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什么是心衰

是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。如果心衰伴有電解質(zhì)紊亂怎么辦呢?

心衰時(shí)電解質(zhì)紊亂的機(jī)制

慢性充血性心力衰竭是由于心臟長(zhǎng)期負(fù)荷損害造成心肌舒縮功能障礙，導(dǎo)致心輸出量不足，心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變可以影響心血管反射即全身臟器的血液灌注和功能。壓力感受器受動(dòng)脈低灌注可強(qiáng)力激活神經(jīng)-液體反應(yīng)，一方面可引起血管收縮及鈉潴留，如交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活;另一方面使血管擴(kuò)張，增加尿鈉排泄，如前列環(huán)素和心房肽。尿量減少和水鈉潴留，常伴隨稀釋性低鈉血癥;尿量減少，鉀離子和代謝障礙又加劇了高鉀低鈉的失衡;長(zhǎng)期嚴(yán)格限鹽，攝入不足，利尿劑的應(yīng)用也加劇鈉鹽的丟失。故心力衰竭患者常伴有各種電解質(zhì)紊亂，它既影響患者的治療，又可促使病情惡化和產(chǎn)生各種并發(fā)癥而死亡。

臨床表現(xiàn)——低鈉血癥

原因分析

心衰時(shí)患者胃腸道淤血致胃腸功能紊亂，食欲差，長(zhǎng)期限鹽、忌鹽，導(dǎo)致鈉攝入不足;反復(fù)大量利尿，丟失過多。低鈉飲食及利尿劑是慢性心衰治療的重要措施，如果處理不當(dāng)，可引起水及電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥為難治性心衰的原因之一，而心衰又限制了補(bǔ)鈉速度，二者同時(shí)存在的話，治療難度和危險(xiǎn)性就明顯增加了。在心衰的過程中，血鈉?？山档椭?35mmol/L以下，這種低血鈉癥根據(jù)病因可分為消耗性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥兩類。

治療措施

消耗性低鈉血癥主要為補(bǔ)充鈉，輕者只需要口服氯化鈉，停止忌鹽即可。中、重度低鈉血癥，利尿劑的效果很差。應(yīng)該當(dāng)在飲食調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上采用聯(lián)合應(yīng)用 大劑量利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。

臨床表現(xiàn)——高鈉血癥

原因分析

右心衰引起的腎前性少尿;合并急、慢性腎功能衰竭引起的腎性少尿;不適當(dāng)?shù)臄z入或輸入過多高滲鹽水或碳酸氫鈉等都可以導(dǎo)致高鈉血癥。

治療措施

控制鈉的攝入，鼓勵(lì)多飲水并輸液5%葡萄糖溶液，同時(shí)應(yīng)用排鈉型利尿劑。嚴(yán)密觀察心肺功能，防止輸液過多過快導(dǎo)致肺水腫。

臨床表現(xiàn)——低鉀血癥

原因分析

• 心衰患者胃腸淤血，攝入少，吸收功能差;
• 長(zhǎng)期排鉀利尿劑的應(yīng)用以及合并腎小管性酸中毒均可致低鉀血癥，一般全身鉀減少100mmol，血清鉀減少0.3mmol/L。尤其注意當(dāng)使用洋地黃時(shí)，細(xì)胞失鉀更加明顯，晚于引起洋地黃中毒。

治療措施

推薦心衰患者的血清鉀維持在4.3-5.0mmol/L之間。心衰患者有發(fā)生惡性心律失常及猝死的危險(xiǎn)，同時(shí)患者多合并應(yīng)用地高辛、Ⅲ類抗心律失常藥物，在低血鉀時(shí)均易致心律失常。補(bǔ)充鉀劑，通應(yīng)用氯化鉀，口服與靜脈應(yīng)用無可有效吸收。

臨床表現(xiàn)——高鉀血癥

原因分析

• 攝入過多，如攝入含鉀高的食物或含鉀藥物以及靜滴鉀鹽過快;
• 腎臟排泄減少，常見于合并急慢性腎功能不全，尿量少的患者;
• 應(yīng)用保鉀利尿劑及ACEI;
• 從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，如洋地黃過量，代謝性酸中毒。

治療原則：

• 針對(duì)發(fā)病原因治療;
• 立即處理高鉀血癥本身;
• 同時(shí)處理酸堿不平衡及其它電解質(zhì)紊亂。

治療措施：

• 對(duì)抗鉀的細(xì)胞膜效應(yīng)，驅(qū)動(dòng)細(xì)胞膜外液鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。
• 排除體內(nèi)過多的鉀。

臨床表現(xiàn)——低鎂血癥

原因分析

• 攝入量減少，心衰時(shí)患者胃腸道淤血致胃腸功能紊亂，食欲差，致鎂攝入不足，腸道淤血致吸收減少;
• 排出增加，應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致腎排泄增加，通常比正常人增加2倍以上;
• 合并糖尿病酮癥酸中毒更易致低鎂血癥，因滲透性利尿增加鎂的排出，而胰島素的治療使鎂返回細(xì)胞內(nèi)。

治療措施

心衰患者靜脈補(bǔ)鎂時(shí)，心律失常為19%，病死率為7%，不補(bǔ)鎂時(shí)，心律失常為49%，病死率為21%。心衰患者的血清鎂值在正常低限，就要開始補(bǔ)鎂。對(duì)于心肌嚴(yán)重?fù)p傷的嚴(yán)重心臟病患者來說，從小劑量開始，以免劑量過大引起高鎂血癥。

心衰患者的病情復(fù)雜，內(nèi)在環(huán)境不穩(wěn)定，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，而電解質(zhì)紊亂可加重心衰病情，需要盡早識(shí)別并糾正，在臨床治療時(shí)，需要綜合考慮，以減少醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。