214大便膿血
[概念]
大使膿血，指大便白如膠凍，或紅如瓜瓤，或紅白相雜如魚腦。且伴有腹痛、便頻、里急后重等癥狀。是痢疾的主要臨床表現(xiàn)。
痢疾一病，歷代醫(yī)籍論述繁多，名稱不一?！端貑栔琳嬉笳摗酚?/span>'腸僻下膿血'的記載?！秱摗分杏?熱利下重'、'下利便膿血'等條文?！吨T病源候論》有.赤白痢'、.膿血痢〞等四十種病候?！稘健吩?.今之所謂痢者，古所謂滯下也。
本癥與腹瀉之區(qū)別是，雖均有腹痛、便次增多，但腹瀉無里急后重，便非膿血狀。
痢疾雖有時可見純血便，但與腸風、臟毒大便下血在病因、病機和癥狀上均有不同。腸風下血清而色鮮，肛門射血如線，或點滴不已，但無腹痛、里急后重等癥狀。
[鑒別]
常見證候
大腸濕熱大便膿血:起病較急，發(fā)熱惡寒，腹痛腹瀉，便次頻繁，初呈水樣便，繼則膿血相雜，量少粘稒，滯下不爽，里急后重，肛門灼熱，小便短赤?；虬橛袗盒?、嘔吐，或兼有胸脘痞悶，舌苔黃膩，脈多滑數(shù)。
寒濕大便膿血:下痢白多赤少，清稀而腥，或如豆汁。腹痛綿綿，喜熱喜按，里急后重，不思飲食，胸痞悶而不渴，小便清白，舌苔白滑或白膩，脈多沉細。
感受疫毒大便膿血:發(fā)病急驟，病勢險惡，壯熱煩渴，腹痛劇烈，便下紫色膿血，或血水樣便，穢臭異常，甚則神志不清，痙厥。少數(shù)患者可見厥逆喘促，口唇青紫，面色蒼白等內(nèi)閉外脫的危象。舌質(zhì)紅絳，苔多黃燥，脈洪數(shù)或滑數(shù)。
暑入厥陰大便膿血:發(fā)熱煩渴，下痢血水，或赤白相兼，里急后重，甚則四肢痙攣，身發(fā)斑疹。舌質(zhì)紫絳，苔白如霜，小便短赤。
下焦虛寒大便膿血:下痢稀薄，帶有粘液白凍，或混有微薄血衣。肛門窒塞，努掙不己，僅迸出粘積數(shù)滴。腹中隱隱作痛，喜熱喜按，食少腹脹，倦怠乏力，形體消瘦，四肢不溫，甚則滑脫不禁。舌質(zhì)淡白，脈象沉細。
陰虛內(nèi)熱大便膿血:下痢赤白粘凍，虛坐努責，腹痛綿綿，午后潮熱，或發(fā)熱夜甚，形瘦乏力，煩渴不寧，胸中似饑，得食則脹。舌干紅少苔，或見剝苔，脈細數(shù)。
時發(fā)時止大便膿血:起病緩慢，病程較久，時發(fā)時止。發(fā)作時痢下粘垢，赤多白少，狀如果醬，或純下污濁紫血，臭穢異常。腹痛隱隱，輕度里急后重。休止期常覺腹脹不適或隱痛，食欲不振，大便秘結(jié)，或便秘腹瀉交替出現(xiàn)，日久面色萎黃，神疲體倦，形體消瘦，舌淡苔膩，脈多細弱。
飲食不進大便膿血:下痢膿血，飲食不進，惡心嘔吐，胸脘痞悶，形瘦神疲，苔黃膩，脈濡數(shù)。
鑒別分析
大腸濕熱大便膿血:臨床有濕偏重、熱偏重、濕熱并重三種情況。夏秋之交，熱郁濕蒸，濕熱盤踞腸道，壅滯胃腑，蒸腐脂膜，損傷血絡(luò)而下痢膿血。氣機郁滯，大腸傳導(dǎo)失常，則腹痛墜脹，清濁交混，致便次頻繁，下痢不爽，里急后重，肛門灼熱。
大腸濕熱大便膿血多由濕、熱、滯三者交阻陽明而成，有熱所以便下窘迫而里急;有濕故見大便粘膩而腥臭;氣滯所以欲便不得而后重。臨證如熱重于濕，大便赤多白少或純下血痢者，為熱盛而傷及血分，治療重在清熱解毒，白頭翁湯加味;白多赤少為濕重于熱，乃濕盛而傷及氣分，胃苓湯加減;濕熱并重，下痢赤白相雜者，治療當以清熱化濕，行血理氣為法，即所謂'調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈'。治當清熱化濕，調(diào)氣行血，方用芍藥湯。
痢疾初起兼有表證，見發(fā)熱惡寒，頭痛骨楚，表里俱病者，先散其表邪，方用荊防敗毒散，喻嘉言倡'逆流挽舟'法即屬此意。
感受疫毒和暑入厥陰大便膿血:二者的共同點是病因均系疫毒為患，起病急驟，下痢膿血，臨床表現(xiàn)頗為相似。但疫毒大便膿血是感疫毒之邪，侵犯腸胃，搏結(jié)氣血而致病。疫毒之邪，其性暴戾，傷人最速，故起病急驟，病情險惡。疫毒內(nèi)盛，極易化火，充斥表里內(nèi)外，所以一病即見壯熱煩渴，惡心嘔吐;毒熱內(nèi)陷心營，熱盛動風而出現(xiàn)神昏痙厥，舌質(zhì)紅絳。本證特點是發(fā)病急驟，氣營兩燔癥狀顯著。少數(shù)病人在下痢膿血之先即見壯熱口渴，神昏痙厥而腸道癥狀可以缺如，與其它溫熱病頗難區(qū)別。暑入厥陰大便膿血，是暑熱疫毒彌漫三焦，內(nèi)陷厥陰，移毒大腸而下痢赤白相兼，里急后重，雖有腹痛，但不似疫毒之劇烈絞痛。雖有里急后重，赤白相兼，亦不似疫毒之便次頻繁。如余師愚《疫證條辨》所說:'疫毒移熱于大腸，里急后重，赤白相兼，或下惡垢，或下紫血，雖似痢實非痢也'。而且暑入厥陰，多有煩渴多汗，頭痛如劈，疫毒斑疹等暑熱癥狀。疫毒大便膿血治療以清熱解毒為主，黃連解毒湯合白頭翁湯化裁。若竅閉神昏者，加用安宮牛黃丸。暑入厥陰大便膿血以清暑泄熱解毒為主，清瘟敗毒飲加減。
下焦虛寒與陰虛內(nèi)熱大便膿血:二者均屬久痢致虛，然而久痢傷正者，有傷陰傷陽兩途。傷陰者精血津液悉從痢去，多見煩躁熱渴;傷陽者脾腎之陽皆由痢損，易有滑脫厥逆。其鑒別要點虛寒大便膿血是久痢傷陽，以脾陽不振或脾腎陽虛為主癥。中焦虛寒，消運無權(quán)，水榖不能正常布化，致大便稀薄而帶粘凍血衣，腹部隱痛而喜熱喜按;脾虛下陷，固攝無權(quán)則滑脫不禁。治當溫中健脾，澀腸止瀉，真人養(yǎng)臟湯主之。陰虛內(nèi)熱大便膿血乃久痢傷陰，以陰虛內(nèi)熱為主要見癥，雖有腹痛綿綿，下痢赤白粘凍，虛坐努責等類似虛寒癥狀，但下痢日久，陰液受損，營血虧耗，每見午后潮熱，或發(fā)熱夜甚，心煩口干，時有干嘔，舌干紅少苔，或見剝苔，脈細數(shù)，與虛寒癥不同。雖為虛證，不宜溫補，當以養(yǎng)陰、清熱、化濁為法，駐車丸加味。
時發(fā)時止大便膿血:其特點是病癥反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，《赤水玄珠》:'休息痢疾者，愈而又發(fā)，時作時止，積中累月，不能斷根'。發(fā)作時，大便粘溏，或挾紫血而色如果醬，腐臭難聞，有輕度腹痛和里急后重。其病機變化一般不外正虛邪戀，虛實夾雜，正氣因病邪久戀而日漸耗損，邪氣因正氣虛憊而留戀不散，日久致成氣血兩虧。治療，發(fā)怍期以清熱化濕為主，白頭翁湯加味。單味鴨蛋子對本癥有一定療效。休息期以健脾益氣為主，香砂六君子湯加減。
飲食不進大便膿血:下痢噤口是痢疾病程中的一個癥狀，下痢不食，或嘔而不能食。余與其它證型無大區(qū)別。下痢而不食，說明脾胃敗傷，氣血生化無源，正氣日衰，后果嚴重，所以許多醫(yī)家另立病名。考其噤口之因并非一端，正如《時病論》所說:'緣于脾家濕熱，壅塞胃口而然;又有誤服利藥，犯其胃氣者;或止?jié)纾粜坝谥姓?脾胃虛寒，濕邪干犯者，氣機閉塞，熱邪阻隔者;穢積在下，惡氣熏蒸者;肝木所勝，乘其脾胃者;又有宿食不消者，水飲停蓄者，皆能使人噤口也'。治當辨證求因，通常達變，不能徒執(zhí)一法。一般初痢噤口，熱瘀胃口，治宜清熱、和胃、降濁為法。開噤散加減。久痢噤口胃氣饋乏，治當養(yǎng)陰益氣，六君子湯加味。
大便膿血，臨證變化多端，除前述幾種證型外，尚有傷寒少陰下利膿血和傷寒厥陰下利膿血等，少陰、厥陰同屬三陰范疇，少陰病的本質(zhì)是心腎陽虛，雖有口渴，小便不利，但仍系陰寒在里，濕滯下焦而下利膿血，所以常有滑脫不禁，而里急后重、腹痛墜脹不甚明顯。治用桃花湯以溫中澀腸止痢。厥陰病的特點是厥熱往復(fù)，陰陽交爭，郁熱奔迫大腸，損傷血絡(luò)而下利膿血。厥陰主肝，肝病多氣滯，所以多見脅肋脹滿，腹痛墜脹，治用白頭翁湯以清熱解毒。
[文獻別錄]
《張氏醫(yī)通大小腑門》:'一種陰虛痢疾，切戒攻擊之藥，凡見利下五色，膿血稠粘，滑泄無度，發(fā)熱煩渴，臍下急痛，至夜轉(zhuǎn)劇而惡食或下鮮血者，便屬陰虛，急宜救熱存陰為主，如駐車丸?！『蟠蟊忝貪?，里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿，此為氣虛下陷，慎無利之，但舉其陽，則陰自降矣，補中益氣湯加防風……當知內(nèi)經(jīng)所言血溫身熱，乃陰虛之本證，此則兼并客邪耳。及觀先輩論痢，并以白沬隸之虛寒，膿血隸之濕熱。至守真乃有赤白相兼者，豈寒熱俱甚于腸胃，而同為痢之說，丹溪從而和之，遂有赤痢從小腸來，白痢從大腸來，皆濕熱為患。此論一出，后世咸為痢皆屬熱，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已，……曷知血色鮮紫濃厚者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法'。
