在11月22日上線的甲狀腺病理學(xué)體系化課程，朱雄增教授為我們講述了甲狀腺冰凍切片診斷。
本期小衡繼續(xù)分享來自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的鄭強老師的學(xué)習(xí)筆記，希望下次你也能和我們一起分享~
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
病理科 鄭強
甲狀腺冰凍切片診斷
學(xué)習(xí)筆記
一、甲狀腺標本大體檢查和取材
腺葉切除標本：先測量大小，然后間隔 2-3 mm 做平行連續(xù)切開（圖1）；
（圖1）
觀察病變的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、邊界、囊變、出血、壞死、纖維化等改變；
注意包膜部分，取材包括病變和正常甲狀腺交界處的組織，避免取到出血、壞死等繼發(fā)改變區(qū)（圖2均為惡性腫瘤）；
（圖2）
最好同時印片，便于更好地觀察細胞及其核的改變；
標本涂色；
冷凍切片對乳頭狀癌診斷的敏感性和特異性高，可以診斷最小至 0.1 cm 的微小病灶；
甲狀腺乳頭狀癌（PTC）
最常見的甲狀腺惡性腫瘤；
大體：灰白灰黃色、質(zhì)地堅實、邊緣不規(guī)則，但境界常較清楚，切開時有砂礫感；病變可為單個，也可為多灶性。有時病變微小，伴致密纖維化而出現(xiàn)放射狀或星狀瘢痕；
診斷依據(jù)核的特征：核增大（比正常濾泡細胞核大 2~3 倍）；排列緊密、擁擠重疊；核染色質(zhì)透明毛玻璃樣（冷凍切片上不明顯）；核外形不規(guī)則；核溝；核內(nèi)假包涵體（圖3）；
（圖3）
診斷核內(nèi)假包涵體的 4 項標準：大小超過核直徑 1/4；邊緣銳利；內(nèi)容與細胞質(zhì)相同；必須出現(xiàn)在濾泡上皮細胞內(nèi)（圖4）
（圖4）
乳頭結(jié)構(gòu)復(fù)雜、頓挫型乳頭、包膜浸潤、砂礫體、致密的纖維化及在其中浸潤性生長的濾泡等也有助診斷；
乳頭和砂礫體并非總是出現(xiàn)在 PTC 中；顯著纖維化、鈣化也可以見于甲狀腺腫，注意后者無炎癥背景；
濾泡變型的乳頭狀癌可以完全缺乏乳頭結(jié)構(gòu)，此時必須依據(jù)核的特點做診斷；
冷凍切片診斷需注意的問題
1、冷凍制片中的冰晶可類似核內(nèi)假包涵體（圖5）
（圖5）
2、濃集的膠質(zhì)、淀粉樣物、異物或營養(yǎng)不良性鈣化易與砂礫體混淆；
3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤和 Graves 病中的濾泡上皮可以形成乳頭，但不具備乳頭狀癌核的診斷特征，乳頭狀癌和良性病變均可形成水腫、粗大的乳頭（圖6示乳頭狀增生）；
（圖6）
4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的濾泡細胞核常可增大、稍不規(guī)則，需與 PTC 鑒別；而慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可同時存在 PTC，癌灶微小時容易漏診；
5、乳頭狀微癌，尤其對小于 0.5 cm 的病灶可因在大體檢查時未被發(fā)現(xiàn)而漏診，或 PTC 因缺乏乳頭形成和間質(zhì)纖維化而漏診；
6、PTC 的濾泡變型常有包膜而缺乏乳頭結(jié)構(gòu)，冰凍切片上不易與良性或惡性濾泡性腫瘤區(qū)分，常常造成報告延遲（圖7）；
（圖7）
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）
最常見的良性甲狀腺病變
大體：多個結(jié)節(jié)，可有部分包膜，常伴有出血、鈣化、囊性變和纖維化等繼發(fā)改變；
組織學(xué)：由多個擴張的濾泡構(gòu)成的結(jié)節(jié)所組成，濾泡可襯覆立方上皮，有時濾泡上皮混有一些嗜酸細胞（Hurthle細胞），偶爾，囊性擴張的濾泡可見到乳頭狀結(jié)構(gòu)突入腔內(nèi)；
冷凍切片診斷需注意的問題
1、NG 中有些結(jié)節(jié)可富于細胞、膠質(zhì)少，易與濾泡性腺瘤混淆，此時需觀察包膜的存在與否，以及包膜外的細胞形態(tài)是否相同；
2、NG 的結(jié)節(jié)中可以有真正的甲狀腺腫瘤，對于有較明確包膜或假包膜的結(jié)節(jié)，取材時一定要注意集中在包膜的邊緣，鏡下仔細觀察有無包膜或血管侵犯，以除外微小浸潤的濾泡性癌；
3、NG 中的濾泡細胞常呈嗜酸性，核增大和不規(guī)則，且可有乳頭狀增生和間質(zhì)纖維化，冷凍切片上易與 PTC 混淆（圖8）；
（圖8）
4、NG 中的寄生結(jié)節(jié)（parasitic nodule）發(fā)生在淋巴細胞性甲狀腺炎背景上時容易誤診為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，但與轉(zhuǎn)移不同，前者缺乏淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，具體標準可參見前述內(nèi)容；
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
（Hashimoto 甲狀腺炎）
甲狀腺組織中常存在一些淋巴細胞，并不一定是炎癥。鰓裂囊腫、后鰓體殘留、異位胸腺以及乳頭狀癌和其他惡性腫瘤退變壞死組織都可以出現(xiàn)數(shù)量不等的淋巴細胞；
大體：彌漫性、分葉狀、不對稱的甲狀腺腫大；
組織學(xué)：甲狀腺結(jié)節(jié)狀增生，多個融合結(jié)節(jié)被纖維束分隔，濾泡上皮可萎縮或嗜酸性變，嗜酸細胞單個或成簇分布，核有不同程度異型；病變內(nèi)有許多成熟淋巴細胞和散在漿細胞浸潤，常伴有生發(fā)中心形成；晚期病例間質(zhì)明顯纖維化；
冷凍切片診斷需注意的問題
1、 濾泡上皮細胞嗜酸性變時，核增大、核膜不規(guī)則，偶見核溝，容易與 PTC 混淆 ；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可以存在微灶 PTC，有時為多發(fā)（圖9）；
（圖9）
2、發(fā)生粘膜相關(guān)性淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤的可能性增高， 如見到增生的邊緣區(qū)淋巴細胞互相融合成片，侵入濾泡上皮內(nèi)，需疑為淋巴瘤；
3、晚期慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病變內(nèi)顯著纖維化，濾泡上皮萎縮，冷凍切片中不易與 Riedel 甲狀腺炎區(qū)分；
甲狀腺濾泡性腺瘤（FA）和濾泡性癌（FTC）
大體上：甲狀腺濾泡性腫瘤大多為孤立性病變，且有包膜；
FA 的包膜一般較薄，切面腫瘤呈淺棕色，質(zhì)地較軟； FTC 的包膜常較厚，不規(guī)則，可見腫瘤穿破包膜，切片腫瘤呈灰白或淺棕色，質(zhì)地較堅實；
有包膜的濾泡性腫瘤中，濾泡可大或小，膠質(zhì)可多或少，通常位于腫瘤周邊的濾泡比中間的濾泡相對小些，排列較緊密，富于細胞，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)少或缺乏； FTC 濾泡較小、細胞豐富，腔內(nèi)膠質(zhì)少；
冷凍切片診斷需注意的問題（圖10）
1、診斷多發(fā)性腺瘤必須謹慎 ，多有誤診；
2、大多數(shù)孤立性濾泡性腫瘤是 FA，但如大體上包膜不規(guī)則增厚，腫瘤呈灰白色，必須警惕可能是 FTC；
3、濾泡的結(jié)構(gòu)特點以及濾泡細胞核的多形性和非典型性不是診斷為惡性腫瘤的可靠特點，而需要證實是否存在包膜和/或血管侵犯；
4、對于有包膜濾泡性腫瘤，冷凍切片難以全面仔細檢查整個甲狀腺包膜，常需要延遲診斷；
5、冷凍切片上濾泡型乳頭狀癌易與濾泡性癌混淆。
（圖10）
在學(xué)習(xí)的過程中，記錄筆記可以很好的幫助記憶。歡迎向小衡（service@histomed.com）曬出你的學(xué)習(xí)筆記，和大家一起分享學(xué)習(xí)的過程~
