在8月30日上線的甲狀腺病理學體系化課程，朱教授為我們講述了甲狀腺腫瘤性病變-乳頭狀癌的診斷標準、諸多亞型和鑒別診斷。
面對這樣知識點豐富的課程，除了反復觀看之外，我們也要利用學習筆記來加深記憶哦。本期小衡繼續(xù)分享來自復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的鄭強老師的學習筆記，希望下次你也能和我們一起分享~
甲狀腺腫瘤性病變-乳頭狀癌
學習筆記
復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
病理科 鄭強
一、概述
定義
濾泡上皮分化+特征性乳頭和/或一組核改變；
最常見的甲狀腺惡性腫瘤；
女性多見，多為單側，預后極好；
大體表現(xiàn)
多無包膜，但境界較清，切面細顆粒狀，質地堅實可伴有纖維化、鈣化和骨化，偶呈囊性；
鏡下形態(tài)
1）乳頭：
細長，分支（多數(shù)至少兩級分支），纖維血管軸心可水腫或伴淋巴漿細胞浸潤；
2）細胞學特征：
立方或低柱狀，胞漿多弱嗜伊紅；
核特征（6點）：
● 核大，為正常濾泡上皮細胞核的2-3倍（圖1）
圖1
● 核相互折疊
● 毛玻璃樣核（冰凍及細胞學不可見，與固定相關）
● 核型不規(guī)則
● 核溝
圖2
● 核內假包涵體（胞漿突入，核膜凹陷形成），較為少見，多為假象；
注意：假象者無胞漿，無核膜包裹（圖3）
圖3：右圖為真性假包涵體，左圖為冰凍制片所致人為假象
診斷
● 大約80%PTC以乳頭狀生長為特征
● 大多數(shù)乳頭狀癌至少具備上述4項核改變
● 核增大和核外形不規(guī)則的相對特異性較高，但沒有一個特點是乳頭狀癌所特有
其他表現(xiàn)
1）砂粒體：不出現(xiàn)于濾泡腔內（膠質鈣化），可見于纖維血管軸心中、淋巴管內、實性上皮成分之間和腫瘤性濾泡。應重視砂粒體的提示意義。
2）鱗化：約20%PTC可見；
免疫表型
● CK19,HBME1,CITED1正常濾泡基本不表達；
● CK19（膜漿陽）彌漫強陽性提示PTC；
● HBME1（膜陽性）特異性較高；
● Galectin3（核漿陽）敏感性較高，特異性差；
※嗜酸細胞瘤可胞漿陽性，橋本病濾泡可散在陽性，巨噬細胞陽，生發(fā)中心細胞，內皮細胞等均可陽性；
● CD56，TPO在PTC丟失；
● TG較少用，分化差，轉移性甲狀腺癌可有助于鑒別；
圖4
二、組織學變型
1） 乳頭狀微癌（Papillary microcarcinoma）
病灶直徑小于1cm，可放射狀浸潤或有包膜；
2）有包膜變型（Encapsulated variant）
纖維包膜圍繞，可見包膜外浸潤，25%可轉移；
3）濾泡變型（Follicular variant）
乳頭狀核特征+濾泡結構；
多數(shù)浸潤性，少數(shù)有包膜；
*巨濾泡變型:大濾泡>50%，易誤診為結甲；
*彌漫濾泡變型：彌漫分布，無明顯結節(jié)，侵襲性較高，放射性碘治療敏感；
NIFTP診斷標準：
包膜完整，通常無明顯增厚，也無包膜/包膜外浸潤
腫瘤完全由濾泡組成，不能出現(xiàn)乳頭
濾泡細胞核具有PTC的部分核特點
有包膜濾泡變型的PTC的次要診斷標準（圖5）
濾泡長而不規(guī)則
流產型乳頭
細胞核之間間隙不規(guī)則，排列雜亂，缺乏極向
結節(jié)內明顯纖維化
膠質深嗜伊紅色伴周邊吸收空泡
濾泡腔內多核巨細胞
圖5
4）彌漫硬化型（Diffuse sclerosing variant）
彌漫浸潤、硬化，無數(shù)小乳頭；
裂隙樣腔隙（淋巴管）中大量淋巴細胞和漿細胞浸潤；
大量砂粒體顯著鱗狀化生；
間質大量S100陽性組織細胞；
5）高細胞變型（Tall cell variant）
50%以上腫瘤細胞，細胞高度約為寬度2-3倍，胞漿嗜酸性；
6）柱狀細胞變型（Columnar cell variant）
宮內膜樣或腸癌樣；
可有微腺體和實性區(qū)域；
缺乏PTC核特征，可表達CDX2，應鑒別腸癌；
7）實性/小梁狀變型（Solid/trabecular variant）
50%以上瘤細胞形成實性、小梁狀或巢狀（島狀）排列；
無壞死，核分裂相少或偶見；
8）梭形細胞變型（Spindle cell variant）
化生性本質，梭形細胞無異型，無核分裂像和壞死，表達CK和TTF1；
9）透明細胞變型（Clear cell variant）
胞漿透明變，透明細胞需＞50%；
10）嗜酸細胞變型（Oncocytic variant）
嗜酸性顆粒狀胞漿（線粒體豐富）+PTC核特征；
11）Warthin瘤樣變型（Warthin-like variant）
嗜酸性細胞+乳頭軸心豐富淋巴漿細胞；
12）伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質的PTC（ Papillary carcinoma with fibromatosis/fasciitis-like stroma）
梭形細胞和纖維粘液性間質高度增生、瘤細胞被分隔成小葉狀；
13）PTC伴鱗癌或黏表變（Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermoid carcinoma）
同時存在鱗狀細胞癌或混合黏液表皮樣癌；
14）去分化變型
伴有低分化或未分化癌成分；
15）篩狀-桑椹狀變型（Cribriform-morular variant）
多伴有家族性腺瘤性息肉病，好發(fā)于青年女性，可有beta-catenin或APC突變；
篩狀結構和桑椹狀實性區(qū)；
排列緊密的腺體和濾泡；
濾泡腔空無膠質；
16）圖釘樣細胞變型（Hobnail variant）
侵襲性PTC變型；
好發(fā)于中老年，常發(fā)生遠處轉移，預后差；
鏡下乳頭結構復雜，核/漿比高，核位于頂端，呈圖釘樣；
三、影響甲狀腺乳頭狀癌的預后因素
年齡和性別、 腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤包膜和邊緣、有無轉移、侵犯大血管、DNA倍體等組織學變型。
預后很好：乳頭狀微癌、有包膜變型
預后較好：典型PTC、濾泡性變型、巨濾泡變型、嗜酸細胞型、透明細胞型、筋膜炎樣間質變型、Warthin瘤樣變型、篩狀-桑椹狀變型
預后差：彌漫硬化性變型、彌漫濾泡性變型、高細胞變型、柱狀細胞變型、實性變型、去分化變型、圖釘樣變型
四、與其它含有乳頭的甲狀腺病變的鑒別診斷
PTC與NG的鑒別
