尤怡，字在涇，號拙吾，又號北田，晚號飼鶴山人，今江蘇蘇州人，為明清時期吳門醫(yī)派的著名醫(yī)家。尤怡一生精究仲景之學(xué)，徐大椿稱其為“凡有施治，悉本仲景”，首創(chuàng)以法類證，為傷寒學(xué)派中辨證論治派的代表人物。共著有《傷寒貫珠集》、《金匱要略心典》（以下簡稱《心典》）、《金匱翼》、《醫(yī)學(xué)讀書記》及《靜香樓醫(yī)案》等書?，F(xiàn)匯總《心典》《金匱翼》及《靜香樓醫(yī)案》中有關(guān)嘔吐病證的內(nèi)容，對尤怡治嘔九法及其方藥特點進(jìn)行探析。
八是要學(xué)習(xí)和實踐馬克思主義關(guān)于世界歷史的思想。學(xué)習(xí)這一思想的現(xiàn)實意義在于增強積極開展大國外交、積極參與全球治理的自覺性，增強對馬克思主義世界歷史理論的自信。
嘔吐病名，最早出自《素問·六元正紀(jì)大論》，曰：“土郁發(fā)之……甚則心痛脅，嘔吐霍亂?！贝送?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還記載了與嘔吐相關(guān)的一些病名，如嘔苦、嘔膽、嘔汁、嘔沫、嘔變、嘔涌、嘔衄、嘔酸、吐利、吐酸等[1]。目前認(rèn)為，嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中容物從口吐出的病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。臨床嘔吐常多兼見，難以截然分開，故統(tǒng)稱為嘔吐[2]。
尤怡在《金匱翼》中援引《仁齋直指方論》中的觀點，認(rèn)為嘔吐的基本病機(jī)是胃氣不和，但究其原因是多方面的，可分為寒、熱、痰水、宿食、氣滯、風(fēng)邪、蛔蟲、腑氣不通及虛寒等。尤怡認(rèn)為，張潔古以氣、積、寒分屬上中下三焦論治嘔吐（作者注：經(jīng)考證，此論為劉完素所創(chuàng)，內(nèi)容出自《素問病機(jī)氣宜保命集·吐論第十七》）未能全面地認(rèn)識嘔吐病證，因“中焦氣交之分，主運行上下，和調(diào)陰陽，其病有虛有實，有寒有熱，其治亦不拘一法”[3]293，故尤怡以病因為辨證綱目，對嘔吐病證進(jìn)行分型施治。其證型可分為寒嘔、熱嘔、痰水嘔吐、宿食嘔吐、氣滯嘔吐、風(fēng)邪干胃、蛔蟲嘔吐、腑氣不通、虛寒嘔吐等。與此相應(yīng)，尤怡治嘔九法可概括為：一曰剛壯散寒，二曰清涼和胃，三曰消痰逐水，四曰消食祛積，五曰行氣降逆，六曰祛風(fēng)和胃，七曰理中安蛔，八曰通腑導(dǎo)利，九曰溫中益胃。試分述如下：
1.1 寒證嘔吐，治以剛壯散寒 寒證嘔吐，其病因多為寒邪直中脾胃，脾胃運化失司，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆而致嘔，如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！迸R床表現(xiàn)為“喜熱惡寒，四肢凄冷”，嘔吐多為清水冷涎。故尤怡認(rèn)為當(dāng)以剛壯散寒之法治之，方選吳茱萸湯及《普濟(jì)本事方》（以下簡稱《本事》）附子散。吳茱萸湯具有溫中散寒、降逆止嘔之功，尤怡在其《心典》中對“吳茱萸湯”條文注解為“胸中，陽也。嘔而胸滿，陽不治而陰乘之也。故以吳茱萸散陰降逆，人參、姜、棗補中益陽氣”[3]157?！侗臼隆犯阶由⒂筛阶?、生姜汁、粟米三味藥物組成。方中以附子溫中陽，散寒凝；生姜降逆止嘔，兼解附子毒；以粟米培土益胃。以上所選兩方雖藥物組成不同，但其立意有異曲同工之妙，均以吳茱萸、附子等辛熱溫里之品溫中散寒為主，輔用如人參、甘草、粟米等益胃培中之品。故寒證嘔吐實則散寒為主，培中為輔。
1.2 熱證嘔吐，治以清涼和胃 《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”熱邪或由外感而得，余熱未清；或因氣機(jī)阻滯，郁而化熱。胃喜潤而惡躁，熱邪煎灼胃陰，胃氣不降，上逆而作嘔。其癥狀表現(xiàn)為“喜冷惡熱，煩躁中干”，多以嘔吐酸水多見?；诖?，尤怡認(rèn)為當(dāng)以清涼和胃之劑治之，方選《本事》竹茹湯、（新定）清中止嘔方及清胃丸?！侗臼隆分袢銣芍袢恪⒔瓢胂?、葛根、甘草及姜棗組成。尤怡謂“竹茹除熱止嘔噦”；半夏降逆止嘔，以生姜汁炮制后，其止嘔之功更效，同時意在防止寒涼傷胃；葛根，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“治消渴，身大熱，嘔吐”；兼以姜棗草益胃和中。（新定）清中止嘔方是由《本事》竹茹湯加茯苓、蘆根、枇杷葉、麥冬、白風(fēng)米組成，故其主治之證與竹茹湯相似，加用蘆根、麥冬清熱養(yǎng)陰之力，兼以白風(fēng)米、茯苓健脾養(yǎng)胃生津，以枇杷葉助胃氣下降。清胃丸原列于祛風(fēng)和胃之劑中，筆者認(rèn)為此方當(dāng)屬清涼和胃之劑。清胃丸由小柴胡湯加青黛去大棗組成，主治“嘔吐，脈弦頭痛”。方中以柴胡、黃芩和解少陽，調(diào)達(dá)氣機(jī)；半夏降逆止嘔；參草姜棗培土養(yǎng)胃；青黛，《玉楸藥解》謂其“入足厥陰肝經(jīng)，清肝瀉熱，涼膽除蒸”。故雖名為清胃丸，實則清肝，肝清則胃和，胃和則嘔止。故熱證嘔吐，以清熱為主，同時顧護(hù)脾胃。
1.3 痰水嘔吐，治以消痰逐水 痰水之產(chǎn)生，多由脾胃運化不及，水濕留滯于體內(nèi)，濕濁困脾，影響中焦氣機(jī)之升降，胃氣上逆而作嘔吐。臨床表現(xiàn)為吐沫怔忡，先渴后嘔。尤怡予以大半夏湯、小半夏加茯苓湯、《太平惠民和劑局方》（以下簡稱《局方》）二陳湯及《本事》神術(shù)丸治之。大半夏湯及小半夏加茯苓湯均出自《金匱要略》，前方以半夏燥濕化痰、降逆止嘔，以人參、白蜜益虛安中，尤怡認(rèn)為“若胃虛谷氣不行，胸中閉塞而嘔者，惟宜益胃推揚谷氣而已，此大半夏湯之旨也”[3]158。而后方以半夏、生姜消痰蠲飲、降逆止嘔，加茯苓增強利水之功，故小半夏加茯苓湯純以消痰逐水，而無益胃功效。由此可知，雖同為痰水致嘔，而治法卻有補虛瀉實之不同?！毒址健范悳愋迗@稱其為“祛痰之通劑”，方中“半夏之辛能燥濕，茯苓之淡能滲濕，甘草之甘能健脾，陳皮之辛能利氣。脾健則足以制濕，氣利則積飲能行”[4]。《本事》神術(shù)丸重用蒼術(shù)為君，佐以生芝麻、大棗，許叔微《普濟(jì)本事方》謂：“蒼術(shù)能破水飲之澼囊，蓋燥脾以去濕，崇土以補脾”，以生芝麻制約蒼術(shù)之燥，大棗培土。故痰水嘔吐，總以利水燥痰，或兼益胃和中。
1.4 宿食嘔吐，治以消食祛積 宿食而嘔者，臨床表現(xiàn)為胸腹脹滿，醋悶吞酸，嘔出未消化食物，而其證亦有實亦有虛。實則多因暴飲暴食，虛者多因脾胃素虛。而尤怡所列消食祛積之劑如治中湯、紫沉丸、溫中法曲湯多針對虛中夾實之證。如治中丸由理中丸加橘皮、青皮構(gòu)成，其所主之宿食嘔吐者，實為脾胃虛寒，水谷運化不及，故以理中丸溫中健運為主，而以橘皮、青皮消食祛積為輔。紫沉丸出自《素問病機(jī)氣宜保命集》，主治“治中焦吐食，由食積為寒氣相假，故吐而痛”。但尤怡所載紫沉丸在原方基礎(chǔ)上去代赭石，以砂仁、半夏曲、丁香、白術(shù)、白豆蔻散寒溫中止嘔，以沉香、杏仁、木香、陳皮理氣降逆，配以檳榔“主消谷”，巴豆霜“下臟腑沉寒”。溫中法曲丸出自《圣濟(jì)總錄》，主治“脾痹發(fā)咳嘔汁”。觀其方藥，實為枳實消痞丸加減，并重以辛熱之附子、肉桂、細(xì)辛、吳茱萸溫里散寒通經(jīng)絡(luò)，法曲、麥芽、陳皮、厚樸、枳實消食下氣祛積，以茯苓、人參益氣健脾。綜上，對于宿食嘔吐者，一般醫(yī)者多會運用大劑量消食祛積之藥，并輔以健脾之品，然觀尤怡所選之方，其重在治本，或補益，或散寒，兼以消食祛積。
1.5 氣滯嘔吐，治以行氣降逆 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾升胃降。若因七情內(nèi)郁，郁則氣結(jié)，氣機(jī)不順，脾胃升降功能失調(diào)，胃氣不降，上逆而嘔。故尤怡治以行氣降逆為法，方選加減七氣丸及龐老枇杷葉散。加減七氣丸主治氣郁嘔吐，為《局方》七氣湯加茯苓、厚樸。而據(jù)其藥物組成可知，其方實則脫胎于半夏厚樸湯。方中以半夏降逆止嘔；厚樸行氣降逆，《證類本草》謂厚樸：“……消痰下氣，胃中冷逆，胸中嘔不止”；人參、茯苓、甘草益氣培中；肉桂散寒溫中。龐老枇杷葉散原列于清涼和胃之劑條目下，但方后注解“宜入行氣之劑”，筆者認(rèn)為，該方列入行氣之劑更為合適。方中以枇杷葉為君，取其稟秋季肅降之性，主降逆氣，且有清胃止嘔功效；白茅根清肺胃熱，《本草正義》稱其“清瀉肺胃，尤有專長”；半夏降逆止嘔；人參、茯苓益氣健脾。而以上兩方，雖都具有行氣降逆之功，但有寒熱之別。故氣滯嘔吐，總以行氣降逆，輔以散寒抑或清熱，佐以益氣健脾。1.6 風(fēng)邪干胃，治以祛風(fēng)和胃 風(fēng)邪干胃即古代“胃風(fēng)”之別稱。《素問·風(fēng)論》曰：“胃風(fēng)之狀，頸多汗惡風(fēng)，食飲不下，膈塞不通，腹善滿，失衣則 脹，食寒則泄，診形瘦而腹大?！逼浒Y狀雖有食飲不下、腹?jié)M 脹、泄瀉、形瘦腹大等中焦虛弱等表現(xiàn)，但萬不可忽視頸多汗惡風(fēng)等風(fēng)寒表證的存在。故尤怡感慨：“若夫風(fēng)邪入胃，人多不審，率用參、術(shù)助之，攔住寒邪?！狈竭x藿香正氣散，此方出自史堪《史載之指南方》，不同于《局方》藿香正氣散，藥物組成為：半夏曲、厚樸、藿香葉、橘紅、炙甘草，原方主治“傷寒陰證，憎寒惡風(fēng)……心下堅痞，吐痢嘔逆，怠惰嗜臥，不思飲食，風(fēng)邪入胃嘔吐”。故以藿香葉祛風(fēng)解表，和中止嘔；橘紅、半夏、厚樸燥濕化痰，下氣除滿；佐以炙甘草益脾培中。
Penny Booth and Lieke Quanjel－ Schreurs，“The Legal Position of the Married and Unmarried Father Under English and Dutch Law:Sharing Parenting of Just Going Dutch?”Livepool Law Review，135(25)，2004，p．150．
1.7 蛔蟲嘔吐，治以理中安蛔 因蛔蟲所致嘔吐，尤怡未詳細(xì)論述，僅列理中安蛔丸一方。《諸病源候論·蛔蟲候》謂：“蛔蟲者……其發(fā)動則腹中痛，發(fā)作腫聚，去來上下，痛有休息，亦攻心痛。口喜吐涎及吐清水……脈洪而大?！崩碇邪不淄瑁蠢碇型杓哟ń?、烏梅，因吐蛔以寒證多而熱證少，故以“理中丸溫理中臟，復(fù)其健運之職，而杜其生蟲之源；加入川椒、烏梅大辛大酸之品以殺之”[5]。
自費疫苗并不是某些網(wǎng)友所說的試驗性的，都是正式銷售的，而且基本是進(jìn)口疫苗（有些是國產(chǎn)的），這些進(jìn)口疫苗是美國FDA認(rèn)證過的，在歐美日等發(fā)達(dá)國家是免費的計劃內(nèi)疫苗，所謂的自費只是需要家長來付這筆費用。
1.8 腑氣不通，治以通腑導(dǎo)利 一般認(rèn)為，嘔吐病證不能妄用通下之法，即《金匱要略》“病人欲吐者，不可下之”之意，但尤怡認(rèn)為，若嘔吐因下焦不通，氣逆而上所致者，仍當(dāng)以通腑導(dǎo)利之法，氣復(fù)順則下行，嘔吐自止，方選大黃甘草湯及東垣通幽湯。大黃甘草湯以大黃通腑導(dǎo)利，下焦通則氣順下行，兼以甘草培中緩大黃峻烈之性。通幽湯以生熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血，桃仁、紅花潤燥而行血，甘草調(diào)和藥性，升麻主升，大黃主降，一升一降，以升代降，意在恢復(fù)脾胃升降之氣機(jī)。并且尤怡認(rèn)為，通幽湯治幽門不通，上沖吸門，與大黃甘草湯相同，但有緩急之別。概言之，大黃甘草湯專以大黃通下，量大而效專，病證多急；通幽湯通中有補，以緩圖之。
1.9 虛寒嘔吐，治以溫中益胃 虛寒嘔吐，或因發(fā)汗，或因峻下，以致脾胃虛損，故其癥可見“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身微熱而手足厥”。尤怡在《心典》對此解釋為：“脈弱便利而厥，為內(nèi)虛且寒之候。則嘔非火邪，而是陰氣之上逆，熱非實邪，而是陽氣之外越矣?！?span title='pagenumber_ebook=80,pagenumber_book=75' tag='3'>[3]158故治以益胃培中，溫中散寒。方選《廣濟(jì)方》豆蔻子湯和丁香煮散。豆蔻子湯由白豆蔻、人參、甘草、生姜組成，主治“翻胃嘔吐，不下食，腹中氣逆”。方中以人參、甘草、生姜益胃培中；以白豆蔻溫中止嘔，《證類本草》謂其“主積冷氣，止吐逆反胃，消谷下氣”。丁香煮散主治翻胃嘔吐，由丁香、石蓮肉、大棗、生姜、黃秫米組成。方中以石蓮肉、大棗、生姜、黃秫米益胃培中；丁香溫中降逆。虛寒嘔吐與寒證嘔吐治療雖均體現(xiàn)溫中散寒與健脾益胃之法，但有主次之分，并且溫中散寒之中亦有剛?cè)嶂畡e。即虛寒嘔吐其本在內(nèi)虛，故以益胃為主，溫中為輔，選用白豆蔻、丁香辛溫之品主以溫中；寒證嘔吐其本在邪實，故以散寒為主，益胃為輔，選用吳茱萸、附子辛熱剛烈之品主以散寒。是故古人思維之縝密，由此可知。
2.1 顧護(hù)胃氣 《素問·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！庇纱丝芍幸环治笟獗阌幸环稚鷻C(jī)。觀尤怡在《靜香樓醫(yī)案》所列醫(yī)案，處處體現(xiàn)出顧護(hù)胃氣的思想，如鮮用苦寒、輔以益氣、滋養(yǎng)胃陰三個方面。
根據(jù)《外商出資企業(yè)和外國企業(yè)所得稅法》第13條規(guī)定，外國企業(yè)和外國企業(yè)的收入，根據(jù)第13條規(guī)定，根據(jù)《銷售慣例法》，規(guī)定了過載價格。關(guān)于銷售價格和一般價格問題的詳細(xì)信息，稅務(wù)局有權(quán)對普通貿(mào)易不合理的價格進(jìn)行重新定價。
2.1.1 鮮用苦寒 尤怡在藥物的甄選上，對于作用峻猛或藥性苦寒易傷胃氣之藥，均鮮有應(yīng)用，即使選用亦多配以和藥以緩其苦寒之性。如案中“下焦不通而為嘔者，治當(dāng)通幽止嘔，故擬加生枳實”?！督饏T要略》中對于此類嘔吐方用大黃甘草湯，本案中用生枳實代大黃，且配以人參、茯苓等補中扶正之品，旨在祛邪不傷正，保護(hù)胃氣。
2.1.2 輔以益氣 “正氣存內(nèi)，邪不可干。”若正氣充足，防御功能正常，則邪氣不易入侵。而脾胃為生氣之源，故補中益氣應(yīng)是正氣存內(nèi)的基礎(chǔ)。如案中“胃虛氣熱，干嘔不熱，橘皮竹茹湯加蘆根、粳米”。在原方的基礎(chǔ)上，清熱降逆的同時又用人參、粳米補益脾胃，顧護(hù)中氣。
2.1.3 滋養(yǎng)胃陰 胃為陽土，為病多偏于熱，治當(dāng)苦寒泄熱；若熱甚傷津，胃陰耗損者，應(yīng)予以甘寒養(yǎng)陰；若過度使用苦寒之品，則陰津愈傷，熱邪愈熾；若虛實夾雜，胃熱盛而津液傷者，又當(dāng)于苦寒泄熱的同時，佐以顧護(hù)胃陰之品。如案中“嘔止熱退，石斛、茯苓、半夏、廣皮、麥冬、粳米、蘆根、枇杷葉”。此時，熱雖已退，陰卻已傷，故重用甘寒之麥冬、石斛滋養(yǎng)胃陰，兼清胃中之熱邪；雖用蘆根、枇杷葉等清熱之藥，但多兼有生津益胃的功效，且兼用粳米益胃助運。
2.2 經(jīng)方化裁應(yīng)用 尤怡一生精究仲景學(xué)問，雖悉本仲景，但并不拘泥于原方原量，而是根據(jù)實際情況加減運用。《靜香樓醫(yī)案·嘔穢門》中“胃虛氣熱，干嘔不便”案，方用橘皮竹茹湯加味。橘皮竹茹湯“治噦逆”，即胃虛膈熱之嘔逆，尤怡案中加入了蘆根更清胃中之熱，且可生津止渴，入粳米養(yǎng)胃生津。再案“脈疾徐不常，食格不下，中氣大衰，升降失度”，方用旋覆代赭石湯加味?！秱摗分校骸靶南缕τ玻鏆獠怀?，旋覆代赭湯主之。”案中雖未言有噫氣，但食格不入，是為氣逆不降之更甚，故本方運用于此亦妥，更加枇杷葉助旋覆代赭降胃氣之力；其胃氣不降反升責(zé)之于中氣大衰，故入麥冬、茯苓助人參補中益氣生津。則中氣得復(fù)，氣機(jī)升降得宜，其病自止矣。又如（新定）清中止嘔方為尤怡自立之方，由橘皮竹茹湯加減化裁而成，運用于熱盛津傷之虛熱嘔吐。方中易人參為茯苓，以防助熱留邪；加蘆根、枇杷葉、麥冬清熱生津；加白風(fēng)米益胃生津?？梢娪肉鶎W(xué)古人之法并非生搬硬套，引用經(jīng)方的同時亦適當(dāng)加以化裁，隨證加減，效果往往頗佳。
2.3 葛根止嘔功效 葛根，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹”，而目前認(rèn)為其具有解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉等功效，并未明確葛根有止嘔之功。但在《本事》竹茹湯及（新定）清中止嘔方中均有葛根，且兩方均屬清涼和胃之劑，為治療熱證嘔吐之代表方。同時，《醫(yī)方類聚》以葛根一兩、米一合煮粥食之治療小兒風(fēng)熱嘔吐、壯熱頭痛、驚悸夜啼也能體現(xiàn)出葛根具有止嘔功效。但姜開運等[6]認(rèn)為葛根止嘔等作用尚無實驗研究和臨床報道支持，有待進(jìn)一步驗證。
綜上所述，尤氏認(rèn)為嘔吐的基本病機(jī)是胃氣不和，但其病因可為寒、熱、痰水、宿食、氣滯、風(fēng)邪、蛔蟲、腑氣不通及虛寒等。治療上尤怡以病因為辨證綱目，對嘔吐病證進(jìn)行分型施治，可概括為剛壯散寒、清涼和胃、消痰逐水、消食祛積、行氣降逆、祛風(fēng)和胃、理中安蛔、通腑導(dǎo)利以及溫中益胃。并在辨證施治的同時注重顧護(hù)胃之氣陰，鮮用苦寒，且善用經(jīng)方化裁論治嘔吐，這些都為后世醫(yī)家治療嘔吐病證提供了有益經(jīng)驗。
參考文獻(xiàn)
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