(2011-03-20 20:46:57)
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痛風(fēng)尿酸高尿酸血癥碳酸氫鈉別嘌呤醇嘌呤林梓卿雜談分類：
痛風(fēng)在不發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎的間歇期，病人是沒(méi)有任何癥狀的，和正常人一模一樣。但是體內(nèi)仍然在發(fā)生著奇妙的變化，在某一次誘因下就會(huì)卷土重來(lái)，關(guān)節(jié)痛急性發(fā)作。那么在這個(gè)時(shí)期，我們的主要處理是積極預(yù)防，避免下一次的發(fā)作，切不可好了傷疤忘了疼，不管不顧了。
痛風(fēng)的一個(gè)重要生化標(biāo)志 就是高尿酸血癥，過(guò)高濃度的尿酸會(huì)析出結(jié)晶，并在組織內(nèi)沉積，在關(guān)節(jié)周?chē)练e，導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，在腎組織里面沉積，導(dǎo)致尿酸結(jié)石，痛風(fēng)性腎病。這就是痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制。所以血尿酸升高是一個(gè)非常重要的標(biāo)志。但是高尿酸血癥僅一部分發(fā)展為痛風(fēng)，高尿酸血癥和痛風(fēng)并不能簡(jiǎn)單的劃等號(hào)。而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的病人，相當(dāng)一部分尿酸并不高，這個(gè)可能與尿酸雖然血液中濃度不高，但在局部組織沉積增加有關(guān)。高尿酸血癥和痛風(fēng)它們之間的關(guān)系還有待于深入研究，但是不管怎么樣，高尿酸血癥是痛風(fēng)主要威脅因素，所以在發(fā)作間歇期，預(yù)防的作用點(diǎn)就落在降低血尿酸水平這一點(diǎn)上。
血液中尿酸濃度升高來(lái)自于兩個(gè)方面，一個(gè)就是尿酸從尿液中排出減少，痛風(fēng)患者中80%-90%都有不同程度的尿酸排泄障礙，以腎小管尿酸的分泌減少最重要，為什么出現(xiàn)？只能說(shuō)，這是基因缺陷導(dǎo)致的，沒(méi)有辦法。那么我們?cè)撛趺崔k，現(xiàn)在有一些藥物可以增加腎小管對(duì)尿酸的排泄，從而降低尿酸水平。注意的是如果腎功能已經(jīng)損害或者已經(jīng)有尿酸鹽結(jié)石時(shí)，不宜使用，因?yàn)閷?duì)于腎功能已經(jīng)損害的病人是無(wú)效，而對(duì)于已經(jīng)有尿酸鹽結(jié)石的病人，可能會(huì)使尿酸鹽結(jié)石增多。所以在服用這些藥物的同時(shí)一定要多飲水，同時(shí)小劑量開(kāi)始逐步增加劑量，必要時(shí)服用一些小蘇打這樣的藥物使尿液的酸堿度變得偏堿一點(diǎn)，這樣尿酸鹽結(jié)石就比較難形成一點(diǎn)。比較常用的是苯溴馬隆片，這個(gè)藥物的不良反應(yīng)輕，一般對(duì)肝腎功能沒(méi)有影響。
血尿酸濃度增高還有一個(gè)機(jī)制就是尿酸生成增多，這個(gè)主要來(lái)自于體內(nèi)自己合成的尿酸，占總尿酸的八成，從富含嘌呤食物中來(lái)的僅僅占兩成。如果限制嘌呤飲食5天后，每天的尿酸排出仍然高，那么可以認(rèn)為是尿酸生成過(guò)多。在所有的痛風(fēng)患者中以尿酸生成增多者不足10%，這個(gè)主要是體內(nèi)酶的缺陷，也是基因問(wèn)題。絕大多數(shù)人還是尿酸排泄出問(wèn)題。這個(gè)方面的藥物大家比較熟悉，就是別嘌呤醇，它可以使尿酸生成減少，所以主要適用于尿酸生成增多或者不適合適用排尿酸藥物的病人。所以從它的作用機(jī)理和血尿酸升高兩種機(jī)制所占比例上來(lái)看，它應(yīng)該適用的范圍不大，但是我看許多醫(yī)生一看血尿酸升高，第一反應(yīng)就是別嘌呤醇，我也不知道為什么。因?yàn)閯e嘌呤醇副作用比較多，主要是過(guò)敏性皮炎，腎功能損害等，所以我用的少。在這里我要特別提醒一下大家，就是別嘌呤醇的過(guò)敏反應(yīng)，這個(gè)要莫沒(méi)有，一有就非常嚴(yán)重，我見(jiàn)過(guò)兩個(gè)病人僅僅吃了一天，就出現(xiàn)了全身的剝脫性皮炎，整個(gè)全身的皮膚都掉光了，非常恐怖，甚至可能致死。所以如果醫(yī)生處方了別嘌呤醇，你是第一次服用，一定要小心，一旦有異常反應(yīng)，立即到皮膚科就診，并把處方別嘌呤醇的情況告訴醫(yī)生。
當(dāng)然也可以兩類藥物聯(lián)用，降低尿酸的作用更好，但是一般不需要。在這里提醒大家的是，這些在間歇期使用的藥物，如苯溴馬隆，別嘌呤醇主要是預(yù)防發(fā)作，并沒(méi)有治療急性關(guān)節(jié)痛的作用，并且在某些敏感的病人，有可能誘發(fā)急性發(fā)作，因?yàn)樗鼓蛩崴矫黠@下降，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸濃度明顯高于關(guān)節(jié)周?chē)M織，這樣尿酸有腔內(nèi)大量向外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎癥，引起轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎，我們叫做假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。所以，在急性期不要使用這些藥物，一定到等到穩(wěn)定器，從小劑量開(kāi)始，慢慢加量，同時(shí)服用小蘇打等等。這個(gè)情況，許多醫(yī)生也不清楚，一看見(jiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，就是別嘌呤醇，其實(shí)沒(méi)用，甚至延誤病情。
除了依靠藥物保持血尿酸水平在較低水平外，還有就是要避免一些誘發(fā)痛風(fēng)的因素，在我們科最常見(jiàn)的就是使用利尿劑，利尿劑常常導(dǎo)致尿酸升高，痛風(fēng)發(fā)作，可能是以前沒(méi)有發(fā)作的的首次發(fā)作，或者是發(fā)作比較稀疏的病人頻繁發(fā)作。許多病人反映以前痛風(fēng)很少發(fā)作，但是最近幾年反復(fù)發(fā)作，也不知道怎么回事，其實(shí)就是因?yàn)樽罱鼛啄暌驗(yàn)榘l(fā)現(xiàn)了高血壓，而醫(yī)生給處方了利尿劑或者含有利尿劑的降壓復(fù)方藥物。這一點(diǎn)許多醫(yī)生也沒(méi)有注意到，讓病人反復(fù)在風(fēng)濕科，骨科反復(fù)就診，而每個(gè)醫(yī)生各看各的，也沒(méi)有注意到這個(gè)問(wèn)題。所以在這里我提醒大家，如果你在服用高血壓藥物的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，或者之前的痛風(fēng)發(fā)作變得頻繁了，請(qǐng)看看是否服用了利尿劑，應(yīng)提醒你的心血管專科醫(yī)生調(diào)整用藥。
還有就是暴飲暴食，大量喝啤酒，吃火鍋，尤其是富含嘌呤食物的火鍋，例如動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮等等。廣東的老火湯中嘌呤是非常高的，尤其是那些含有動(dòng)物內(nèi)臟的湯，一定要少喝。許多病人就是在一次貪嘴后那天晚上就出現(xiàn)了痛風(fēng)。我大學(xué)畢業(yè)在湖南工作時(shí)，感覺(jué)痛風(fēng)不多，高尿酸血癥的病人并不多。到廣州工作后，明顯感到，痛風(fēng)的病人增多，尿酸也越來(lái)越高。這可能與這個(gè)老火湯有關(guān)系，當(dāng)然可能也與如今生活水平增高有關(guān)，可能現(xiàn)在湖南的痛風(fēng)病人也多了許多了。還有就是高脂血癥，尤其是高甘油三酯和高尿酸關(guān)系密切，因?yàn)楦视腿ミ^(guò)高會(huì)阻礙腎臟排泄尿酸，所以，需要同時(shí)處理才能降低尿酸。
在痛風(fēng)的處理中，小蘇打（碳酸氫鈉）是一類非常重要的藥物，它可以是尿液變堿，減少尿酸結(jié)石的形成，減輕尿酸鹽對(duì)腎功能的損害。一般在下面幾種情況下使用，一就是急性發(fā)作期前后，因?yàn)檫@段時(shí)間尿液的尿酸濃度是明顯高于平常的，此時(shí)使用可以縮短病程，減輕痛苦，減少腎功能損害。第二就是發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)石形成后，應(yīng)用小蘇打可以溶解結(jié)石，防止新尿結(jié)石的形成。第三就是尿液PH值下降時(shí)，大家都知道PH值越低，就越酸，越高，就越堿。正常人的尿液微酸性，PH值在6.0左右。如果太酸，會(huì)使尿酸以結(jié)合的形式出現(xiàn)在尿中，這種結(jié)合形式的尿酸沉積在腎組織中，損害腎功能，或者形成結(jié)石。所以太酸對(duì)痛風(fēng)病人不利。一般認(rèn)為如果小于6.0就應(yīng)該使用小蘇打，使尿PH維持在6.2-6.8之間比較合適，當(dāng)然過(guò)猶不及，當(dāng)尿PH值大于7.0時(shí)又容易發(fā)生鈣鹽結(jié)石。
好了，痛風(fēng)就說(shuō)的這里，其實(shí)還有一個(gè)我們科病人常常問(wèn)到的問(wèn)題，就是尿酸高有沒(méi)有危險(xiǎn)，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致心血管疾病，這個(gè)話題，有一個(gè)網(wǎng)友專程問(wèn)過(guò)，大家可以看看評(píng)論或者回復(fù)，必要時(shí)我會(huì)再和大家聊聊。
林梓卿
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