本共識(shí)是收集直腸癌放療靶區(qū)勾畫的國際指南，結(jié)合國內(nèi)腫瘤中心的經(jīng)驗(yàn)，起草了“直腸癌術(shù)前／術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫共識(shí)與圖譜”，本文整理了共識(shí)相關(guān)內(nèi)容，一起來學(xué)習(xí)一下吧！
直腸癌通常定義：為發(fā)生在距肛門緣12～15cm腸道內(nèi)的原發(fā)惡性腫瘤，以腺癌為主。
Ⅱ、Ⅲ期直腸癌目前標(biāo)準(zhǔn)的治療是術(shù)前同步放化療和TME手術(shù)；如果術(shù)前未經(jīng)放化療，手術(shù)后的病理分期為Ⅱ、Ⅲ期，需要推薦進(jìn)行術(shù)后同步放化療。
當(dāng)前，術(shù)前短療程放療和長(zhǎng)療程同步放化療與新輔助化療的組合，處于臨床研究階段， 尚不能推薦為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。
①臨床診斷Ⅱ、Ⅲ期直腸癌，擬行術(shù)前放（化）療；
②病理診斷Ⅱ、Ⅲ期直腸癌，擬行術(shù)后放（化）療（術(shù)前未接受放化療者）；
③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）直腸癌，但是有盆腔放療適應(yīng)證；
④本共識(shí)不包括原發(fā)于肛管的腺癌或鱗癌；
⑤本共識(shí)不包括直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的直腸癌。
①定位前盡量排空直腸；
②定位前1h排空膀胱，飲入1000ｍｌ飲用水并憋尿，以充盈膀胱（可選擇口服造影劑溶于飲用水中，顯影小腸；也可單純用水顯示腸道）；
③定位時(shí)建議患者俯臥于有孔腹盆定位架，使小腸遠(yuǎn)離靶區(qū)；
④對(duì)于年老體弱或者不能維持俯臥位者，或者無有孔腹盆定位裝置的，可以采用仰臥位；
⑤建議體膜固定；
⑥對(duì)于直腸癌術(shù)前放療或行DIXON術(shù)后放療者，建議肛門緣放置鉛點(diǎn)以標(biāo)記；對(duì)于直腸癌行Mile’s術(shù)后放療者，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會(huì)陰部瘢痕；
⑦CT模擬定位掃描的范圍：上界自膈頂水平，下界至股骨上中１ ／ ３段；層厚 ５ ｍｍ 掃描，建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影，以清楚顯示腫瘤和血管；
⑧對(duì)直腸下段癌、或 ＭＲＦ＋者、或 Ｔ４ｂ 者同時(shí)行MRI定位（有條件的放療中心），將定位MRI與定位 CT圖像融合，參照MRI表現(xiàn)在CT圖像上勾畫靶區(qū)，進(jìn)行劑量計(jì)算；
⑨定位MRI序列應(yīng)該包含小野高分辨率 Ｔ２ＷＩ 成像等。
注：［①—⑦ １級(jí)證據(jù)，⑧—⑨ 2A級(jí)證據(jù)］。
①GTV：包含直腸 ＭＲＩ/盆腔CT顯示的直腸腫瘤、腸壁 ＥＭＶＩ （壁外受侵血管）。
GTVnd：包含直腸ＭＲＩ/盆腔 CT顯示的直腸系膜區(qū)、骶前區(qū)、髂總、髂內(nèi)、閉孔以及髂外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和癌結(jié)節(jié)。
②CTVp：特指原發(fā)灶的臨床靶區(qū)，包括原發(fā)灶頭腳方向外擴(kuò) ２ ｃｍ 的范圍（２Ａ 級(jí)證據(jù)）。
CTVp的特殊形式：對(duì)Ｔ４ｂ侵犯前列腺/精囊腺者，ＣＴＶｐ亦要包括受侵前列腺／ 精囊腺外擴(kuò) １～ ２ ｃｍ。對(duì) Ｔ４ｂ 侵犯子宮/陰道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宮/陰道/膀胱并外擴(kuò) １～ ２ ｃｍ，同時(shí)要考慮上述器官動(dòng)度和形變，給予適當(dāng)外擴(kuò)形成 ＩＴＶ （２Ａ 級(jí)證據(jù)）。
對(duì) Ｔ４ｂ 合并直腸膀胱瘺/直腸陰道瘺者、以及穿透肛門外括約肌侵犯到坐骨直腸窩者，ＣＴＶｐ 要包括整個(gè)膀胱/陰道/同側(cè)坐骨直腸窩（２Ｂ 級(jí)證據(jù)）。
③CTV及CTV的亞分區(qū)：特指高危淋巴結(jié)引流區(qū)及高危復(fù)發(fā)區(qū)，考慮放療期間膀胱充盈程度的差異，建議CTV在膀胱方向外放１.0～１.5ｃｍ。
亞分區(qū)如下:
a. 骶前區(qū)：骶骨前方區(qū)域，包括腹部骶前區(qū)?ＰＳ Ｓ （青色） 和盆腔骶前區(qū)?ＰＳ （淡藍(lán)色）（２Ｂ 級(jí)證據(jù)）；
b. 直腸系膜區(qū)：由全部直腸系膜區(qū)以及直腸系膜筋膜組成?Ｍ（深綠） ；
c. 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)?ＬＬＮ Ｐ （黃色）；
d. 閉孔淋巴引流區(qū)?ＬＬＮ Ａ （紫色）；
e. 髂外淋巴引流區(qū)?ＥＩ （灰白色）；
f. 腹股溝淋巴引流區(qū)?ＩＮ （黃褐色）；
g. 坐骨直腸窩?ＩＲＦ （天藍(lán)色）；
h. 肛門括約肌復(fù)合體?ＳＣ （桔色）
（ｂ?ｈ:１ 級(jí)證據(jù)）。
④PTV：CTVp和CTV左右、腹背方向外擴(kuò)0.7～１.0ｃｍ，頭腳方向外擴(kuò)1ｃｍ，不包括皮膚，建議三維外擴(kuò)（１ 級(jí)證據(jù)）。
肛門周圍皮膚或下 １/３陰道受侵， 可考慮預(yù)防性照射腹股溝淋巴引流區(qū) （2B級(jí)證 據(jù)）。 高危淋巴結(jié)引流區(qū)及高危復(fù)發(fā)區(qū)邊界定義及圖譜（CT層厚0.5cm，俯臥位）①CTV：包括瘤床、吻合口（DIXON術(shù)）、會(huì)陰瘢痕（Ｍｉｌｅ′ｓ 術(shù)）、術(shù)后高危淋巴結(jié)引流區(qū)及高危復(fù)發(fā)區(qū)（1級(jí)證據(jù)）。②術(shù)后高危淋巴結(jié)引流區(qū)及高危復(fù)發(fā)區(qū)：參照術(shù)前放療該區(qū)域的定義ｂ．直腸系膜區(qū)：由全部直腸系膜區(qū)以及直腸系膜筋膜組成?Ｍ；ｃ．髂內(nèi)淋巴引流區(qū)?ＬＬＮ Ｐ；③PTV：CTV左右、腹背方向外擴(kuò)0.7～1cm，頭腳方向外擴(kuò)1cm，建議三維外擴(kuò)（１ 級(jí)證據(jù)）直腸癌R0根治術(shù)后CTV勾畫建議（3級(jí)證據(jù)）。危及器官定義及勾畫推薦（1級(jí)證據(jù)）直腸癌放療的劑量和分割(術(shù)前/術(shù)后放療）９５％PTV接受最低劑量為DT45～50Gy分25次5周完成，或 ＤＴ５０.４Gy 分 ２８ 次 ５.５周完成。或全盆腔照射 ＤＴ４５Gy 后縮野至直腸系膜區(qū)（或瘤床或?qū)⑸辖缈s到骶3水平）補(bǔ)量至 ＤＴ５０．０～５０.４Gy（１ 級(jí)證據(jù)）。 ≤５％ 的PTV體積接受 ≥110％處方劑量；≤10％的PTV體積接受≥１０７％處方劑量；PTV內(nèi)最高劑量＜115％處方劑量；高劑量不能分布在小腸/肛管/吻合口上；PTV內(nèi)最低劑量≥９３％處方劑量（１ 級(jí)證據(jù)）。 方案一：氟尿嘧啶持續(xù)靜脈滴注，225mg/ｍ２/24h，５、7ｄ /周，放療日或放療第1天至最后1天； 方案二：卡培他濱825mg/ｍ２，2次/ｄ， 5ｄ/周， 放療日； 方案三：氟尿嘧啶400mg/ｍ２，靜脈推注＋四氫葉酸鈣20mg/ｍ２，靜脈推注，放療第1和第5周的1～4ｄ （1級(jí)證據(jù)）。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，提供共識(shí)或指南、特別是展示圖例，可規(guī)范直腸癌放療的執(zhí)行，減少 CTV勾畫的差異。 “中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)放療專委會(huì)”本著規(guī)范直腸癌放療的初衷，同時(shí)考慮直腸癌需要多學(xué)科治療特點(diǎn)，邀請(qǐng)結(jié)直腸癌外科、影像診斷科和腫瘤內(nèi)科專家參與，共同制定“勾畫共識(shí)與圖譜”。 直腸癌放療的定位步驟簡(jiǎn)單，但非常重要，本文強(qiáng)調(diào)了俯臥位、排空直腸以及充盈膀胱的重要性，保證放療的準(zhǔn)確和對(duì)小腸的保護(hù)。 術(shù)前放化療已經(jīng)是Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的首選，因此術(shù)前放療靶區(qū)（特別是CTV）的定義非常關(guān)鍵，本文主要參考2006年Ｒｏｌｅｓ教授等發(fā)表的“歐洲指南” 、2009年RTOG出的針對(duì)直腸肛管腫瘤勾畫的“美國指南” 、2012 年澳大利亞胃腸研究組（AGITG）針對(duì)肛管癌的勾畫指南和圖譜 、以及 2016年Ｖａｌｅｎｔｉｎｉ 教授等發(fā)布的“國際專家共識(shí)指南” ，結(jié)合國內(nèi)專家的經(jīng)驗(yàn)和中國的實(shí)踐，提出CTV亞分區(qū)的定義和勾畫推薦。 “勾畫共識(shí)與圖譜”首次根據(jù)“原發(fā)灶”和“高危淋巴結(jié)引流區(qū)及高危復(fù)發(fā)區(qū)” 將臨床靶區(qū)區(qū)分為CTVｐ 和CTV；根據(jù)原發(fā)灶侵犯的不同，主要是 Ｔ４ｂ 的不同侵犯情況，列舉CTVｐ 涵蓋的不同范圍；將 ＣＴＶ 進(jìn)一步細(xì)分為 ８ 個(gè)亞區(qū)域，并詳細(xì)描述每個(gè)亞分區(qū)的三維邊界，輔以高清的圖譜形象展示，推薦在臨床上根據(jù) Ｔ/Ｎ 分期、腫瘤位置的不同選擇性包括 CTV亞分區(qū)。對(duì)于未行術(shù)前放療的Ⅱ／Ⅲ期直腸癌患者，根治術(shù)后的同步放化療也是強(qiáng)烈的推薦。 本“勾畫共識(shí)與圖譜”定義了術(shù)后放療靶區(qū)，以及根據(jù)手術(shù)方式的直腸癌術(shù)后放療CTV勾畫。 本文對(duì)直腸癌放療的劑量和分割進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，主要參考2009 年RTOG提出的“美國指南” 和 RTOG0822研究，特別需要注意的是高劑量不能分布在小腸/肛管/吻合口上；本文同樣定義了5個(gè)重要的危及器官：小腸、結(jié)腸、膀胱、股骨頭以及會(huì)陰，并給予了劑量限制的推薦。 考慮到臨床情況的復(fù)雜性，本“勾畫共識(shí)與圖譜”對(duì)所有的推薦標(biāo)注了證據(jù)分級(jí)，對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的推薦強(qiáng)度，給予臨床醫(yī)生足夠的參考。 在一些細(xì)節(jié)方面，如定位CT與定位MRI融合、不同侵犯情況的T4b其CTVｐ如何定義、肛周皮膚受侵需要預(yù)防照射腹股溝淋巴引流區(qū)等，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)匱乏，然而專家的共識(shí)度比較高或者無重大分歧，因此會(huì)標(biāo)注2A或2B級(jí)證據(jù)。 另外如CTV上界下移、髂外淋巴引流區(qū)是否照射等問題，是專家討論中存在爭(zhēng)議最多的方面，因此被標(biāo)注為3級(jí)證據(jù)，需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況參考執(zhí)行。 總之，本“勾畫共識(shí)與圖譜”是基于“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)放療專委會(huì)”的中國專家推薦，隨著直腸癌TME手術(shù)時(shí)代臨床實(shí)踐的不斷積累和新證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，許多觀點(diǎn)也在不斷更新。 綜上所述，直腸癌的適形／ 調(diào)強(qiáng)放療是潛在有益于患者的，該“勾畫共識(shí)與圖譜”提出了放療實(shí)施的原則，并有高清的圖譜展示如何勾畫，目的是促進(jìn)直腸癌放療規(guī)范化，使放療醫(yī)師合理運(yùn)用適形／ 調(diào)強(qiáng)技術(shù)服務(wù)直腸癌患者。
