM，并確定在固定后ROM何時恢復(fù)。

兒童可能需要額外的鼓勵，因此父母的理解和參與在早期階段至關(guān)重要，因為他們將幫助孩子進(jìn)行鍛煉和伸展運動的計劃。應(yīng)鼓勵結(jié)合治療目標(biāo)的游戲，如伸展接球、伸手和雙手雙側(cè)使用，應(yīng)該鼓勵他們在受傷后盡快動員起來。鼓勵患者一旦身體足夠健康就起床鍛煉。治療性運動包括關(guān)節(jié)活動、考慮神經(jīng)血管完整性、改善心血管和呼吸能力、協(xié)調(diào)性、平衡性、肌肉力量和耐力、運動性能和功能能力。

主動活動：在許多功能鍛煉方法中，主動活動應(yīng)放在第一位。主動活動不論燒傷早期或后期都十分重要，可以調(diào)動患者的積極性，促進(jìn)身心全面康復(fù)。主動活動要從小范圍開始，循序漸進(jìn)，逐漸增加運動量及運動幅度，并鼓勵患者戰(zhàn)勝疼痛，要特別注意眼、口、頸、肩、肘、手、髖、膝、足等部位的功能活動，如閉眼、張El、頸后伸、上肢外展、肘腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、握拳伸指及下肢各關(guān)節(jié)的屈伸活動。主動活動可借助各種器械。

靜力性肌收縮：對于長期臥床，活動不便的患者，要鼓勵他們做靜力性肌收縮，其作用是保持肌肉張力，防止肌萎縮，改善傷肢的血液循環(huán)，減輕水腫，以利于創(chuàng)面的愈合，為以后主動活動作準(zhǔn)備。

被動活動：在患肢肌肉不能作主動收縮或疼痛使傷員不敢作主動肌肉收縮時?？梢杂舍t(yī)務(wù)人員或傷員的健肢帶動患肢的活動。被動活動常用以牽拉攣縮粘連的各關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動度，使攣縮的瘢痕放松。動作須平穩(wěn)、輕緩，用力大小以患者能耐受為度，切忌用暴力，以免造成新的創(chuàng)傷。

器械療法：應(yīng)用不同的器械促進(jìn)功能康復(fù)的療法稱之為器械療法。隨著科技的不斷進(jìn)步，各種健身康復(fù)手段不斷應(yīng)運而生，使各部位關(guān)節(jié)活動更能得心應(yīng)手，極大方便了患者的治療。

工療：是通過一定形式的勞動或娛樂活動來達(dá)到功能鍛煉的目的，使傷員恢復(fù)工作、生活能力，改善情緒，提高心理素質(zhì)。

運動還有助于患者體驗一般的幸福感以及信心和成就感。

理療理療是應(yīng)用電、光、磁、聲、熱等物理因子來治療疾病的方法。

理療可以改善局部血液循環(huán)，軟化瘢痕，松解黏連，減輕攣縮，并能減輕痛、癢等癥狀，結(jié)合功能鍛煉，可促進(jìn)身體的康復(fù)。在燒傷早期應(yīng)用理療不僅能加速創(chuàng)面的愈合，抗感染，而且能減輕瘢痕的形成與粘連。常用的方法有：

(1) 音頻電療法：是一種2000～4000Hz的等幅中頻電療，是理療中應(yīng)用最廣泛的方法之一。

(2) 音頻電流藥物透入療法：這是音頻電流與藥物相結(jié)合的一種形式，在電極下置藥物墊，電流能增強細(xì)胞膜及生物膜的通透性，使藥物進(jìn)入瘢痕內(nèi)，達(dá)到軟化瘢痕的作用。

(3) 超聲波治療：超聲是一種壓縮與伸展交替的機械震動波，對細(xì)胞有輕微的按摩作用，能使堅硬的結(jié)締組織變軟，有利于瘢痕軟化，尤其適合瘢痕粘連深、軟組織有明顯機化的關(guān)節(jié)部位。

(4) 磁療法：一般用脈沖磁場法，磁場作用是止痛、止癢、促進(jìn)瘢痕軟化，亦有一定的消腫作用。

(5) 蠟療：通過蠟療使瘢痕變軟，有彈性，一般在按摩前應(yīng)用。

日常生活活動能力對燒傷患者的成功轉(zhuǎn)歸起著極其重要的作用。

如果患者能夠接受自我鍛煉和日常生活活動的責(zé)任，那么最困難的康復(fù)方面就很容易實現(xiàn)。讓患者盡快參與日常活動，如吃飯和洗澡，這是至關(guān)重要的。應(yīng)該勸阻家屬為病人完成這些活動，因為這強調(diào)了“生病的角色”，并增加了病人積極參與康復(fù)的不情愿。應(yīng)該盡早鼓勵在日常生活的所有活動中保持最高程度的獨立性。

參與自己的護(hù)理很快會給患者帶來更多的幸福感和對環(huán)境的控制。日常生活活動能力的增強會導(dǎo)致自尊、自我價值感和獨立感的增強，并會導(dǎo)致動機水平和改善愿望的增強

重要的是要記住，孩子的天職是玩耍。可作為康復(fù)的一部分，應(yīng)該鼓勵孩子們玩耍并參與他們的正常生活。

應(yīng)鼓勵和幫助患者盡快恢復(fù)正常的日?；顒?，并應(yīng)盡可能多地在燒傷前重新確立自己在生活中的角色。

燒傷后的社會康復(fù)有些人會感到孤立和孤獨。他們可能會發(fā)現(xiàn)很難重新融入社會，很難過上他們受傷前所知道的生活。他們可能會覺得自己是唯一受過這種傷害的人，他們可能不知道如何重新進(jìn)入社會，特別是如果他們有明顯的燒傷傷疤。

應(yīng)該鼓勵這些人盡快在社會和職業(yè)生活中重新確立自己的地位，并鼓勵他們的家庭成員促進(jìn)這一行為。對于孩子們來說，這意味著一旦他們準(zhǔn)備好了就重新進(jìn)入學(xué)校，與朋友見面，參加他們喜歡的活動和運動。有時，親屬會變得非常保護(hù)個人，擔(dān)心可能會再次發(fā)生什么事情；由于他們希望照顧和保護(hù)個人以確保他們的安全，他們有時可能會阻礙重新融入社會的進(jìn)程。燒傷后的生活，特別是重傷，可能需要一些重大的調(diào)整，然而，有了正確的支持和康復(fù)，燒傷患者可以過上完整的生活。

燒傷會患者心理重傷，其是深度以上的燒傷，療程漫長，經(jīng)歷的痛苦和過程的艱辛是不言而喻的，巨額的花費使患者本不富裕的家庭傾其所有，因傷返貧，無力接受后續(xù)康復(fù)治療。輕則生活不便，重則不能自理，心理陰影揮之不去，飽受外形毀損和功能障礙的煎熬，又因囊中羞澀，只能望瘢興嘆。燒傷后的任何階段都可能出現(xiàn)心理困難。

一些人發(fā)現(xiàn)，最初事件的創(chuàng)傷可能只有在他們出院后才會開始影響他們。起初，病人可能看起來很好地處理了他們的受傷和環(huán)境的變化但是，一旦情況的永久性成為現(xiàn)實，康復(fù)過程的持久性得以實現(xiàn)，病人就會開始經(jīng)歷抑郁、憤怒和焦慮的心理困難；他們也可能會經(jīng)歷失落感，為自己以前的生活、身份和功能感到悲痛。如果一個人受到這樣的影響，重要的是他們得到正確的支持和保證。兒童可能會出現(xiàn)發(fā)育倒退的跡象，并可能暫時變得比燒傷前更依賴父母。

臨床上主要表現(xiàn)包括焦慮、抑郁、恐懼、無助等。及時有效地心理干預(yù)和治療,可使患者達(dá)到最佳的心理狀態(tài),積極主動配合康復(fù)治療,有利于患者的全面康復(fù)。

燒傷是所有創(chuàng)傷中致殘、毀容最嚴(yán)重的損傷之一，燒傷后以往只偏重?fù)尵然颊叩纳?，忽視了患者各種功能的保存及修復(fù)，而最終導(dǎo)致治療效果欠滿意，給社會、家庭、單位均帶來莫大的麻煩，同時給患者心理及生理上造成極大的痛苦。

燒傷的康復(fù)是一個漫長的過程，從第一天開始，需要持續(xù)的護(hù)理，直到瘢痕成熟，甚至更久。它包括一個由專業(yè)人員組成的專門的多學(xué)科團隊，以及患者的全面參與。持續(xù)燒傷，無論大小，都會對個人的身心健康產(chǎn)生巨大影響，需要團隊合作和承諾來幫助每個人克服可能遇到的困難。

雖然道路并不總是一帆風(fēng)順的，但有了正確的支持和治療干預(yù)，治療師提供對心理和社會挑戰(zhàn)的理解，患者可以達(dá)到最大的生理、心理和功能結(jié)果。