引
言
隨著醫(yī)療水平的提高、治療手段的進(jìn)步，修復(fù)創(chuàng)面、挽救生命已不再是燒傷治療的惟一目標(biāo)，預(yù)防和減輕畸形、恢復(fù)功能、改善外觀、幫助患者重返家庭和社會(huì)越來(lái)越受到重視。燒傷康復(fù)的理念和技術(shù)正逐漸為眾多燒傷治療單位所接納。
為規(guī)范燒傷外科專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療的形式和內(nèi)容，經(jīng)借鑒國(guó)外燒傷康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，并基于對(duì)全國(guó)39家燒傷治療單位開(kāi)展康復(fù)治療情況的調(diào)查結(jié)果，以歐美燒傷康復(fù)治療指南為藍(lán)本，中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì)初步擬定適合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的燒傷康復(fù)治療指南（2013版）。
希望以此為起點(diǎn)，通過(guò)臨床實(shí)踐，不斷對(duì)該指南進(jìn)行修訂和完善，逐步形成適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療模式的燒傷康復(fù)治療指導(dǎo)規(guī)范，讓燒傷患者從中受益。
燒傷康復(fù)治療的目標(biāo)
（1）近期目標(biāo)：維持并逐步增加未受傷及受傷部位關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（range of motion，ROM），減輕水腫、疼痛，改善肌力、耐力，預(yù)防攣縮，減少瘢痕增生。
（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：改善關(guān)節(jié)肌肉力量以及ROM，提高運(yùn)動(dòng)能力、靈活性、協(xié)調(diào)性，逐步恢復(fù)身體轉(zhuǎn)移、行走能力?？蓞⒄盏碾x院標(biāo)準(zhǔn)：能獨(dú)立完成站立、行走、就餐、如廁等日常生活活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)基本自理。
（3）終極目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)燒傷患者良好的家庭和社會(huì)回歸。通過(guò)康復(fù)治療，使患者盡可能回歸到傷前的生活狀態(tài)：①擁有獨(dú)立完成日常生活的能力（actives of dailyliving，ADL）和相應(yīng)的學(xué)習(xí)、工作能力；②更好的外觀；③良好的創(chuàng)傷后心理適應(yīng)。
燒傷康復(fù)治療關(guān)注的問(wèn)題
（1）因制動(dòng)造成的肌肉萎縮以及肌力、耐力、平衡能力和協(xié)調(diào)能力的下降；
（2）因制動(dòng)所致關(guān)節(jié)周?chē)w維組織沉淀、增生引起的軟組織粘連、關(guān)節(jié)ROM下降；
（3）因瘢痕增生或制動(dòng)后瘢痕、肌腱、肌肉等軟組織攣縮造成的關(guān)節(jié)僵硬、畸形；
（4）因制動(dòng)造成的心肺功能下降，肺部感染、深靜脈血栓與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的增加；
（5）燒傷創(chuàng)面、感染創(chuàng)面、肢體腫脹的輔助治療；
（6）因燒傷造成的皮膚色素異常、瘢痕增生所致外形改變；
（7）燒傷后伴隨的軀體不適如感覺(jué)異常、疼痛、瘙癢、睡眠障礙等的輔助治療；
（8）燒傷后臟器功能障礙；
（9）燒傷后治療結(jié)局的追蹤與隨訪(fǎng)；
（10）因關(guān)節(jié)ROM下降或肢體殘障造成的ADL、學(xué)習(xí)能力、工作能力下降；
（11）因燒傷造成的社會(huì)、心理問(wèn)題，包括工作、學(xué)習(xí)、交往、家庭等方面。
燒傷康復(fù)治療主要內(nèi)容
（1）燒傷后康復(fù)知識(shí)的宣傳教育；
（2）燒傷后康復(fù)評(píng)定；
（3）燒傷后正確的體位擺放；
（4）提高患者肌力、耐力、平衡能力、協(xié)調(diào)能力、心肺功能，預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡的運(yùn)動(dòng)治療；
（5）維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)ROM的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療；
（6）提高患者ADL的作業(yè)治療、職業(yè)指導(dǎo)及培訓(xùn)；
（7）預(yù)防、糾正關(guān)節(jié)畸形以及維持關(guān)節(jié)功能矯形器的應(yīng)用；
（8）促進(jìn)創(chuàng)面愈合、輔助感染控制的物理因子治療；
（9）針對(duì)瘢痕增生攣縮、肢體腫脹、急慢性炎癥、疼痛、瘙癢等問(wèn)題的物理因子治療；
（10）燒傷后瘢痕與創(chuàng)面愈合的綜合治療，包括壓力治療、瘢痕按摩、瘢痕牽伸、瘢痕內(nèi)藥物注射、皮膚護(hù)理（針對(duì)色素不均、色素沉著、充血等）、激光治療、掩飾性化妝技術(shù)；
（11）燒傷后軀體不適癥狀如疼痛、瘙癢、睡眠障礙的藥物治療；
（12）燒傷后心理評(píng)估、心理咨詢(xún)及治療；
（13）燒傷后機(jī)體代謝紊亂的監(jiān)測(cè)與治療；
（14）燒傷后臟器功能異常的監(jiān)測(cè)與治療。
燒傷康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)組成及職責(zé)
人員組成
燒傷患者的良好康復(fù)治療依靠的是團(tuán)隊(duì)力量，任何人都無(wú)法單獨(dú)達(dá)成這一目標(biāo)，提倡在各燒傷治療單位逐漸建立多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)治療模式，以達(dá)成“使燒傷患者最大限度恢復(fù)傷前外形與功能”為共同目標(biāo)，既分工明確又相互協(xié)作，共同完成患者的治療。
除常規(guī)臨床治療所需的燒傷科醫(yī)師、護(hù)士外，這個(gè)團(tuán)隊(duì)還應(yīng)包括康復(fù)治療師或經(jīng)過(guò)康復(fù)培訓(xùn)的專(zhuān)職治療人員、康復(fù)護(hù)士，另可增設(shè)燒傷科康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師或心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、創(chuàng)面處理專(zhuān)業(yè)人員、志愿者、社會(huì)工作者等。
提倡各燒傷治療單位配置經(jīng)過(guò)康復(fù)培訓(xùn)的專(zhuān)職治療人員開(kāi)展康復(fù)治療，優(yōu)選具有康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)背景的康復(fù)治療師擔(dān)任。
在人員編制充足的情況下，康復(fù)治療師還可以細(xì)分為運(yùn)動(dòng)治療師、作業(yè)治療師（occupational therapist，OT）、職業(yè)康復(fù)治療師、社會(huì)康復(fù)治療師、物理治療師（physical therapist，PT）、義肢矯形器制作師等；而在人員編制不足的情況下，燒傷科醫(yī)師、護(hù)士經(jīng)過(guò)康復(fù)理念及知識(shí)技能的學(xué)習(xí)后可以承擔(dān)燒傷科康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士的職責(zé)。
成員職責(zé)
燒傷科醫(yī)師
負(fù)責(zé)燒傷患者的危重?fù)尵?、?nèi)科治療、創(chuàng)面日常處理及手術(shù)治療，是燒傷創(chuàng)面治療階段總體治療方案的制訂者和實(shí)施指導(dǎo)者，此階段康復(fù)治療的開(kāi)展應(yīng)征得其同意。
燒傷科康復(fù)醫(yī)師
燒傷科康復(fù)醫(yī)師首選具有燒傷外科治療經(jīng)驗(yàn)、熟悉創(chuàng)面處理及瘢痕增生規(guī)律、經(jīng)過(guò)康復(fù)治療培訓(xùn)的臨床醫(yī)師擔(dān)任。在患者創(chuàng)面治療階段，應(yīng)從康復(fù)角度提出治療方案，并與燒傷科醫(yī)師討論確認(rèn)。
在患者創(chuàng)面修復(fù)基本完成后，負(fù)責(zé)患者總體康復(fù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施指導(dǎo)、患者全身情況的監(jiān)察與對(duì)癥處理、殘余創(chuàng)面處理，具有手術(shù)能力者還可行后期創(chuàng)面修復(fù)、瘢痕整形手術(shù)，以更好促進(jìn)患者功能及外觀的康復(fù)。
專(zhuān)職康復(fù)治療人員
專(zhuān)職康復(fù)治療人員遵照燒傷科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的醫(yī)囑負(fù)責(zé)患者康復(fù)治療的具體實(shí)施，負(fù)責(zé)對(duì)接診患者的功能狀況進(jìn)行全面評(píng)估、出具評(píng)估報(bào)告，根據(jù)評(píng)估內(nèi)容制訂具體康復(fù)治療目標(biāo)及具體實(shí)施方案，并定期進(jìn)行再評(píng)估、修訂康復(fù)治療目標(biāo)及方案，參與臨床的交班、查房與病例討論，適時(shí)向燒傷科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師匯報(bào)患者康復(fù)治療進(jìn)展并提出治療建議。
在科室無(wú)固定人員編制時(shí)，可有康復(fù)理療科派專(zhuān)業(yè)人員參與治療。專(zhuān)職康復(fù)治療人員由康復(fù)治療師或經(jīng)過(guò)康復(fù)培訓(xùn)的專(zhuān)職治療人員擔(dān)任，現(xiàn)列舉康復(fù)治療師分類(lèi)中PT與OT的職責(zé)。
① PT的職責(zé)
主要實(shí)施與指導(dǎo)燒傷患者的體位擺放，進(jìn)行關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練以及肌力、耐力、平衡能力、協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，進(jìn)行肢體活動(dòng)、身體轉(zhuǎn)移、行走和步態(tài)訓(xùn)練，進(jìn)行物理因子治療等，以達(dá)到消除或減輕患者的功能障礙、提高活動(dòng)能力、增強(qiáng)社會(huì)參與的適應(yīng)性、改善患者生活質(zhì)量的目的。
② OT的職責(zé)
通過(guò)設(shè)計(jì)燒傷患者主動(dòng)參與的活動(dòng)來(lái)維持和改善關(guān)節(jié)ROM，增強(qiáng)力量、耐力，改善肢體活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性，輔助使用矯形器、瘢痕治療手段等，以恢復(fù)患者ADL為中心，促進(jìn)患者的家庭社會(huì)參與及回歸。
康復(fù)護(hù)士
康復(fù)護(hù)士主要配合康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師的工作，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的宣傳教育，指導(dǎo)患者體位擺放、ADL能力鍛煉，督促患者按時(shí)完成康復(fù)治療，指導(dǎo)和督促使用壓力衣、矯形器，了解患者心理變化，遇到問(wèn)題及時(shí)與燒傷科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理治療師溝通交流，是患者及其家屬、康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)之間不可缺少的紐帶。
心理醫(yī)師或心理治療師
負(fù)責(zé)對(duì)患者傷后心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)測(cè)，并根據(jù)評(píng)測(cè)結(jié)果決定是否需要進(jìn)行藥物或心理咨詢(xún)等治療干預(yù)，幫助患者克服傷后焦慮、抑郁、悲觀等心理障礙，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者重返社會(huì)建立良好的心理適應(yīng)。
燒傷后康復(fù)評(píng)定
康復(fù)評(píng)定是對(duì)患者的功能狀況及有關(guān)資料進(jìn)行綜合收集、量化、分析、比較，并形成障礙診斷學(xué)的過(guò)程。針對(duì)器官系統(tǒng)功能、ADL、工作及學(xué)習(xí)能力、社會(huì)適應(yīng)能力幾個(gè)方面，通常采用體格檢查、儀器檢測(cè)、臨床觀察、問(wèn)卷調(diào)查等手段對(duì)患者的功能狀況及潛在能力進(jìn)行分析判斷。
目前對(duì)燒傷患者尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)定指標(biāo)和方法，應(yīng)用較廣泛的評(píng)定指標(biāo)及方法如下：
（1）采用角度尺測(cè)量關(guān)節(jié)ROM。
（2）徒手肌力檢查及采用握力計(jì)評(píng)定肌肉力量。
（3）采用Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)定ADL。
（4）采用溫哥華瘢痕量表評(píng)定瘢痕。
（5）采用神經(jīng)-肌電圖進(jìn)行神經(jīng)肌肉的電生理檢測(cè)。
（6）采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及肺功能測(cè)定評(píng)定心肺功能。
（7）心理和精神障礙的評(píng)定。
各階段燒傷康復(fù)治療
雖然臨床上將燒傷患者的治療過(guò)程分為休克期、感染期和創(chuàng)面修復(fù)期，但實(shí)際上除休克期由較明確的“傷后48h或傷后72h”概念外，這3個(gè)病理生理過(guò)程在時(shí)間上相互重疊、在過(guò)程中相互影響，難以截然分開(kāi)。
一個(gè)需要普及推廣的理念是：燒傷康復(fù)治療不是等待患者創(chuàng)面愈合之后再開(kāi)始的后期補(bǔ)充治療，此時(shí)可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)期，治療效果得不到保障，患者治療的依從性難以提高，甚至對(duì)康復(fù)治療產(chǎn)生抵觸情緒。燒傷康復(fù)治療應(yīng)從患者受傷后就開(kāi)始并貫穿治療全程，需要持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。
建議將燒傷治療過(guò)程劃分為兩大階段——?jiǎng)?chuàng)面治療階段和康復(fù)治療階段，采用“全程介入、分段治療”的模式組織康復(fù)治療。該模式是指康復(fù)治療手段需全程介入燒傷治療過(guò)程，但在不同階段，治療的主導(dǎo)者不同。在創(chuàng)面治療階段燒傷科醫(yī)師主導(dǎo)各種治療手段的決策；患者創(chuàng)面基本愈合即進(jìn)入康復(fù)治療階段，此時(shí)患者的康復(fù)治療應(yīng)由燒傷科康復(fù)醫(yī)師統(tǒng)籌安排。
根據(jù)患者生命體征變化結(jié)合創(chuàng)面愈合情況，兩大階段又可細(xì)分。創(chuàng)面治療階段由于患者常存在危及生命的情況，故可分為重癥期（生命體征不平穩(wěn)）和穩(wěn)定期（生命體征相對(duì)平穩(wěn)），由于危及生命的情況可能反復(fù)出現(xiàn)，故2個(gè)時(shí)期可能出現(xiàn)交替?？祻?fù)治療階段又可分為創(chuàng)面覆蓋完成、離院前康復(fù)治療及離院后康復(fù)治療2個(gè)時(shí)期。
重癥期康復(fù)治療
此時(shí)患者存在可能危及生命的情況，生命體征不穩(wěn)定，康復(fù)治療應(yīng)選擇對(duì)患者擾動(dòng)最小的手段。該階段康復(fù)治療主要包括：（1）通過(guò)體位擺放改善肢體、頭面部腫脹；（2）維持關(guān)節(jié)ROM；（3）使用矯形器和體位擺放保持關(guān)節(jié)在抗攣縮位或功能位；（4）與患者和家屬長(zhǎng)期保持聯(lián)系，保證治療的依從性并增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。
如果肢體制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮和跨關(guān)節(jié)的肌腱肌肉短縮。下列治療可預(yù)防和延緩其發(fā)展：
（1）未受傷關(guān)節(jié)與受傷關(guān)節(jié)行被動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，每天至少2次；治療過(guò)程中康復(fù)治療師應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征（心率、血壓、呼吸）的變化，治療持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)幅度、訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)個(gè)體化，以不引起生命體征明顯變化為前提。
（2）康復(fù)治療如能在換藥、清潔傷口的同時(shí)進(jìn)行，可減少患者疼痛。
（3）恰當(dāng)?shù)目箶伩s體位可最大限度地減少肌腱、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊的攣縮，需通過(guò)被動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練、體位擺放和使用矯形器來(lái)共同實(shí)現(xiàn)（表1）。
穩(wěn)定期康復(fù)治療
此時(shí)患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可嘗試逐漸增加治療時(shí)間、運(yùn)動(dòng)幅度和強(qiáng)度，鼓勵(lì)例患者開(kāi)始嘗試力所能及的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。該階段康復(fù)內(nèi)容如下：
（1）繼續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練；
（2）增加主動(dòng)關(guān)節(jié)ROM及肌力訓(xùn)練；
（3）采取各種措施減輕肢體水腫；
（4）開(kāi)始進(jìn)行力所能及的ADL訓(xùn)練；
（5）盡早開(kāi)始抗瘢痕治療；
（6）開(kāi)始為工作、入學(xué)、娛樂(lè)做準(zhǔn)備。
表1 燒傷后各部位常見(jiàn)攣縮及對(duì)抗策略
燒傷部位
常見(jiàn)攣縮
矯形器應(yīng)用與體位擺放策略
頸部
屈曲
每日運(yùn)動(dòng)，后伸位矯形器，頸部置于輕度后伸體位
肩關(guān)節(jié)
內(nèi)收
每日運(yùn)動(dòng)，腋下使用外展矯形器
肘部
屈曲或伸展
每日運(yùn)動(dòng)，交替使用屈曲和伸展矯形器
腕部
屈曲或背伸
每日運(yùn)動(dòng)，功能位矯形器（背伸20°）
掌指關(guān)節(jié)
過(guò)伸
每日運(yùn)動(dòng)，功能位矯形器（掌指關(guān)節(jié)屈曲70~90°，指間關(guān)節(jié)伸直
指間關(guān)節(jié)
屈曲
同掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸位抗攣縮處理
髖關(guān)節(jié)
屈曲
每日運(yùn)動(dòng)，伸展位使用矯形器，可耐受情況下俯臥位
膝關(guān)節(jié)
屈曲
每日運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)矯形器
踝關(guān)節(jié)
跖曲
每日運(yùn)動(dòng)，中立位矯形器
趾跖關(guān)節(jié)
背伸
每日運(yùn)動(dòng)，功能位矯形器
口唇周?chē)?div style="height:15px;">
小口畸形
每日運(yùn)動(dòng)，口唇擴(kuò)張器及矯形器
鼻孔
鼻孔狹窄
鼻孔擴(kuò)張管及矯形器
創(chuàng)面覆蓋完成、離院前康復(fù)治療
此時(shí)患者創(chuàng)面基本愈合，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，改善軀體功能的意愿強(qiáng)烈，有能力承受一定強(qiáng)度的康復(fù)治療。此期應(yīng)將焦點(diǎn)放在ADL訓(xùn)練上，提高身體綜合素質(zhì)，考慮回歸工作、入學(xué)、娛樂(lè)等問(wèn)題，同時(shí)由于瘢痕問(wèn)題開(kāi)始變得突出，瘢痕的綜合治療也是此期的重要任務(wù)。
該階段康復(fù)內(nèi)容如下：（1）抗阻的關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、主動(dòng)力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練；（2）ADL訓(xùn)練；（3）對(duì)抗瘢痕增生與攣縮的綜合治療；（4）對(duì)于兒童，應(yīng)使用適合其發(fā)育水平的玩具和游戲輔助康復(fù)治療的開(kāi)展。
離院后康復(fù)治療
一般來(lái)說(shuō)，傷后1~2年是患者最艱難的時(shí)期，雖然已傷愈出院，仍需長(zhǎng)期接受治療和隨訪(fǎng)觀察。該階段的康復(fù)內(nèi)容如下：（1）有條件的單位應(yīng)開(kāi)展燒傷患者的門(mén)診康復(fù)治療；（2）進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)ROM及力量訓(xùn)練，改善身體素質(zhì)；（3）加強(qiáng)瘢痕處理；（4）為患者建立隨訪(fǎng)檔案，制定隨訪(fǎng)計(jì)劃并實(shí)施；（5）定期評(píng)估軀體功能狀態(tài)及存在問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整治療方案；（6）適時(shí)考慮重建手術(shù)及術(shù)后治療。
燒傷康復(fù)治療手段與實(shí)施
康復(fù)治療手段中并無(wú)截然限定只能用于某個(gè)時(shí)期的治療方法，燒傷科康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師的職責(zé)是在充分評(píng)估患者病情與功能狀態(tài)的前提下，選擇適合患者當(dāng)時(shí)病情的康復(fù)治療手段并進(jìn)行組合。
體位擺放
燒傷后由于創(chuàng)面及疼痛的存在，患者往往采取個(gè)人感覺(jué)舒適的體位并保持不動(dòng)。應(yīng)牢記“舒適的體位往往也是肢體攣縮的體位”這一理念并告知患者，幫助他們采取正確的體位擺放，以對(duì)抗可能出現(xiàn)的肢體攣縮和功能障礙。
持續(xù)良好的體位擺放是燒傷患者走向康復(fù)的第1步，是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的第1道防線(xiàn)。提倡“體位擺放從受傷后開(kāi)始并貫穿治療始終”，同時(shí)體位擺放還應(yīng)配合肢體運(yùn)動(dòng)，否則長(zhǎng)時(shí)間固定體位也會(huì)造成關(guān)節(jié)ROM減少與攣縮。
體位擺放的實(shí)施應(yīng)因地制宜，可利用棉墊、枕頭、床頭、泡沫墊、矯形器、約束帶等一切可以利用的輔助器具來(lái)幫助維持體位。應(yīng)用舉例：
（1）口唇周?chē)疃葻齻颊咴趧?chuàng)面治療過(guò)程中就可開(kāi)始應(yīng)用小口擴(kuò)張器或矯形器，預(yù)防小口畸形的發(fā)生。
（2）上肢及胸壁燒傷患者應(yīng)充分外展上肢（肩關(guān)節(jié)外展90°），預(yù)防上臂與腋部及側(cè)胸壁創(chuàng)面粘連和瘢痕攣縮，同時(shí)上肢水平內(nèi)收15~20°，防止過(guò)度牽拉臂叢神經(jīng)造成神經(jīng)損傷。
（3）頸前燒傷，采取去枕頭后仰位，可在肩下墊1個(gè)長(zhǎng)枕頭使頸部充分后伸。頸后燒傷要調(diào)整好枕頭，使頸略前屈防止頸后攣縮，頸兩側(cè)燒傷要保持頸部中立位。
（4）肘部屈側(cè)燒傷，肘關(guān)節(jié)應(yīng)置于伸直位；肘部伸側(cè)燒傷，一般保持肘關(guān)節(jié)屈曲70~90°；肘部環(huán)形燒傷，以伸直位為主，并采取伸直位、屈曲位交替的擺放策略。前臂保持中立位或旋后位，仰臥位時(shí)掌心向上。
（5）手被燒傷，腕關(guān)節(jié)保持掌屈位；手掌或全腕燒傷，腕部以背伸為主。全手燒傷應(yīng)保持手功能位或抗攣縮位：拇指外展對(duì)掌位、腕關(guān)節(jié)微背伸、掌指關(guān)節(jié)自然屈曲50~70°、指間關(guān)節(jié)伸直，各指間放置紗布卷防止指蹼粘連，必要時(shí)可采取矯形器固定。
（6）臀、會(huì)陰部燒傷應(yīng)保持髖伸直位，雙下肢充分外展。
（7）膝關(guān)節(jié)伸側(cè)燒傷，應(yīng)保持伸直位，必要時(shí)用矯形器固定。
（8）踝部燒傷時(shí)宜保持中立位，踝關(guān)節(jié)背屈90°，患者的腳蹬床尾放置的海綿墊或矯形器，防止跟腱攣縮形成足下垂（踝關(guān)節(jié)跖屈畸形）。
運(yùn)動(dòng)治療
運(yùn)動(dòng)療法是物理療法的核心，省級(jí)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要治療手段，運(yùn)動(dòng)療法不是患者完全被動(dòng)接受治療，最終需要過(guò)渡到患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)而達(dá)到治療的目的。運(yùn)動(dòng)治療不需要特殊、復(fù)雜、價(jià)格昂貴的器械，需要的是具有豐富知識(shí)、嫻熟技術(shù)、關(guān)愛(ài)患者的康復(fù)治療師。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下開(kāi)展治療，能最大限度減少患者運(yùn)動(dòng)損傷、確保運(yùn)動(dòng)效果。
傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法包括：（1）維持關(guān)節(jié)ROM的運(yùn)動(dòng)療法；（2）增強(qiáng)肌力的運(yùn)動(dòng)療法；（3）增強(qiáng)肌肉耐力的運(yùn)動(dòng)療法；（4）增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)性的運(yùn)動(dòng)療法；（5）恢復(fù)平衡功能的運(yùn)動(dòng)療法；（6）恢復(fù)步行功能的運(yùn)動(dòng)療法；（7）增強(qiáng)心肺功能的運(yùn)動(dòng)療法。這些需要康復(fù)治療師根據(jù)患者關(guān)節(jié)ROM、肌力、耐力等情況，通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、牽引運(yùn)動(dòng)等方式開(kāi)展治療。
當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況：生命體征不穩(wěn)定、存在危及生命的狀況；治療部位存在明顯的紅、腫、熱、痛等急性感染表現(xiàn)；治療部位存在嚴(yán)重的組織壞死、血管破裂、深靜脈血栓、骨折等情況，可能因運(yùn)動(dòng)治療造成嚴(yán)重?fù)p傷和并發(fā)癥；治療部位需制動(dòng)，如植皮術(shù)后、骨折固定等；有明顯精神癥狀、意識(shí)障礙等，不能配合治療時(shí)，在制訂運(yùn)動(dòng)治療處方和實(shí)施過(guò)程中要充分權(quán)衡利弊，以運(yùn)動(dòng)治療不對(duì)患者生命體征造成明顯干擾、不擾亂臨床病理生理過(guò)程、避免運(yùn)動(dòng)損傷為原則，避免盲目粗暴進(jìn)行。
創(chuàng)面存在時(shí)開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
盡早開(kāi)展身體主要關(guān)節(jié)（燒傷或未燒傷）的被動(dòng)、主動(dòng)-輔助、主動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受程度決定治療強(qiáng)度。減少絕對(duì)臥床的時(shí)間，盡可能在他人協(xié)助下保持坐位。在可耐受的前提下，爭(zhēng)取盡早下地行走。治療團(tuán)隊(duì)中所有成員均應(yīng)了解肢體抬高及加壓包扎可以控制肢體腫脹的發(fā)展并掌握操作要點(diǎn)。
自體皮片移植術(shù)后開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
術(shù)后第5~7天（或按手術(shù)醫(yī)師要求）打開(kāi)敷料后即可開(kāi)始適度的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。如果皮膚移植不在關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練可于術(shù)后更早進(jìn)行。如果不影響皮膚移植，運(yùn)動(dòng)及行走訓(xùn)練可于術(shù)后早期進(jìn)行。
異體皮或異種皮移植術(shù)后開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
按手術(shù)醫(yī)師要求包扎或用矯形器固定5~7 d，于術(shù)后第1天可恢復(fù)主、被動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。
人工真皮移植術(shù)后開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
按手術(shù)醫(yī)師要求包扎或用矯形器固定。非相關(guān)肢體運(yùn)動(dòng)可于術(shù)后第1天開(kāi)始。只要不涉及關(guān)節(jié)，移植后肢體運(yùn)動(dòng)可于術(shù)后5~7 d開(kāi)始。移植物涉及關(guān)節(jié)部位時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由手術(shù)醫(yī)師以及康復(fù)治療師討論決定。
整張自體皮移植術(shù)后開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
皮膚移植肢體應(yīng)按手術(shù)醫(yī)師要求包扎或用矯形器固定5~7 d，關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練可于包扎打開(kāi)后逐漸進(jìn)行，以患者能承受為宜。
供皮區(qū)開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
可于術(shù)后早期（有可能的情況下在術(shù)后第1天即可）開(kāi)始主、被動(dòng)關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。即使下肢有供皮區(qū)，在不影響受皮區(qū)域前提下，患者可盡早在護(hù)理人員的協(xié)助下取坐位并嘗試行走訓(xùn)練。
手術(shù)室中（麻醉狀態(tài)下）開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
燒傷科醫(yī)師和康復(fù)治療師可協(xié)商決定在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練及矯形器制作與使用。在手術(shù)室中也可進(jìn)行關(guān)節(jié)ROM的測(cè)量與診斷。
清醒鎮(zhèn)靜下開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)治療
對(duì)于服用止痛藥或接受疼痛控制技術(shù)處理仍不能忍受治療的患者，可進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜來(lái)輔助完成關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練和體位擺放。根據(jù)燒傷科醫(yī)師和康復(fù)治療師的判斷，清醒鎮(zhèn)靜可1周內(nèi)使用2~5 d。
水中運(yùn)動(dòng)療法
是指在水中進(jìn)行的關(guān)節(jié)訓(xùn)練，以緩解瘙癢疼痛癥狀、改善患者關(guān)節(jié)ROM、提高患者心肺功能為治療目的，可根據(jù)患者的病情和各單位的具體情況選擇水中運(yùn)動(dòng)療法。
需注意以下2點(diǎn)：（1）治療過(guò)程中應(yīng)有康復(fù)治療師、護(hù)士或燒傷科醫(yī)師的監(jiān)護(hù)；（2）處于ICU監(jiān)護(hù)狀態(tài)下、生命體征不平穩(wěn)、感染期患者禁用，該類(lèi)患者的具體適用時(shí)間應(yīng)由燒傷科醫(yī)師決定。
矯形器的使用
矯形器由康復(fù)治療師制作，若科室人員編制充足，可由義肢矯形器制作師制作，主要用于維持受傷關(guān)節(jié)的功能位或抗攣縮位。
矯形器的正確使用與維護(hù)由康復(fù)治療師、護(hù)士、燒傷科醫(yī)師、患者及陪護(hù)人員共同完成，矯形器的使用時(shí)間表由康復(fù)治療師制訂并貼于患者床頭，同時(shí)填寫(xiě)使用部位皮膚或創(chuàng)面評(píng)價(jià)表，用于跟蹤使用矯形器過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況。
一旦出現(xiàn)因使用矯形器造成的皮膚損傷應(yīng)立即報(bào)告康復(fù)治療小組。根據(jù)不同的矯形器及使用部位的皮膚條件，觀察時(shí)間間隔可從每小時(shí)1次到4~6小時(shí)1次不等。
持續(xù)使用方案
只在進(jìn)行康復(fù)治療、創(chuàng)面換藥、皮膚檢查時(shí)去除矯形器，可用于如下情況：
（1）皮膚移植后用于維持或加強(qiáng)包扎的效果，此時(shí)皮膚部位檢查因包扎會(huì)受到影響；
（2）用于環(huán)形、屈曲側(cè)、跨關(guān)節(jié)深度燒傷部位體位的維持；
（3）用于維持和鞏固關(guān)節(jié)ROM的改善。
交替使用方案
具體為10 h使用、2 h休息，可用于如下情況：(1)較表淺環(huán)形或跨關(guān)節(jié)燒傷部位體位的維持；（2）輔助異體皮移植后皮片的固定和體位的維持；（3）應(yīng)盡可能多使用矯形器，但如可能由此影響或限制關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，需有燒傷科醫(yī)師和康復(fù)治療師協(xié)商討論，充分權(quán)衡利弊。
僅在夜間或休息時(shí)使用方案
用于可自主活動(dòng)但仍需在休息時(shí)維持所需體位的患者。
矯形器使用注意事項(xiàng)
（1）矯形器使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚壓傷、創(chuàng)面變化，及時(shí)調(diào)整使用策略；（2）需及時(shí)調(diào)整矯形器，以適應(yīng)患者關(guān)節(jié)ROM的變化。
瘢痕的綜合治療
創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)2周即有出現(xiàn)瘢痕增生的可能，在傷后1個(gè)月左右逐漸明顯，傷后3~6個(gè)月是瘢痕增生的高峰期，表現(xiàn)為愈合部位持續(xù)加重的充血發(fā)紅、發(fā)硬、隆起、表面高低不平、緊繃感并伴瘙癢疼痛，可出現(xiàn)明顯的毛細(xì)血管增生。關(guān)節(jié)部位的瘢痕增生可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。
到目前為止，尚無(wú)任何方法科根本阻斷瘢痕的增生，綜合應(yīng)用各種治療手段并長(zhǎng)期堅(jiān)持才有可能取得較好的效果。前面提到的體位擺放、矯形器的應(yīng)用、牽引和運(yùn)動(dòng)療法是瘢痕綜合治療中不可替代的治療手段，在對(duì)抗瘢痕攣縮、促進(jìn)瘢痕軟化方面起著重要作用，除此之外，以下治療也能起到限制瘢痕增生幅度、縮短瘢痕增生病程和減輕伴隨癥狀的作用，并根據(jù)患者具體情況綜合應(yīng)用。
壓力治療
壓力治療是大面積瘢痕治療的首選方案。它可以減輕和控制肢體腫脹、限制瘢痕增生的幅度和程度、促進(jìn)瘢痕軟化、保護(hù)愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等。目前常用的壓力制品主要包括壓力衣、壓力墊、彈力繃帶、硬質(zhì)接觸式面罩、矯形器，其中壓力衣和彈力繃帶使用最為廣泛。
壓力治療的注意事項(xiàng)如下：
（1）建議愈合時(shí)間在2~3周的部位應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性壓力治療；愈合時(shí)間超過(guò)3周、接受皮膚移植部位、中厚以上斷層皮片供皮區(qū)應(yīng)進(jìn)行壓力治療。
（2）壓力治療開(kāi)始時(shí)間應(yīng)盡早。對(duì)于超過(guò)2周未愈合的部位可考慮在包扎敷料外加用彈力繃帶嘗試進(jìn)行壓力治療。
（3）充分權(quán)衡壓力治療與創(chuàng)面治療之間的利弊，當(dāng)壓力治療影響創(chuàng)面愈合時(shí)，可適當(dāng)降低壓力、縮短壓力制品使用時(shí)間、增加換藥頻次或暫停壓力治療以改善創(chuàng)面情況，之后再逐漸恢復(fù)壓力治療。無(wú)需等待無(wú)創(chuàng)狀態(tài)，對(duì)于深度燒傷患者而言，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)幾乎難以達(dá)到創(chuàng)面完全愈合。
（4）壓力治療應(yīng)逐漸開(kāi)展，以減少新愈合皮膚出現(xiàn)壓力性、摩擦損傷水泡，提高患者對(duì)壓力治療的耐受程度。應(yīng)由低壓力開(kāi)始逐漸增加治療壓力，對(duì)于特別薄和脆弱的新愈合部位，可先從彈力繃帶的加壓開(kāi)始，逐漸增加壓力過(guò)渡到壓力衣，提高患者對(duì)壓力治療的接受度和依從性。
（5）壓力制品的使用要求如下：每天除洗澡、換藥、瘢痕治療等必需操作外，應(yīng)持續(xù)穿戴，中間去除時(shí)間每次不超過(guò)30 min；壓力治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，直到瘢痕充血消退、變軟、變平、彈性改善，此過(guò)程長(zhǎng)需要持續(xù)到傷后1~2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。
（6）康復(fù)治療師應(yīng)監(jiān)測(cè)壓力制品的彈性和壓力狀況，當(dāng)彈性下降、壓力減少是應(yīng)考慮調(diào)整或者更換。
（7）對(duì)于形狀不規(guī)則部位的壓力治療，為保證加壓效果，應(yīng)考慮在凹陷部位加用壓力墊。
（8）壓力制品可配合抗瘢痕藥物、瘢痕貼一起使用。
（9）對(duì)于處于生長(zhǎng)期的兒童，應(yīng)密切隨訪(fǎng)壓力治療過(guò)程，定期調(diào)整和更換壓力衣。不合適的壓力衣不僅不舒適，還可能影響身體發(fā)育、造成異?；?。
瘢痕按摩及藥物敷膜治療
盡管尚無(wú)確切的機(jī)制來(lái)解釋瘢痕按摩作用原理，在臨床工作中已觀察到采用有力、緩慢的壓力進(jìn)行按摩，有促進(jìn)瘢痕軟化、改善關(guān)節(jié)ROM、緩解瘢痕瘙癢疼痛不適的作用。
瘢痕按摩被廣泛推薦用于瘢痕治療，可能有如下作用：
（1）燒傷瘢痕表面常干藻，使患者感到不舒服的同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢、破潰等問(wèn)題。按摩時(shí)涂抹一些潤(rùn)膚品或油劑，瘢痕表面會(huì)變軟、延展性增加、瘙癢感減輕，從而使患者感覺(jué)舒適。
（2）當(dāng)瘢痕變厚隆起，其內(nèi)部會(huì)有多余的體液存留，從而降低其可塑性。通過(guò)深度有力的按摩可幫助瘢痕內(nèi)液體回吸收，肢體牽伸運(yùn)動(dòng)時(shí)配合瘢痕按摩有助于擴(kuò)大關(guān)節(jié)ROM。
（3）深度、小范圍旋轉(zhuǎn)按摩可幫助瘢痕形成過(guò)程中內(nèi)部膠原纖維等組織結(jié)構(gòu)有序排列。
（4）深度燒傷后常伴發(fā)皮膚感覺(jué)消退或敏感，瘢痕按摩對(duì)疼痛敏感的部位有脫敏作用，可促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)。
瘢痕按摩結(jié)束后，可配合使用具有淡化色素、軟化瘢痕、促進(jìn)充血消退、保濕等功能的藥物敷膜進(jìn)行愈合皮膚的恢復(fù)治療，每周2~3次，療效確切。
硅酮制劑的使用
硅酮制劑對(duì)瘢痕有保濕、促軟化的作用。部分患者外用硅酮制劑后會(huì)出現(xiàn)皮疹、瘙癢等情況，但去除后易消退，此時(shí)可考慮每天縮短使用時(shí)間，適應(yīng)后再逐漸延長(zhǎng)使用時(shí)間。有證據(jù)表明單純使用硅酮制劑即可起到一定的抗瘢痕作用，配合壓力制品效果更好。
瘢痕內(nèi)藥物注射治療
對(duì)于小面積、局限、瘙癢疼痛癥狀明顯的增生性瘢痕可選擇瘢痕內(nèi)藥物注射來(lái)緩解癥狀、促進(jìn)瘢痕軟化消退。目前常用瘢痕內(nèi)注射的藥物是皮質(zhì)類(lèi)固醇，其中曲安奈德和復(fù)方倍他米松應(yīng)用廣泛。
雖然瘢痕內(nèi)注射藥物在抑制瘢痕增生和促進(jìn)瘢痕軟化消退方面有確切的療效，但尚無(wú)統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，各單位可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的藥物進(jìn)行治療。
需注意以下內(nèi)容：（1）治療前應(yīng)明確告知患者瘢痕內(nèi)藥物注射的療效與可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；（2）治療過(guò)程中要記錄瘢痕的變化情況，常用評(píng)價(jià)方法為圖像記錄（照相）、溫哥華瘢痕量表；（3）首選局限、美容相關(guān)部位以及瘙癢疼痛癥狀明顯的部位；（4）限制皮質(zhì)類(lèi)固醇的一次使用總量，調(diào)整合適的注射時(shí)間間隔；（5）治療過(guò)程中要跟蹤患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及時(shí)調(diào)整用藥頻次、劑量，盡量減少對(duì)患者全身情況的影響。
心理治療
患者的態(tài)度和動(dòng)機(jī)是影響康復(fù)治療效果的重要因素，有時(shí)這些心理因素甚至比燒傷給患者造成的創(chuàng)傷影響更為深遠(yuǎn)。燒傷治療團(tuán)隊(duì)中的每位成員都應(yīng)該重視患者的心理狀態(tài)，并在每天與患者交流過(guò)程中關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。
在燒傷治療的不同階段，患者存在不同的心理問(wèn)題：
（1）當(dāng)生命體征不平穩(wěn)、處于危重階段時(shí)，患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題包括焦慮、恐懼、幻覺(jué)、睡眠障礙等。這些問(wèn)題可由ICU團(tuán)隊(duì)和心理治療師來(lái)關(guān)注。
（2）當(dāng)基本度過(guò)危險(xiǎn)期，手術(shù)和監(jiān)護(hù)逐漸減少，物理治療和作業(yè)療法逐漸增多，患者逐漸了解損傷程度和對(duì)未來(lái)可能產(chǎn)生的影響，此時(shí)他們常表現(xiàn)為抑郁，存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的比例約30%，表現(xiàn)為恐懼、敏感、睡眠障礙等，進(jìn)行藥物治療和個(gè)體的心理咨詢(xún)可有改善。
（3）在基本痊愈、出院后的1~2年，患者往往有情感上的問(wèn)題，在身體受限的情況下需適應(yīng)家庭、工作環(huán)境，同時(shí)還會(huì)受到PTSD的影像。許多患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒低落，在未得到及時(shí)有效治療時(shí)這種情緒會(huì)進(jìn)一步加重放大。這些心理康復(fù)需要在患者于心理治療師之間建立長(zhǎng)期的治療關(guān)系，如有條件，建議參與心理的團(tuán)體治療。
物理因子治療
物理因子治療是利用光、點(diǎn)、聲波、磁場(chǎng)、水、蠟、溫度、壓力等所具有的獨(dú)特物理特性，產(chǎn)生減輕炎癥、緩解疼痛、改善肌肉癱瘓、抑制痙攣、防治瘢痕增生以及促進(jìn)局部血液循環(huán)等效果。
燒傷患者可以充分利用這些物理因子治療，達(dá)到輔助炎癥控制、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、控制腫脹、軟化瘢痕、改善肌肉軟組織狀態(tài)的療效。常用于燒傷患者的物理因子治療手段包括蠟療、水療、低頻電、中頻電、微波、短波、肢體氣壓、激光、紫外線(xiàn)、超聲、冷療等，可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)選用。
燒傷康復(fù)治療延伸
由于在外觀、肢體功能、心理狀況、社會(huì)角色等方面出現(xiàn)較大變化，燒傷患者往往在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能回歸正常的家庭和社會(huì)生活，需要康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)動(dòng)員包括醫(yī)療單位、患者及其家庭、患者單位、社會(huì)組織、政府機(jī)構(gòu)等力量，舉辦各種幫助燒傷患者更好回歸家庭、融入社會(huì)的活動(dòng)來(lái)促進(jìn)他們最大限度康復(fù)。如果條件允許，可考慮開(kāi)展活動(dòng)：燒傷后文體活動(dòng)、燒傷后職業(yè)技能培訓(xùn)、燒傷患者聯(lián)誼會(huì)、互助組織、燒傷兒童夏令營(yíng)等。
本期編輯：Samara
本文
來(lái)源：皮膚科醫(yī)生
