57.有效的祛痰技術(shù)中祛痰藥作用最小，可以忽略不計
【注】祛痰一般也叫化痰、除痰，最準(zhǔn)確的叫法是呼吸道分泌物清除技術(shù)。正常氣管支氣管表面上皮層覆蓋有兩層粘液（粘液層和纖周層），95%是水分，其他主要是分泌型黏蛋白以及一些脂類和DNA。在疾病狀態(tài)下，氣道粘液分泌量可以明顯增加，主要通過咳嗽反射排出。
絕大多數(shù)情況下，咳嗽就足以除痰了，并不需要所謂的化痰藥，比如各種急慢性呼吸道感染，尤其是兒童咳嗽，迄今沒有止咳化痰藥獲益的有力證據(jù)（見其他條注釋）。
只在少數(shù)情況下，祛痰技術(shù)是必要的，如慢阻肺急性嚴(yán)重發(fā)作、肺囊性纖維化以及支氣管擴(kuò)張加重和晚期等，痰量明顯增加，水分減少而黏蛋白成分增加、氣道結(jié)構(gòu)破壞、纖毛清除功能受損等，痰液不易排出，需要有效的排痰技術(shù)。
最有效的減少痰液產(chǎn)生的干預(yù)措施是戒煙，這有點出乎我們的意料。因為吸煙者氣道分泌的粘液水分含量減少而黏蛋白濃度增加。
針對呼吸道疾病的基礎(chǔ)治療如支氣管擴(kuò)張劑、吸入激素和抗生素等也是有效的除痰藥物。這些藥物聽起來并沒有祛痰的藥理作用，其實不然。比如吸入性異丙腎上腺素是一種β受體激動劑，可以通過增加氣道上皮纖毛擺動頻率而增加黏液排出。而抗生素和吸入性激素則通過影響炎癥反應(yīng)而利于祛痰。
祛痰藥的乙酰半胱氨酸一類的藥物，理論上通過裂解黏蛋白二硫鍵而使粘液液化，粘度下降，有化痰作用。但是，臨床試驗的結(jié)果很不一致，獲益不確定或不明顯。比如一項中國的研究納入1006例中重度慢阻肺，乙酰半胱氨酸可以輕微減少急性加重的次數(shù)，對肺功能和生存質(zhì)量無影響。但該試驗有很多缺陷，如排除了需要吸氧或肺康復(fù)的患者、40%的病人為非吸煙者、25%的參與者沒有完成試驗等等。所以，UTD的建議是，對于深受咳痰困擾的慢阻肺病人，并不常規(guī)給予祛痰劑乙酰半胱氨酸，只有在戒煙、抗生素和支氣管擴(kuò)張劑、吸入激素等治療效果不佳的情況下，才建議試用口服。特別強調(diào)不建議霧化吸入，因為該類藥霧化吸入可以引起急性支氣管痙攣，反而加重氣道阻塞。
其他的祛痰藥如愈創(chuàng)甘油醚、氨溴索、吐根和銨鹽等，能刺激胃迷走神經(jīng)，轉(zhuǎn)而促進(jìn)氣道里的分泌物增加，確實能“化痰”。但臨床試驗發(fā)現(xiàn)，它們并不能改善肺功能、咳嗽頻率、情緒健康、痰量和成分、急性加重發(fā)作。UTD說，這些化痰藥的本質(zhì)是一種“催吐藥”，相當(dāng)令人顛覆。
還有一些藥，如碘制劑、色甘酸鈉、重組人DNase、吸入高滲鹽水等，化痰作用均無可靠臨床證據(jù)。
對于大量痰液確難排出者，尤其是肺囊性纖維化和嚴(yán)重支擴(kuò)，可以使用物理方法排痰，如振蕩排痰器。
綜上所述，僅有少數(shù)情況（慢阻肺、囊性纖維化、支擴(kuò)等）需要祛痰技術(shù)；祛痰技術(shù)最重要的是綜合常規(guī)治療（戒煙、支氣管擴(kuò)張劑、吸入激素、抗生素等），可以試用乙酰半胱氨酸，物理排痰是最后招法。常用祛痰藥委實不重要之至。
